11.3. Методы лечения

При определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациент-центрированного плюрализма методов. Среди многочисленных возможностей терапии применять следует те, что наиболее соответствуют данной структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта. Для успеха психотерапии представляется менее важным, какая техника будет использоваться, решающим будет – сможет ли терапевт справиться с возникающими проблемами или нет. Мы хотим здесь дать обзор некоторых психотерапевтических методов, которые могут найти применение при лечении психосоматических больных.

Врачебный разговор (Meerwein, 1969)

Этот прием относится к сфере деятельности домашнего и семейного врача. Необходимые навыки могут быть приобретены, например, в рамках Balint-группы. Чтобы помочь, недостаточно дружески хотеть помочь. Лишь знание типичных проблем, которые могут выступить в рамках заболевания, связанное с пониманием индивидуального способа переработки у данного больного делают возможной целенаправленную и действенную помощь. Опыт показывает, что каждый разговор с эмоционально напряженным и взволнованным больным имеет для многих катарсическое действие. Иные больные не имели раньше возможности говорить о своих проблемах, заботах, нужде и страхе. Уже сам разговор вызывает известную разгрузку аффекта, которая непосредственно переживается как благотворная и делает для больного возможным рациональное продумывание некоторых вещей в свободной от аффекта атмосфере. Наряду с этим катарсическим действием больной ощущает, возможно впервые, что его поняли; тем самым ему дается возможность работать над решением своих проблем. Больные часто в первый раз у своего домашнего врача получают возможность вербализовать свои проблемы. До этого они застревают на них в течение многих дней и ночей, и становятся неспособными к объективному их рассмотрению. Вербализация в разговоре с наводящими вопросами врача может способствовать большей объективации того, что ранее рассматривалось слишком односторонне. Так могут быть впервые осознаны некоторые связи. Разговор не идет в направлении корней собственного конфликта. Но он может помочь больному осознать свой конфликт и более отчетливо его увидеть. В разговоре можно показать больному возможности решения так, что целостное действие врачебного разговора может вести к разгрузке от давления психосоматического симптома. Консультативная врачебная беседа не в последнюю очередь имеет большое влияние на надежность приема назначенных лекарств. Улучшение т.н. комплайенса представляется возможным и необходимым, поскольку около 1/3 всех больных не соблюдает назначений своих врачей.

Суппортивная психотерапия (Freyberger, 1976)

В этой терапии на первом плане – формирование стабильных объектных отношений, поддерживающее укрепление Я, ободрение как доминирующий терапевтический элемент. Эта форма терапии в особенности показана соматически и психически больным с тяжелыми нарушениями. Здесь целью является не вскрытие и проработка конфликтов, а поддерживающее сопровождение, а также стимулирование автономных попыток больного, для которого терапевт становится надежным и доступным лицом.

Индивидуальная психотерапия

Ее применение предполагает у больного мотивацию, давление душевного страдания и способность к саморефлексии. Индивидуальный психоанализ с использованием кушетки и свободных ассоциаций по часу 3-4 раза в неделю предполагает у больного высокую толерантность к фрустрации, напряжению и страху. Требования к этим данным в глубинно-психологически ориентированной психотерапии, характеризующейся более активным поведением, контактом взгляда терапевта, менее высоки, что делает ее более пригодной для работы с психосоматическими больными. В центре остается анализ отношений с референтными фигурами раннего детства и межличностных конфликтов с проработкой переноса.

