4.4. Сексуальность и пожилом возрасте

Терапия стареющих женщин является особой проблемой сексопатологии. Климактерий все еще воспринимается как нечто ужасное, часто – как собственное обесценивание. Это объясняется недостаточной информированностью населения. Многие женщины считают, что с наступлением климактерия прекращается способность к любви и получению наслаждения. Аналогичные страхи испытывают женщины с ампутированной маткой. В действительности же обладание маткой не является существенным ни для либидо, пи для переживания оргазма. Ощущение оргазма испытывается и в отсутствии матки. По Masters, Johnson (1973), оргазм можно определить следующим образом: 1. Ощущение остановки времени, интенсивные ориентированные на клитор и распространяющиеся оттуда ощущения, сопровождаемые сужением восприятия окружающего. 2. Чувство тепла, в особенности в малом тазу, распространяющееся по телу. Это усиление кровоснабжения происходит также на поверхности кожи, в т.ч. в области лица и груди, приводя к т.н. сексуальному румянцу. 3. Спазмирование оргастической манжетки и пульсация мышц таза, также распространяющаяся по телу. 4. Отчетливое чувство спада оргастического напряжения. С сексологической и психологической точек зрения чрезвычайно важно своевременно информировать женщин о том, что они в климактерии или после потери матки не теряют способности к любви и оргазму. В климактерии либидо может поначалу даже нарастать. Это действует часто пугающим образом на женщин, которые ожидают угасания либидо. Нарастание либидо связано с тем, что при снижении выделения женских половых гормонов происходит относительное преобладание мужских подовых гормонов, выделяемых у женщин корой надпочечников. Как следствие этого, в климактерии часто происходит рост волос на лице, огрубение голоса, что может стать проблемой для профессиональных певиц. На вопрос, как долю длится способность женщины к любви, можно дать ответ: "до тех пор, пока она имеет партнера или может найти партнера". Тем самым способность женщины к любви менее зависима от возраста, чем у мужчины, если рассматривать способность, а не возможности. В особенности важно, чтобы гинекологи обращали внимание женщин на эту информацию перед проведением больших вмешательств, например, экстирпации матки. Интересно, что этот психологический факт часто оказывается забытым; при удалении яичников постоянно думают о замещающей терапии половыми гормонами. Это обусловлено естественно-научной ориентацией медицинского образования, которое получает сейчас отрадное расширение по психологическим параметрам (Poldinger, 1987).

4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных

Исследования сексуальных расстройств и выводимые из них лечебные методы значительно эволюционировали за прошедшие годы. Собственно начало этого движения совпадает с сексуальным детабуизированием и либерализацией. Пациенты начата говорить с врачами о своих жалобах и требовать лечения, которое для функциональных сексуальных расстройств стати предлагать с разных сторон. Но, как и прежде, у больных и врачей сохраняются т.н. пороговые страхи. Для многих больных является большой трудностью говорить о своих сексуальных проблемах. Тормозом для врача является то, что они часто думают, что не готовы к проведению терапии ни в отношении квалификации, ни эмоционально. Однако, литературы по сексопатологии достаточно много, чтобы в этом сориентироваться, одновременно следует указать на Балинт-группы, позволяющие устранить эмоциональные трудности и заменить преимущественную ориентацию в мышлении и действиях с поиска органических находок на отношения. В течение 8 лет в рамках социально-медицинской службы университетской гинекологической клиники Базеля успешно функционирует сексопатологическая Балинт-группа, которая, с одной стороны, состоит из основного ядра, а с другой – обслуживает тех коллег, которые проходят подготовку в этой клинике; в ней всегда участвуют также коллеги из других отделений. Интересный опыт работы згой группы свидетельствует о том, что за относительно короткое время оказывается возможным для участников приобрести достаточные навыки для практического проведения сексотерапии. В целом о практической сексотерапии в ее развитии за последнее десятилетие можно сказать следующее: различию в исходных теоретических концепциях соответствует относительное единообразие практического проведения терапии. Единые концепции включают разговорную, поведенческую, краткосрочную психоаналитическую терапию, сначала системного подхода, с учетом интегративных стратегий, разработанных Masters, Johnson (1973). Интересно, что в терапии функциональных сексуальных расстройств были попытки объединения поведенческих и психодинамических воззрений. Это становится понятным, если учесть, что незнание связей о причинах и действии, с одной стороны, может рассматриваться как следствие вытеснения, с другой же, как следствие процесса обучения в виде ложного кондиционирования. Возникающие функциональные сексуальные нарушения могут также трактоваться и как коммуникативные нарушения. Понятно, что в этом смысле разговорная терапия приобретает особое значение. Так как речь идет о коммуникативных нарушениях, коммуникативная терапия должна оказаться успешной; изучение коммуникативного поведения явилось весьма ценным обогащением терапии. Еще одна причина успеха терапии состоит в том, что проводится одновременная терапия сексуальной пары, и участвует в этом, по первоначально предложенному Masters, Johnson (1973) методу, пара терапевтов. В Европе терапевтическая пара применяется тишь в наиболее сложных случаях.

