7.2. Сообщение диагноза

"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только различных врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей (Mullen, 1967). Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно, однако, производиться осторожно и индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать (Miiller, 1967). Его должен по возможности проводить сам лечащий врач. Все еще высказываются возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения, проводимого не однократно, а в серии бесед. Исследования Fox et al. (1983) опровергли представление о том, что разъяснения могут вести к суициду: хотя суициды регистрируются у онкологических больных чаще, чем в нормальной популяции, они не зависят от знания диагноза и прогноза. Часто приводят довод о том, что больные не заинтересованы в разъяснении. В отдельных случаях это может иметь место, причем можно предполагать, что за мнимым отсутствием интереса скрывается повышенный страх. Сообщение диагноза является также необходимостью и для врача в двух отношениях. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, как правило, при раннем в паши дни обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, лечении радиотерапией и цитостатиками. В одной группе раковых больных, получавших психоаналитическую терапию в Хельсинки, 40 % были спонтанно информированы врачом об их диагнозе. Этот факт был принят всеми пациентами. Однако, 17 % из них критиковали характер открытия этого смертельно опасного заболевания, казавшийся им слишком быстрым и нетактичным, без соответствующей психической подготовки (Achte, Vankhonen, 1970). Диагноз рака является травмой, обидой для каждого больного; избегание психосоциальных контактов, регрессия и пассивность могут стать последствиями и лишь усилить переживание угрозы для Я. Одновременно с открытием диагноза пациенту следует дать надежду, по возможности сделать терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного (Koch, Schmeling, 1978). Следует подчеркнуть благоприятные данные обследования в разговоре. Эти данные усиливают чувство собственной ценности больного. Потеря сознания собственной ценности может вести к снижению соматических и психических резервов, которые еще можно мобилизовать. Параллельно этой реакции формируется пораженческая позиция и у врача. Каждый плохой прогноз содержит, однако, для больного и врача хоть каплю надежды. Уверенное видение будущего недоступно и опытному в прогнозах врачу, о чем свидетельствуют реальные случаи невероятнейших улучшений, несмотря на неблагоприятный прогноз. Прибегание к полуправдам или лжи дает больному лишь мнимую помощь, он "на собственной шкуре" ощущает физические изменения в теле и, испытав разочарование в надежде, вдвойне остро чувствует свое одиночество. Больной может даже почувствовать, что терапия проводилась лишь для вида, что увеличивает его страх и усиливает чувство покинутости. Надежда может, однако, возникать в готовности врача к открытому, сопровождающему партнерству, расти и. наконец, благоприятно воздействовать на течение болезни. Пример того, как условия жизни и терапевтический климат влияют на волю больного к жизни, дает следующее описание случая: 58-летний участковый терапевт заболел раком толстого кишечника, был прооперирован. Через полтора года был рецидив с метастазами и асцитом. Он знал о диагнозе, но ни с кем не говорил об этом. По его поведению родным стало ясно, что он знает о диагнозе. Он не хотел в больницу, предпочитая лечение у более молодого коллеги из маленького городка, с которым он был в дружеских отношениях. Его сын, тоже врач, оказывал помощь в лечении, но принимался больным в меньшей степени, чем лечащий врач. Этот онкологический больной врач постоянно подчеркивал, что он не хочет болеутоляющих средств. Он и не получал их до самого конца. Через 3 года он узнал, что его сноха беременна и пожелал непременно дожить до того момента, когда сможет увидеть внука. Несмотря на интенсивные симптомы к боли, он снова и снова говорил о своем внуке и определял весьма точно, какие переливания крови, плазмы и витаминов должны быть ему сделаны. При пунктировании асцита он уверенно направлял иглу лечащего коллеги и говорил: "Здесь ты не должен пунктировать, здесь лишь опухолевые массы, раковые массы, пунктировать можно еще лишь здесь!" и сам вводил иглу в полость живота. Внук появился на свет и был ему показан через неделю. При крещении в комнате этот врач хотел, чтобы ему дали портрет его покойного отца. Так встретились четыре поколения. В течение следующих дней он был очень весел, сиял, снова и снова говорит о внуке и мирно умер неделю спустя, т.