Групповая психотерапия

Множественная система отношений в терапевтической группе открывает для больного возможность получения опыта самораскрытия в социальном поле. В группе представляется возможность корригирующего эмоционального опыта в ситуации "здесь и сейчас", одновременно дающей больному защиту от внутреннего страха и понимание его потребностей. Она способствует также ориентировке в реальной действительности. Оказывающееся в группе возможным расщепление переноса смягчает у больного возникающий страх близости. Если в процессе терапии удается вновь соединить расщепленный перенос в совокупном отражении его группы, это содействует удовлетворению потребности больного в собственной идентичности. Этот процесс часто осуществляется в форме разыгрывания в "сценах" типичных неосознаваемых конфликтов и схем взаимодействия, которые затем в рамках групповой работы делаются отчетливыми и вновь открывают больному "потерянные" им чувственные компоненты. Наряду с аналитически ориентированной групповой терапией, при которой свободные ассоциации, работа с переносом и сопротивлением, а также позиция терапевта как участвующего наблюдателя используются в качестве метода проработки группового процесса, имеются также техники групповой психотерапии, наиболее известными из которых являются: тематически центрированное взаимодействие, трансактныи анализ, психодрама, гештатьттерапня.

Семейная конфронтация

Психосоматический больной рассматривается своим окружением в большинстве случаев или как тяжело органически больной, или как несерьезно больной, ипохондрик или симулянт (временами суждения родственников колеблются подобно оценке сущности кровяного давления). Следствием подобных искаженных оценок является частое углубление симптоматики больного; он чувствует себя покинутым и одиноким. "Защита от обид" предлагается в первую очередь органически больному, менее – пациенту с функциональными нарушениями, и менее всего – душевно- и психосоматически больному. Последние даже оказываются наиболее открытыми для возможных обид; со своей стороны он, наиболее слабый по состоянию здоровья и в социальном отношении среди себе равных, вынужден принять навязываемую ему обществом роль больного. Манифестный больной играет тогда для семьи роль, сходную с той, которую играет невроз в социальной ситуации невротика (Pakesh, 1974). Психосоматические расстройства индивидуума часто сигнализируют вовне о том, что с семьей что-то неладно. Мы можем говорить о семейной психосоматике. При заболеваниях с психосоматической симптоматикой мы ввели семейную конфронтацию в качестве терапевтической помощи (Gutter, Luban-Plozza, 1978). Концепция семейной психосоматики имеет целью не только коррекцию заболевшего члена семьи, но и прежде всего улучшение внутрисемейных отношений. Именно домашний врач имеет наибольшие преимущества, поскольку он, в гораздо большей степени, чем профилированный специалист, знаком не только с больным и его анамнезом, но и знает уже его семью, часто даже в нескольких поколениях. Ему известны поэтому свойственные данной группе семейные мифы, имеющие задачей оправдание или сокрытие болезненной реальности семейной истории. Это обстоятельство облегчает ему "вхождение". Семейная конфронтация не идентична семейной терапии, хотя она может открыть путь к таковой. Семейная конфронтация представляет собой однократное концентрированное вмешательство врача в рамках всей семьи носителя психосоматических симптомов. Этот разговор должен длиться не долее 30-60 минут и происходить по месту жительства семьи или в медицинском учреждении, в котором работает врач. Преимуществом является, если врач уже обеспечил себе доверие носителя симптомов. В разговоре семья не должна интерпретировать связи между заболеванием и обстановкой в семье. Это лишь углубит чувство вины у всех членов семьи и приведет к дальнейшей поляризации больных и здоровых се членов. Для врача важно найти фокус, указать семье на позитивные аспекты в ее жизни и помочь семье разработать измененное поведение. Побуждение к конструктивному разговору о том, что может облегчить, изменить и помочь, имеет долговременную цель достижения переструктурирования семейной констелляции.

