2.5.2. Сахарный диабет

Основные аспекты

Сахарный диабет представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Он характеризуется недостаточным действием инсулина. Хотя в процесс вовлечен обмен не только углеводов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара в крови. Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран, процент заболевших в населении ФРГ равен 2-3 %. Свыше 80 % диабетиков принадлежат к типу II (независимый от инсулина диабет взрослых) и менее 20 % – к типу I (зависимый от инсулина юношеский диабет). Этиология и патогенез различных форм сахарного диабета не вполне известны. Считается установленным, что предпосылкой является соответствующая наследственная предрасположенность, которая, однако, сама по себе редко ведет к манифестации заболевания. Последнее зависит от факторов манифестации, которые, в свою очередь, не ведут к заболеванию без наличия соответствующей наследственной предрасположенности (многофакторный генез). Развитие диабета типа I, вероятно, находится в связи с особым состоянием иммунной системы. Предшествующие вирусные инфекции могут служить пусковыми моментами. Ожирение, нарушения жирового обмена, гиподинамия, но также кортикоиды, катехоламины и гормон щитовидной железы (антиинсулиновый гормон) считаются факторами манифестации сахарного диабета типа П. Лечение ожирения имеет центральное значение в профилактике и терапии сахарного диабета (тип II). Существуют психофизиологические связи, поскольку увеличенный выброс катехоламинов при психической и физической нагрузке через торможение высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы может вести к тому, что обмен углеводов меняется в направлении диабетического модуса. Cannon (1975) доказал, что эмоциональный стресс может через усиленную симпатико-адренэргическую стимуляцию вести к повышению уровня сахара в крови и выделению его с мочой. В то время как у здоровых гипергликемия вскоре восстанавливается, при диабете этого не происходит.

Картина личности

Диабетик знает, что по меньше мере в одном секторе его гомеостаз неудовлетворительно регулируется. Из этого возникает чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на жизненную стратегию диабетика. Часто он организует всю свою жизнь вокруг своего страдания. Bleuler (1975) описывает различие между взрослыми (тип II) и больными юношеским диабетом (тип I). Взрослые не представляются выраженно анксиозными, хотя тенденции к ларвированной депрессии несомненны. Их скорее открытая, эго-синтонная личность склонна к депрессивным реакциям при нагрузках. Личностные черты, достигающие шизоидности, скорее характерны для больных юношеским диабетом, при нагрузках здесь характерны отрицание и селективное восприятие проблем. Rudolf (1970) следующим образом обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета: 1. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата. 2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отнятии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ. 3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет. Несмотря на это, не существует какого-либо определенного диабетического личностного типа, и возникновение заболевания нельзя объяснить исключительно с помощью психодинамических моделей. Однако психические факторы, в особенности при I типе сахарного диабета, существенно влияют на течение и терапию. Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander (1950) описывает, кроме этого, сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Это соответствует описанию Rcindcll et al. (1976), которые установили у диабетиков "амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности с другой".

Лечение

При долгосрочном ведении больных в их отношении к врачу следует учитывать, что заболевание может переживаться как потеря автономии и усиление зависимости. Может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что в крайних случаях может вести к тяжелым депрессиям с повышенной суицидальностью (Reindell et at., 1976). По Benedek (1948), попытка понуждения к диете может сопровождаться усилением страха, чувства вины и конфликта и усиливать опасность кетоацидоза. Предписывание диеты должно производиться – чтобы быть терапевтически действенным – на основе удовлетворительных отношений врача и больного. При стабилизации психического состояния стабилизируется также и соматический гомеостаз. Если врач при этом вызывает у больного статус страха и ярости, это может через усиление симпатико-адренэргической стимуляции вести к ухудшению клинического состояния. Психосоматические соображения могут дополнять принципы соматического лечения больных сахарным диабетом (Petzoid ei al., 1985). Специальные психотерапевтические методы, как правило, не применяются, и задачей врачебного ведения остается сообщить пациенту чувство уверенности с тем, чтобы он несмотря на ограниченные заболеванием перспективы мог развивать свой творческий потенциал и справляться со своей жизнью. В случае повторных срывов функционирования обменных процессов помощь могут оказать также и специальные психотерапевтические вмешательства. Оправдало себя включение этих пациентов в центрированную по болезни групповую терапию или стационарное начало курса психотерапии, проводимого далее в амбулаторных условиях. Семейный психотерапевтический подход дает большой эффект у детского контингента. Так, Minuchin et al. (1983) показали, что в этих семьях наблюдаются значительные трудности преодоления болезни и коммуникативные нарушения часто могут быть исходным пунктом кетоацидоческих срывов у заболевших детей.