12.10. Психотерапия и психофармакотерапия

Когда противопоставляют друг другу два различных метода терапии, следует отдавать себе отчет в том, что в разных видах терапии исходят из различных способов рассмотрения, которые могут существенно различаться между собой. Это имеет следствием то, что иногда два разных метода терапии не могут рассматриваться под одним и тем же углом. В качестве примера можно привести различные способы рассмотрения и теории, которые существенны для психосоматики и которые ведут к различным лечебным подходам. Так, например, можно применять психобиологический способ рассмотрения психосоматических симптомов, из которых терапевтическим следствием являются обучающие процедуры (аутотренинг) или психофармакотерапия. Если рассматривать психосоматические феномены с точки зрения жизненной истории в аспекте психологии, то выводом для лечения оказывается психотерапевтическая беседа, содержанием которой должны стать различные факты биографии. Если рассматривать психосоматические расстройства и заболевания с психодинамической, глубинно-психологической точки зрения, то из этого следуют различные аналитические лечебные подходы. Можно рассматривать также возникновение психосоматических нарушений в аспекте теории обучения, из чего само собой разумеющимися будут рекомендации поведенческой терапии. Наконец, возможно видеть психосоматические расстройства в плане смысла жизни, что выведет нас к философски ориентированным терапиям типа логотерапии и дазайнсанализа. Если же мы противопоставляем психотерапию и психофармакотерапию, мы должны понимать, что исходим как с психологической и глубинно-психологической, так и с психобиологической точек зрения. Следует, однако, подчеркнуть, что речь идет лишь о различных точках зрения или способах рассмотрения, а не о приншптиачьном противопоставлении, поскольку различные способы рассмотрения и следующие из этого терапевтические предложения друг друга вовсе не исключают. Ибо если мы, например, думаем о сложном психодинамическом процессе вытеснения или о процессе обучения, то они могут состояться лишь при условии удовлетворительного функционирования ганглиозных клеток. Жизнеспособные ганглиозные клетки являются предпосылкой каждого психологического и психосоматического процесса. Из этого следует, что нельзя, например, вынести за скобки психобиологический способ рассмотрения Он является предпосылкой для других способов. К сожалению, различные школы в психиатрии и. в особенности, в психотерапии исходят не из различных способов рассмотрения, а из принципиальных и коренных противоречий. Следует отметить, что это, собственно, не медицинский подход, ибо смысл нашего процесса диагностики и терапии состоит не в подтверждении ранее сформулированных мнений и теорий. Задача врача заключается в том, чтобы всегда, когда отказывают стратегии лечения, использовать новые, и, при необходимости, разрабатывать новые. Если мы это учитываем и воспринимаем психотерапию в широком плане, в нашем распоряжении имеется большое количество терапевтических возможностей, которые мы можем использовать, от разговорной терапии, через различные виды аналитических методов поведенческой терапии вплоть до философски ориентированных логотерапевтических и дазайнсаналитических лечебных моделей. Совсем иначе и отчасти проще выглядит проблематика психофармакотерапии. т.к. мы знаем об отдельных медикаментах, на каком мозговом субстрате они вмешиваются и какие общие эффекты они дают. Среди современных психофармакологических средств мы используем главным образом нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Их применение показано при психических и психосоматических нарушениях и заболеваниях. При этом следует знать, что речь идет о симптоматическом действии и что, само собой разумеется, невозможно таким образом напрямую влиять на интра- или интерперсонатьные проблемы или конфликты, и тем более на социальные процессы. Тем самым мы как будто бы вновь приближаемся к мнимому противоречию между психотерапией и психофармакотерапией. С современных позиций мы не видим здесь истинного противоречия, поскольку сегодня с успехом совместно применяются как психотерапевтические, так и психофармакологические методы лечения. Психофармакологические препараты, как уже говорилось, действительно не могут разрешать интра- и интерперсональные проблемы и конфликты, но также справедливо и то что предпосылки для продуктивного разговора с больным о его проблемах могут создаваться лишь после успешного снятия тревожных, депрессивных состояний медикаментозными средствами. Именно потому, что мы занимаемся психосоматическими нарушениями и заболеваниями, необходимо в начале терапии которая часто становится далее длительной психотерапией сделать для больного его симптомы более переносимыми Здесь в особенности следует упомянуть об анксиолитическом и гомеостатическом эффекте бензодиазепинов на психовегетативные синдромы. Когда мы говорим о комбинировании психотерапии с психофармакотерапией, мы должны также думать о том что наряду с фармакокинетическим эффектом, большую роль играет "лекарство врач", как его обозначил Balint (1957а). Нам известно что именно при применении психофармакологических средств относительно велика роль т.н. плацебо-эффекта и что большую роль играет, в какой форме и сопровождая какими словами мы назначаем препарат. Мы можем, давая психофармакологический медикамент, одновременно провести психотерапевтическое вмешательство и, воздействуя на психовегетативные симптомы соматотерапевтическое. Между психотерапией и психофармакотерапией нет противоречия, эти лечебные методы потенцируют друг друга и способны оказывать влияние на чистую соматотерапию. Психофармакотерапия может, с одной стороны создавать предпосылки для проведения психотерапии, психотерапия может, с другом стороны, объяснить пациенту, что для него необходимо какое-то время принимать психофармакологический препарат, и что этот препарат может оказывать прямое воздействие на соматику, влияя таким образом на соматическое самочувствие. В заключение хотелось бы сказать несколько критических слов в историческом аспекте. Почему возникло это противоречие. В истории психиатрии всегда были психики и соматики и противоречие между психофармакотерапией и психотерапией искусственно поддерживаемое, является, собственно повторением этого интересного феномена истории медицины. Здесь есть также следствия для практики. Лишь врачу позволено прописывать и применять психофармакологические средства Мы знаем, однако, что и не врачи, а главным образом, психологи могут проводить высокоэффективную психотерапию Они не имеют права ни прописывать, ни давать психофармакологические лекарства. Отсюда политически понятно, что именно из лагеря неврачебных психотерапевтов идет более сильное сопротивление против лекарств, чем из врачебного лагеря. В целом можно сказать, что противоречие между психотерапией и психофармакотерапией конструируется на основе теоретических соображений и имеет медико-историческое обоснование. Это противоречие снимается сразу же, как только становится ясным, что речь идет не о принципиальных расхождениях, а лишь о различных способах рассмотрения. Если исходить не из направлений отдельных школ, каждая из которых хочет найти себе подтверждение на каждом отдельном больном, а из потребностей больного в возможно более всеобъемлющей помощи, то неизбежно напрашиваются стратегии лечения, включающие различные терапевтические подходы. К важнейшим и взаимодополняющим терапевтическим мероприятиям при психических и психосоматических нарушениях относятся, в первую очередь, психотерапия и психофармакотерапия. В соответствующих случаях они, естественно, дополняются соматотерапевтическими мерами, а также физиотерапией, эрготерапией, терапией творчеством, музыкотерапией. Чем богаче терапевтический арсенал, тем благоприятнее шансы на успех для отдельного больного. Психофармакологическим средствам в этой палитре принадлежит важное место.