2.11. Болезни опорно-двигательного аппарата

Термином "ревматические заболевания" объединяются патологические картины, обшей характеристикой которых и, тем самым, ведущим симптомом являются боли в опорном аппарате. Это симптоматическое понятие включает этиологически, патологически и клинико-нозологически различные синдромы. В принципе следует различать 3 главные группы ревматических заболеваний: воспалительные процессы суставов и позвоночника, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника и ревматические поражения мягких тканей. В качестве четвертой группы следует привести т.н. параревматические заболевания, при которых боль в тканевых структурах двигательного аппарата является признаком иного заболевания. Социально-медицинское значение ревматического заболевания велико. Примерно 5 % населения страдает "ревматизмом". 10 % из этих случаев приходится на воспалительные ревматические заболевания, 50 % – на дегенеративные ревматические заболевания и 40 % – на ревматические поражения мягких тканей. При болезнях опорно-двигательного аппарата действенными являются многие патогенетические факторы. В болезненный процесс при воспалительных ревматических картинах, в отличие от других групп, вовлечены иммунологические феномены. Опыт показывает, что психические факторы имеют значение для формирования и течения этих нарушений. Так, Schild (1972. !973а, b) показал, что на течение и экзацербации дисковых грыж оказывают влияние актуальные психические конфликтные ситуации пациентов. Этому течению болезни Schild противопоставляет хронические конфликтные ситуации, которые встречаются у больных анкилопоэтическим спондилитом с нарциссическим типом личности. Психосоматические связи установлены также для хронического полиартрита. Особое значение для формирования артритических заболеваний имеет повышенный в близких к суставам группах мыши мышечный тонус пациентов, возникающий вследствие психически обусловленной застойной эмоциональной напряженности. Тесная связь мышечного тонуса с межличностной коммуникацией удачно описана de Ajuriagnerru (1966), который говорит ч "тоническом диалоге" (dialogue tonique), с помощью которого два близких человека могут сделать себя друг другу понятными, не прибегая к помощи слов. Значение психических факторов для ревматических симптомов различного генеза Muller формулирует следующим образом: "Причинами ревматических расстройств наряду с соматическими являются и психические факторы. Это в особенности относится к болям при внесуставном ревматизме и – в меньшей степени – при дегенеративных суставных процессах. Воспалительно-ревматические заболевания могут модифицироваться психогенными моментами. В терапии следует считаться с этими факторами, причем, наряду с соматическим лечением должна проводиться психотерапия и/или психофармакотерапия" (Muller, 1969). Перемещение конфликта в двигательный аппарат не связано с каким-то определенным составом. Попытки понимания "органного языка" запечатлелись в повседневной речи. Так говорят о "разболтанном парне", о "бесхребетных людях".

2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей

Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата ревматические поражения мягких тканей имеют важное медицинское и социальное значение. В качестве ревматизма мягких тканей обозначают болевые синдромы двигательного аппарата с исключением костей и суставов. Участвуют при этом сухожилия, их оболочки, места прикрепления, фасции, мышцы, связки и жировая ткань. Ревматизм мягких тканей не является диагнозом, это сборное симптоматологическое понятие для болевых состояний с функциональными нарушениями в области мягких тканей. Причиной является хроническая локальная перегрузка связок, имеющая эндогенную или экзогенную основу и в самых различных локализациях распознаваемая как следствие постоянных однообразных нагрузок. Анамнез чрезвычайно вариабелен, симптоматическая картина расплывчата и находится под влиянием многих факторов. Диагностическими критериями генерализованного ревматизма мягких тканей сегодня являются: спонтанная боль с типичной локализацией в туловище и/или конечностях, признаки генерализованной фибромиоалгии, автономные и функциональные сопровождающие симптомы, психологические нарушения, вегетативная дисрегуляция. Эта группа заболеваний имеет большое значение в повседневной практике. Больные могут стать затяжной проблемой для врача, если он не распознает психосоматические связи. В особенности часто отмечаются напряжения в области затылка. Такие упорные боли редко удается связать лишь с неправильным положением тела во время работы или вождением автомобиля. Такой "черт в затылке" скорее является выражением напряженности больного и его неспособности разгрузиться. За симптомами может стоять ларвированная депрессия, если больные одновременно жалуются на нарушения побуждений и подавленность. Этот диагноз становится более вероятным при присоединении нарушений сна, сердцебиений, тахикардии и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Бросается в глаза застывшая и преувеличенная жизненная позиция больного. Они часто демонстрируют повышенный самоконтроль и стремление к перфекционизму. Они не могут позволить себе здоровых агрессивных импульсов, разочарование и обиду они пытаются компенсировать "внутренней стойкостью". Характерной для них является тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь, которая проявляется не спонтанно, а по внутреннему принуждению. Типично агрессивная окраска помощи, предлагаемой этими больными, получила удачное обозначение как "злобное смирение" и "любящая тирания". Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении и, наконец, в локализированных или генерализованных болях. Данные локализации боли могут меняться от обследования к обследованию. Бросается с глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного. Bweck (1971) описывает пациента как человека, который после манифестации заболевания склонен к зависимости и развивает сильные потребности к отдаче под чью-то опеку и желание заботы со стороны. Относительно часто развивается манифестная невротическая симптоматика, в особенности состояния страха, депрессии и психосоматические симптомы в форме функциональных кардиальных, желудочных расстройств, головных болей, астенических картин. Отношениям врача и больного часто угрожают амбивалентные желания пациентов: они желают, с одной стороны, оставаться пассивными и зависимыми от врача, с другой же стороны, несмотря на фасадную готовность раскрыться, недоверчивы и склонны к отверганию. Перед врачом стоит трудная задача: вызвать чувство защищенности и одновременно противодействовать враждебным лечению инфантилизирующим тендениям.