12.4.2. Антидепрессанты

При лечении антидепрессантами возникают, прежде всего, вегетативные побочные эффекты – в основном, адренэргического типа. Они могут корригироваться адренолитиками. Как можно было ожидать на основании фармакологических данных, нейролептики также могут вести к появлению вегетативных симптомов, в то время, как последние отсутствуют при лечении транквилизаторами. Среди психопатологических осложнений наибольшее значение имеют преходящие парадоксальные состояния возбуждения при использовании нейролептиков, провоцирование острой шизофренной или маниакальной симптоматики и появление преходящих лелириозных расстройств при применении антидепрессантов. При назначении психофармакологических препаратов следует также подумать о том, что имеется известная несовместимость тимолептиков и ингибиторов МАО, а также последних и сыра. Пациенты также должны предупреждаться о возможном ухудшении способности вождения автотранспорта и потенцирования действий алкоголя.

12.4.3. Транквилизаторы

Уже упоминалось о том, что при применении производных бензодиазепина может появляться феномен отдачи (rebound). Под этим понимается повторное появление начальной симптоматики после прекращения терапии. Феномен отдачи легко можно принять за первоначальную симптоматику и сделать неверные выводы о необходимости возвращения к медикаменту и даже увеличении доз. Лечение производными бензодиазепина имеет известную властность пристрастия. Наблюдаются феномены привыкания, зависимости, изредка пристрастия, что вызывает необходимость возможно более раннего прекращения приема препарата. Мало известно, что феномены отдачи при отмене производных бензодиазепина легко могут быть смягчены за счет того, что вместо внезапной отмены производится постепенное снижение доз. Это может проводиться следующим образом: при приеме 1 таблетки 3 раза в день каждые 7-10 дней суточная доза снижается на 1/4 таблетки. При персистировании симптоматики снижение суточной дозы может на какое-то время задерживаться. В тяжелых случаях зависимости от бензодиазепинов отвыкание достигается иногда в течение недель или месяцев. При возникновении неприятных, прежде всего вегетативных, расстройств в фазе отвыкания рекомендован прием бета-блокаторов, при нарушениях сна можно провести попытку терапии L-триптофаном (2 г вечером). Больным алкоголизмом и токсикоманиями лечение бензодиазепинами не показано. В этих случаях рекомендован прием малых доз нейролептиков или антидепрессантов, а также бета-блокаторов в спектре показаний к транквилизаторам. У пожилых пациентов следует учитывать то, что расслабляющее действие транквилизаторов на мускулатуру может вести к нарушениям иннервации и внезапным падениям .

12.5. Интоксикации психофармакологическими средствами

Так как психофармакологические препараты, в особенности антидепрессанты, часто используются в суицидных целях, понятно, что при суицидных попытках используются как раз те препараты, которые прописаны в данный момент врачом для терапии. Прежде всего следует подчеркнуть, что за исключением трициклических антидепрессантов прием лаже больших доз нейролептиков и транквилизаторов часто обходится без особых осложнений. Опыт с больными, госпитализированными после суицидных попыток в нашу клинику, обобщил Loew (1965). Наивысшие дозы благополучно перенесенных нейролептиков в пересчете на аминазиновый эквивалент составляли 5000 мг, для антидепрессанта в пересчете на мелипрамин – 1250 мг и для бензодиазепинов 250 мг. В мировой литературе есть сообщения о гораздо более высоких лозах. Уже указывалось на особое положение трицилических антидепрессантов. Они в особенности токсичны для маленьких детей, у которых смерть часто может наступить после одной или нескольких случайно принятых таблеток. Поэтому необходимо чтобы врачи, назначающие пациентам медикаменты, в особенности трициклические антидепрессанты, настоятельно советовали исключать допуск к ним детей. Если лекарства уже больше не нужны, их следует не куда-то складывать или даже бросать в мусорное ведро, где они все-таки могут быть доступны детям, а уничтожать каким-либо иным образом. В то время, как относительно высокие дозы нейролептиков, как правило, ведут к сонливости или потере сознания в связи с тенденцией к коллаптоидным состояниям, а транквилизаторы, в первую очередь, вызывают парез периферической мускулатуры, трициклические антидепрессанты могут давать серийные эпилептические припадки и вести к тяжелым нарушениям сердечного ритма с резкими отклонениями на ЭКГ. Резюмируя итоги Базельского симпозиума о терапии острых интоксикаций психофармакологическими препаратами, можно сказать, что в целом при этих состояниях показан т.н. скандинавский метод Clemmesen (1963) с некоторыми особенностями. 1. В противоположность отравлениям барбитуратами, при интоксикациях психофармакологическими препаратами показано промывание желудка. В особенности антидепрессанты тормозят перистальтику, тем самым удлиняя время прохождения таблетками желудка. При потере сознания промывание желудка делается интубированным больным для профилактики аспирации. 2. Первая помощь при проявлении коллапса состоит не во введении средств, воздействующих на кровообращение, а, в особенности, при отравлениях антидепрессантами, в гемотрансфузии или заменном переливании крови. Если эти терапевтические меры не дают желаемого успеха, то следует провести парентеральное введение антиотензина. Норадреналин следует давать очень осторожно, в виде легко управляемых инъекций. Из-за сенсибилизации периферических синапсов к норадреналину трициклическими антидепрессантами и торможения распада норадреналина после принятия ингибиторов МАО может наступить гипертонический криз, ведущий в отдельных случаях к мозговому кровотечению и летальному исходу, если вводить норадреналин при наступившем коллапсе. 3. При гипертонических кризах можно вводит фентоламин (регитин) или такие нейролептики, как аминазин. 4. При подавлении дыхания рекомендуется искусственное дыхание без введения аналептиков. 5. При судорожных приступах и состояниях возбуждения даются противосудорожные средства в/в и в/м. или нейролептики в малых дозах, а также диазепам. (Бойтесь барбитуратов, поскольку их действие потенцируется многими психофармакологическими средствами). 6. При нарушениях проводимости и сердечного ритма следует давать не хинидин, а сердечные стимулирующие Средства или пиридостигмин (местинон). 7. При дискинезиях или других экстрапирамидных расстройствах – антипаркинсоники в/в или в/м. 8. Действенность эффективного при отравлении барбитуратами осмотического или салюретического диализа при интоксикациях психофармакологическими средствами пока остается спорной.