е. через 14 дней после появления его на свет. Относительно момента для сообщения диагноза все сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией. Больной должен ощутить и артикулировать подозрение (Koch, Schmeling, 1978). Кроме этого в разговоре следует учитывать, что отношение смертельно больного к своему окружению в существенной мере определяется переживаемыми им внутренними кризисами. Kiibler-Ross (1974) описал 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным: 1. Нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь). 2. Гнев и отвергание. 3. Фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам). 4. Депрессия. 5. Примирение с судьбой, согласие "в мире и достоинстве". Для врача важно определить, где именно находится больной в своем кризисе. С одной стороны, бессмысленно сообщать больному диагноз именно тогда, когда он начинает догадываться обо всей тяжести своего заболевания, но находится в фазе отрицания. С другой стороны, нельзя уклоняться от прямого вопроса пациента. Голый медицинский диагноз, как правило, ничего не приносит больному, он должен быть объяснен понятным для него образом, иначе настоящий разговор невозможен. Последствия для жизни, ожидаемая продолжительность жизни, ожидания страдания и следствия терапии больше интересуют больного, чем медицинский диагноз. Так, может произойти, что вопрос-больного: "есть ли вообще для меня какая-нибудь надежда?" окажется для врача весьма трудным, если он собирается ответить лишь словами "да" или "нет". Но это именно то, что больной не хочет услышать, своим вопросом он дает сигнал о том, что нуждается в собеседнике. Сообщения диагноза часто избегают, ссылаясь на желание щадить больного. За этим нередко скрывается озабоченность врача тем, что конфронтация с диагнозом может привести к разрыву личных отношений с пациентом. В этом разговоре следует отдавать себе отчет в том, что правда лишь относительна, что средняя продолжительность выживания и соответствующие проценты мало что говорят относительно какого-то отдельного случая. Должна быть сообщена лишь "правда сейчас", осторожно дозированная и ориентированная на вопросы больного. Беспощадное сообщение результатов биопсии недопустимо, это служит лишь самозащите врача. Если у больного установлена потребность в отрицаний заболевания, мы должны уважать это. Отрицание – есть защитная реакция больного. Следует, однако, учитывать, что чрезмерное следование нереалистическим защитным тенденциям больного и совместное отрицание болезни врачом и пациентом может вести к разрыву коммуникации и, тем самым, к дальнейшей изоляции и одиночеству больного в его отношении к врачу и семье. Baltusch (1969) рекомендует поэтому помочь больному сориентироваться в новой реальности и поддержать его в устранении патологических защитных тенденций отрицания. Многие больные оставляют отрицание в ходе заболевания и вступают в фазу ссоры со своей судьбой. Они ищут козла отпущения в своем окружении и часто находят его во враче, персонале или членах семьи (Billeter, 1978). Эта фаза ссоры может резко затруднять хорошее лечение больного. Психологические исследования Sapir (1975) показывают, что терапевт часто обвиняет родственников (супруг, сын, отец) в недооценке трагичности заболевания. В обстановке страха и неуверенности врач часто воспринимается всей семьей как "козел отпущения". Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у больного, но могут и сосуществовать, вызывая большую неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим – возможно, до того глубоко недостававшим – жизненным опытом, который, наряду со все более неясным ощущением тела и регрессией, уходом в себя, может, наконец, вести к примирению с угрозой смерти. Смерть может стать личной задачей, а не "конечным результатом болезни", как пишет об этом Рильке в своих "Записках Мальте Лауридс Бригге": "Сегодня они умирают здесь (в старейшей парижской больнице) на 559 койках, конечно, фабричным образом. Там, где идет массовая продукция, индивидуальная смерть выполняется не так тщательно, но, в конце концов, это ничего не значит. Важно количество. Кто сегодня заботится о прекрасной смерти? Никто, даже богатые, которые могут позволить себе роскошь смерти в тончайшем исполнении, становятся постепенно невнимательными и безразличными, желание иметь свою отдельную смерть становится все реже... Умирают как получится, смертью, которая является частью болезни (ибо с тех пор, как мы познакомились со своими болезнями, известно также, что различные смертельные исходы относятся к болезни, а не к людям, и больной человек, так сказать, ничего с этим общего не имеет)" (Rilke, 1976).