9. Ларвированные или маскированные депрессии

Под ларвированными или маскированными депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику. Они не представляют собой какую-то новую форму депрессии. Обозначение ларвированной депрессии имеет дидактическое значение, это – дидактический принцип – думать о наличии также и депрессии при соматических симптомах, прежде всего болевых, которые не фундированы данными обследованиями и резистентны к соматически ориентированной терапии. Для распознавания депрессии важно знать в представленном ниже обзоре депрессивный синдром с его психическими, психомоторными и психосоматическими синдромами. Психосоматические синдромы, если они доминируют, овладевают картиной ларвированной депрессии. Эти симптомы всегда были известны; в старых учебниках их можно найти лишь в примечаниях, в то время, как сегодня их относят к значимым симптомам (Poldinger, 1980).

Депрессивный синдром (проявление в различных функциональных сферах): Психические симптомы Депрессивный аффект, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, депрессивное содержание мыслей, потеря чувств, внутренняя пустота. Психомоторные симптомы Психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амимия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность). Психосоматические симптомы Нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости). Вегетативные нарушения в узком смысле (головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания).

Вегетативные нарушения в широком смысле (нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция). В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на которые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальнейшие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.

Вопросы к депрессивным больным Подавленность Чувствуете ли Вы себя подавленным? Хочется ли Вам иногда заплакать? Неспособность к получению удовольствия Можете ли Вы еще радоваться? Потеря инициативы и интересов Проявляете ли Вы на работе и в свободное время меньше инициативы, чем несколько недель или месяцев назад? Следите ли Вы за событиями в газетах, по радио и ТВ? Доставляют ли Вам Ваши хобби столько же радости, как и прежде? Переживание неудачи Чувствуете ли Вы себя неудачником? Чувство вины Часто ли Вы упрекаете себя, есть ли у Вас чувства вины и неполноценности? Пессимизм Смотрите ли Вы в будущее пессимистичнее, чем раньше, есть ли у Вас иногда чувство, что все бессмысленно? Умственная жвачка Приходится ли Вам часто невольно увязать в Ваших пессимистических мыслях? Неспособность к принятию решений Трудно ли Вам порой решиться на что-либо? Потеря социальных контактов Реже ли Вы встречаетесь с Вашими родственниками, друзьями и знакомыми, чем раньше, или чувствуете ли Вы себя забытыми ими? Нарушения сна Спите ли Вы хуже, чем раньше? Трудно ли Вам заснуть? Не просыпаетесь ли Вы ночью или рано утром? Нарушения аппетита Снизился ли у Вас аппетит? Теряете ли Вы в весе, нет ли у Вас запоров? Снижение либидо Нет ли у Вас трудностей в сексуальном отношении?

Вопросы, касающиеся эндогенности Наследственность Были ли у Вас в роду случаи депрессий, состояний повышенной активности или самоубийства? Предшествующие фазы Были ли у Вас раньше периоды подавленности или повышенной активности? Суточные колебания Когда Вы чувствуете себя хуже всего – утром или вечером? Раннее пробуждение Когда Вы просыпаетесь утром?

Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных или маскированных депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невротических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под ларвированными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождаемые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представляют собой соматизированные неврозы, т.е. соматизированный страх (Poldinger, 1982). Диагноз и дифференциальный диагноз важны потому, что ларвированные депрессии хорошо реагируют на антидепрессанты. При эндогенных ларвированных депрессиях, т.е. психосоматических нарушениях и заболеваниях рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии. Из психофармакологических средств следует предпочесть антидепрессанты, в особенности при наличии и депрессивных симптомов; в отличие от бензодиазепинов, они не представляют опасность привыкания (Poldinger, 1984). Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетливыми психосоматическими проявлениями, следует также упомянуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипестетически-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностическому обозначению "неврастении", с отчетливой повышенной утомляемостью. Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собственно депрессивное состояние. Третья стадия представлена полной картиной депрессии. Депрессия истощения не является новым заболеванием, это лишь "прототип" психогенной депрессии. При оценке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наследственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве. Соответственно могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрессия или невроз. При соматизации мы имеем дело с ларвированными депрессиями или психосоматическими нарушениями и заболеваниями.