5. Психологические и психосоматические аспекты в стоматологии М. Fisch , Лугано

5.1. Основные сведения

Стоматология в силу исторически обусловленной начальной привязки к мануальным и техническим аспектам всегда была более ориентирована на результаты биологических исследований. Она проделала развитие, приведшее к все более тесной связи с обшей медициной и более четкому отграничению от собственно зубопротезной техники, что вынудило зубного врача, несмотря на ограничение его деятельности стоматогнатической системы, получить более глубокое представление о важности как органических, так и психосоматических связей. Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющей не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии. Если зубной врач еще несколько десятилетий назад считался ремесленно одаренным медицинским специалистом, который в одиночку или, в лучшем случае, в сотрудничестве со своим зубным техником ограничивался восстановлением функциональных способностей и косметической гармонии путем замены утраченных зубов, то теперь от него ожидаются во все большей мере достижения в области профилактики кариеса и пародонтоза (Швейцарское общество стоматологов, 1986). Периодические осмотры, удаление камня и постоянная мотивация больных к гигиене полости рта и дисциплине питания – это лишь краткое перечисление задач стоматолога. Он не может больше справляться с ними один, во многих странах на помощь ему привлекаются специалисты по стоматологической гигиене или помощники стоматолога – не говоря уже об административных задачах, требующих иногда участия вспомогательных административных кадров. Руководство и координация работы сотрудников требуют от владельца частного стоматологического кабинета сноровки и эмпатического потенциала, которые не каждый получает от рождения. Если индивидуально ориентированное разъяснение использовалось прежде "зубодерами" как лучшее средство смягчения страха у своих жертв перед предстоящим "лечением", то теперь оно по праву считается долгом стоматолога, который обязан информировать своих пациентов об обязанностях, связанных с планируемым вмешательством, что, наряду с упомянутой выше профилактической мотивацией, представляет собой зачастую нелегкую задачу, прежде всего, в психологическом отношении. Глубокие изменения в формах нашей работы и жизни в ходе неслыханного технического прогресса и связанных с ним кардинальных социальных преобразований стати пусковым фактором для нагрузок на соматическое и психическое равновесие человека, проявление которых выражаются в растущем числе душевных расстройств и межличностных конфликтов. Они определяют, с одной стороны, поведение стоматологов по отношению к государственным и бюрократическим структурам, которые через страховые компании все более влияют на свободную когда-то профессиональную деятельность, с другой стороны – ее контакт с играющими все большую роль сотрудниками практической бригады. Пациенты также затронуты задачей коррекции своей установки на состояние зубов, доверия и ожиданий лечения, а также готовности к собственной ответственности за сохранение своего здоровья. Все чаще сомато-психические взаимоотношения становятся причиной нарушений и органических дисфункций, в т.ч. и стоматологии и челюстно-линевой хирургии. Характерным для этой ситуации является не только диагностически обусловленное увеличение жалоб со стороны сустава нижней челюсти за последние годы, но и наилучшим образом известная каждому практику на собственном опыте непереносимость протезов. Поэтому и для стоматолога в будущем все более необходимым будет распознавать причины и движущие силы поведения его пациентов и сознавать свою не только техническую, но и человеческую ответственность перед ним. Стоматология, как это признается многими авторами, достигла этапа в своем развитии, когда она должна в большей мере обратиться к психическим факторам, чем к техническим усовершенствованиям (Kleinknecht. 1976). Это дало даже толчок к подготовке т.н. стоматопсихологов, которые, располагая лучшими знаниями по сравнению с их чисто технически обученными коллегами, в состоянии более действенно влиять как на издревле значимую проблему страха, так и на безразличие пациентов к гигиеническим и профилактическим мерам (Leatherman, 1978). Такое развитие все более удаляет стоматолога от своего прежнего дурного имиджа зубодера, шарлатана и хирурга-цирюльника, обогащая знаниями о психических факторах и в области стоматологии, что позволяет лечение, не ограничивающееся локально, не вовлекающее всего человека (Holz, 1978). Знания о связях между дефектными зубами и душевными реакциями не новы, однако находили свое выражение скорее в бытовых юмористических зарисовках, чем в научных трактатах. Так с неподражаемой точностью выразил Wilhelm Busch это психосоматическое единство человека и зуба в "Balduin Baeh-lamm": "Душа находится в узкой пещере клыка, с буйством и ревом созревает решение – вырвать его!" Busch не ограничивается душевным состоянием больного, но награждает и зубного врача известным пониманием психологии: "А теперь обопрись сюда головой и думай обо всем прекрасном". В его комментарии "Пустой зуб" открывается ряд аспектов стоматологической проблематики, а именно, что от одного зуба может зависеть весь человек со всеми его физическими и душевными нуждами, далее страх перед зубным врачом, удерживающий от срочно необходимого обследования так долго, пока боль не бьет тревогу, н путь к зубному врачу, несмотря на нее, открывается лишь после того, как не помогают все домашние средства. То, что уравновешенный юмор, противопоставленный всему неприятному в стоматологии, способен снять остроту грозящей животной серьезности, доказано в достойной внимания докторской диссертации Bernheim (1978).