10.1. Проблемы психосоматического подхода

Трудности, сопротивление, с которыми сталкивается психосоматическая медицина, многочисленны и разнообразны. Их природа связана отчасти с больными, отчасти с врачами, а также с обществом в целом. Уже многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу. Требование разработать в ходе психотерапии другие и – как мы думаем – лучшие пути разрешения конфликтов, мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования пользуется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: "Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова" (de Boor, 1959). Однажды на приеме шахтер сказал мне: "Мои железы больны, я не могу вынести даже вращение земли". Больного, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями аффективной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую природу. Такого рода сопротивление в особенности характерно для больных с функциональными болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность и лабильность, которую Seemann (цит. по Staehelin, 1963) удачно обозначил как "бытие промежду", заставляет их искать врача, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют врача. Когда человек испытывает физическую боль, для него всегда открыты двери врачебных кабинетов и больниц; часто же человек не знает – или вообще и не хотел бы знать – в какую дверь постучать, чтобы получить помощь от душевной боли. Неспециалисту сообщают обычно лишь о неприятном физическом напряжении, а не о скрывающихся за ними эмоциях. В особенности отчетливым это становится, когда пациенты жалуются на усталость и утомляемость. Они связывают это, в основном, с интенсивной работой или другими экзогенными факторами, даже если этому сопутствуют отчетливые невротические и депрессивные черты. Часто больные используют слово "усталость", имея в виду нечто совсем иное, например, неопределенное чувство, что им нужен врач, или страх перед тяжелым заболеванием, например, раком. Часто они пытаются получить от врача подтверждение сравнительно безвредного обоснования этой усталости и прописанный в связи с этим медикамент. Иногда усталость предлагается как пароль для начала разговора с врачом. Пациенты с повышенной утомляемостью нередко, после многих попыток получения медицинской, парамедицинской помощи или самолечения, попадают в стационар, туда, где им предоставляют место, время и проявляют интерес к ним. Там может найти свой конец Одиссея, которая ведет "утомленного" больного от врача к врачу, сохраняя его верность врачам в целом, но не отдельному врачу. Неспособность многих психосоматических больных артикулировать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение на "приличные" (читай – органические) и "неприличные" (читай – психические) заболевания широко распространено не только среди больных. И врачи иногда опасаются ясно обозначить психическую патологию в своем диагнозе. Эти клинические картины, к тому же, часто трудно распознаваемы при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для врача и больного. Именно у больного с переутомлением перед началом терапии в особенности необходима отчетливая диагностика как в соматическом, так и в психическом плане. За картиной астении могут, например, скрываться болезнь Адлисона, гипертиреоидизм, недостаточное питание или карцинома в начальной стадии. Таким образом, психосоматически ориентированный врач стоит перед задачей непредвзятого подхода к своему больному с тем, чтобы быть бдительным относительно возможности наличия органических процессов, которые могут потребовать ургентных вмешательств, как, например, при тяжелом астматическом кризе или при кровотечении у больного с язвенным колитом. Всегда предлагаемое и являющееся само собой разумеющимся соматическое обследование не должно, однако, препятствовать психотерапевтическому воздействию на больного с самого начала. Это, однако, часто представляет затруднения для врача, ибо он в ходе своей подготовки, как правило, не подготовлен к выполнению этой задачи. Несмотря на все усилия, он плохо знает, какими словами или действиями ему надо вмешиваться. В общении с проблемными больными он чувствует себя, в основном, неуютно. Врач может также бояться, что больной отнимет у него слишком много времени или что ожидаемая от него эмоциональная вовлеченность окажется чрезмерной. Может быть, он также догадывается, что если он ввяжется в работу с больным, то натолкнется на хитросплетения в жизни больного, распутать которые будет свыше его сил, поскольку это приведет его к границам того, что его научили считать своей врачебной задачей. Ибо столь же часто, как больные несут врачу симптом как внешний символ заболевания, сами они одновременно являются символическим выражением какой-либо болезненной структуры отношений, чаще всего, семьи. Искушение отделаться от этих трудностей способом, который Bleuler (1961) обозначил как "принудительное соматическое этикетирование", очень велико для врача. Надо лишь найти возможно более звучную этикетку, которая бы как можно меньше что-либо означала, для того, чтобы отвернуться от истинной сущности эмоциональных нарушений. Наиболее любимой этикеткой является "вегетативная дистония". Сегодня