7.3. Привлечение родственников

Больной, его семья и лечащая бригада принадлежат друг другу. Они заключают "трудовой союз", основой которого является треугольник больной – врач – семья. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений (Stierlin, 1978). Он должен спросить себя, какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют, как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. Поэтому должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и "пациента-семьи" (Gutter, Luban-Plozza, 1978). При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного и он окажется в изоляции. Чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, как и он (Baltrusch, 1969). Часто родственники сами просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноз "рака". В большинстве случаев это приводит к нижеследующей ситуации, подобных которым безусловно следует избегать. На попечении врача находится его теща. Каждый в семье молчит о настоящем диагнозе: метастазирующая карцинома молочной железы. Больная ведет себя в соответствии с этим, никогда не заводит разговоров в этом направлении, никогда не спрашивает о возможности метастазов. У всех впечатление, что все идет довольно спокойно. Однако больная очень депрессивна, практически ни с кем не говорит, что истолковывается как проявление появившихся в мозгу метастазов. Через три недели после смерти теши врач сам случайно находит большое количество писем, которые эта женщина написала своему покойному мужу, поскольку она, как она это выражает в письмах, не чувствует больше ни с кем в семье истинной близости. В этих письмах она довольно точно описывает, как семья хотела оградить больную раком от печали, связанной с заболеванием. В этой семье врача больная точно знала в чем дело, а врач никогда этого не замечал. Поэтому все вынуждены были входить в психологическую переработку скорби еще раз и в весьма трудном аспекте. "Double bind" – различные уровни информации больного и других членов семьи – лишают семью возможности сотрудничества В этой ситуации никто не может действовать естественно; все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость. Достижению такой открытости может часто помочь семейная конфронтация. В контакте с такой семьей следует, прежде всего, обращать внимание на следующее: 1. избегание "double bind" в смысле возникновения различных уровней информации в семье; 2. мобилизация резервов семейной группы; 3. содействие психической переработке скорби у больного и членов семьи; 4. сопровождение семьи и смерти больного. Kubler-Ross (1974) указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хронизацию этих чувств. Технической ошибкой является объявление онкологического больного "психотерапевтическим больным" на основании исключительности его психологического стресса. Больной, как правило, воспринимает межчеловеческий контакт как благотворный, в то время как слово "психотерапия" часто наталкивается на отвергающее отношение ("я и так уже тяжело болен физически, а теперь мне еще заявляют, что я свихнулся"). Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность. В такой ситуации могут быть показания для психотерапии. Параллельно, с учетом знаний о соматопсихологических особенностях онкологических заболеваний, должна происходить общая пациентцентрированная медицинская работа. Одновременно применимы следующие меры поддерживающей психотерапии: 1. выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом; 2. обеспечение постоянной доступности врача в случае необходимости; 3. использование возможностей для вербализации вторично ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного; 4. дополняющая психологическая поддержка программы соматической терапии. Сюда относится также разрешение возможных конфликтов с персоналом; 5. усилия в направлении "третьей действительности" (Staehelin, 1969), т.е. иррациональности, религии и т.д.