известно, насколько вегетативные функции зависят, с одной стороны, от соматических заболеваний, с другой же – от эмоциональных нарушений. Но предположение о том, что равновесие нервной системы может нарушаться изолированно, как это подразумевает понятие "вегетативной дистонии", вряд ли является научно обоснованным. Опасения врача оказаться не на уровне ожиданий, предъявляемых к его эмоциональной включенности, может вести к бегству в полипрагмазию. Больных с жалобами на утомляемость сразу же начинают лечить витаминами, анаболиками и стимуляторами, хотя их действие часто основывается на плацебо-эффекте, как это уже было доказано Bugard (цит. по Maeder, 1953) в исследовании двойным слепым методом. Часто психофармакологический препарат прописывается, чтобы успокоить скорее себя, чем больного. Эта тактика достойна сожаления, ибо транквилизаторы устраняют лишь внутреннее напряжение как следствие нерешенных конфликтов и проблем. Самих проблем они, конечно, не решают. Медикаменты в значительной степени отнимают у больного возможность роста благодаря внутренним напряжениям и, таким образом, лишают его одного из важнейших условий и предпосылок для истинного развития и созревания личности. Регулярный прием высоких доз психофармакологических препаратов может в конце концов привести к утрате того, что является основой нормального, здорового человека, а именно, личной свободы. Однажды из Италии к нам была направлена 48-летняя больная с "переутомлением", которая в течение 2,5 лет проходила лечение у 18 врачей. Когда она поступила в клинику, она принесла с собой 2,4 кг прописанных врачами лекарств; упаковки были отчасти даже не вскрыты, они покрывали всю поверхность стола. Прежде чем выписывать рецепт, в особенности повторный, врачу следует думать о том, что за неясными симптомами может скрываться желание больного найти личные отношения со своим врачом. Если психосоциальный статус больного не учитывается и естественно-научно фундированные аспекты заболевания приобретают исключительную ценность, это имеет следствием то, что больной оказывается закованным в упрощенную цепь "причина – следствие" и становится пассивным объектом лечения. "Восстанавливающая" медицина должна его "сделать" здоровым. Собственные усилия больного, направленные на излечение, как выражение активного отношения к болезни чахнут, не будучи стимулируемыми, поскольку они скорее даже затрудняют "безукоризненную" терапию. Многие больные придерживаются сегодня той точки зрения, что их болезнь есть дело системы медицинского страхования и ее врачей. Именно они должны заботиться об устранении дорогостоящей напасти, но не сам больной. Он остается сторонним наблюдателем. Субъективная установка больного к своей болезни есть существенный фактор начата, течения и исхода заболевания. Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья: "Мы охотно упоминаем, что обозначаем медицинскими терминами лишь факты, забывая, что часто вкладываем при этом неверные и вредоносные утверждения. Классический тому пример – понятие истерии Charcot. Великому невропатологу и гениальному педагогу мерещилось догматическое представление, что истерия должна быть представлена характерным набором симптомов, подобно открытому им для множественного склероза. Его пылкое стремление создать единую симптоматическую картину "истерии" создало такую картину. Под его влиянием молодые девушки в Сальпетриере становились "grandes hystcriqucs", корчились в тяжелых припадках, демонстрировали гемиалгию и оказывались поразительно доступными гипнозу. Истерия формировала себя в глазах мастера в соответствии с его представлениями о ней. Возникал драматический симптомокомплекс, лучше которого он не мог бы и мечтать для своих всемирно известных клинических лекций". Система страхования также односторонне ориентирована на органическое понимание болезни. Она премирует технические достижения, оставляя незамеченными затрату времени, личное участие и врачебный разговор. Американский домашний врач Greco (Greco, Pittenger, 1968) сообщает, что его доходы снизились после того, как он получил подготовку в Balint-группе для работы психосоматически ориентированного врача общей практики. Собственно своей работой он стал гораздо более удовлетворен, однако перспектива снижения заработка не способствует привлечению врача в область медицины, о подготовке в которой должен заботиться он сам и в которой он на начальном этапе своей деятельности неизбежно будет чувствовать себя неуверенным. Психосоматическая работа практика-интерниста в последнее время в ФРГ оценивается более высоко в цифрах врачебного оклада, в т.ч. с целью стимулирования к получению дополнительного образования и создания противовеса преимущественно аппаратурному обслуживанию больных (Petzold et al., 1987; Zappe et al., 1988). Должны быть созданы условия для "базисного психосоматического обслуживания" (Bergmann, 1989). По Hahn (1988), они оказываются выполненными, если врач в рамках своего врачебного разговора: а) исследует биопсихосоциальные связи пусковых ситуаций; б) развивает гипотезы предварительной оценки этих связей; в) включает в концентрацию диагностики и лечения анализ элементов взаимодействия с пациентом.