Семейная терапия

Показания к семейной терапии, по Wirsching (1979), имеются при наличии тесной связи между зависящими друг от друга членами семьи, при тяжелых психосоматических кризах и при недостаточной мотивации носителя симптомов. Психосоматический больной часто является "носителем проблем" семьи. Тем самым больной осуществляет, с одной стороны, разгрузочную функцию относительно семьи, поскольку "забота" о нем препятствует выплескиванию подпороговых внутрисемейных конфликтов. Однако с течением времени больной член семьи воспринимается как дополнительная нагрузка, вызывающая растушую неуверенность семьи и в том отношении, что он все-таки предъявляет вовне внутрисемейную проблематику. Часто бывает трудно мотивировать всю семью для беседы с психотерапевтом. Мнимо разгружающий весь семейный союз симптом "носителя проблем" "задуман" семьей как постоянный. Она бессознательно отвергает перемены. Разгрузка "носителя симптомов" нарушила бы установленное с трудом за его счет семейное равновесие и вела бы к прорыву конфликта. "Психосоматические семьи" описываются как зависимые, взаимосвязанные, находящиеся под сильным эмоциональным давлением закрытые системы (Wirsching, 1979). Stierlin (1978) приводит три господствующих в этих семьях модуса отношений: связывание, которое может замедлить или блокировать соответствующее возрасту развитие связанного; отторжение, которое может вести к состоянию заброшенности пли к чрезмерному стремлению к эмансипации у отторгаемого, и делегирование. Патологическое делегирование проявляется в семейной констелляции, в которой родители, игнорируя актуальные способности детей, настаивают на том, чтобы они осуществили те их планы, которые им самим осуществить не удалось. По Minuchin et al. (1983), картина взаимодействия в психосоматических семьях характеризуется запутанностью, чрезмерной заботливостью, избеганием конфликта, ригидностью и несоблюдением границ между поколениями. Textor (1985) в зависимости от используемой техники лечения, акцентов в терапии и ее целей, различает следующие школы семейной терапии:

Стратегическая семейная терапия Haley (1977, 1978), Jackson (1980), Watzlawick, Weakland (1980), Watzlawick et al. (1972) и "миланская школа" (Selvini-Palazzoli et al., 1977) представляют это направление. Центр тяжести здесь – изучение системных процессов, которые выражаются в шаблонах взаимодействия, правилах и наблюдаемых рисунках поведения. Патологические семьи описываются как закрытые системы с ригидным равновесием, неопределенными отношениями, борьбой за власть и нарушениями коммуникации. В лечении, длящемся лишь несколько часов, стремятся устранить симптомы и решить конфликты, причем проблемы анализируются одна за другой и для каждой разрабатывается своя стратегия лечения. При этом используется ряд парадоксальных техник (переименование, предписывание симптома и т.д.), корригируется коммуникативное поведение и даются домашние задания.

Структурная семейная терапия Главными представителями этого направления являются Minuchin et al. (1983). Изучаются связь между семьей и окружающим миром, упорядочение семейных подсистем, их границ; стили ролевого поведения. Согласно этим представлениям, в патологических семьях имеются интенсивные супружеские конфликты и нарушенная структура (коалиции, включающие представителей разных поколений, запутанность, чрезмерная заботливость). Цель терапии – изменение структуры семьи и ролевого поведения, причем используются такие техники, как модельное обучение, участвующее наблюдение, межличностные задания, осознание и интерпретация.

Семейная терапия, ориентирующаяся на рост Satir (1975), Whitaker (1973) и Kempler (1975) – представители этого направления. Терапевтический процесс концентрируется на переживании и выражении чувств, на эмоциях и потребностях отдельных членов семьи. Симптоматика объясняется негативным опытом и нарушениями коммуникации. В лечении, ориентированном на рост, члены семьи должны приобрести новый опыт обращения с собой и другими, принять самого себя и индивидуальность своих родных, стать спонтаннее и автономнее. Терапевты раскрывают свои собственные чувства и переживания, ведут себя естественно и действуют в качестве модели. Применяются опирающиеся на переживания терапевтические техники, такие, как психодрама и семейная скульптура.

Психодинамическая семейная терапия Ackerman (1970), Boszormenyi-Nagy, Sparke (1981), Framo (1972, 1975) и Wynne (1975) считаются представителями этого направления. Они занимаются в ходе терапии прежде всего бессознательными интрапсихическими и межличностными процессами, развитием личности и ролевым поведением. Патологические проявления возникают, по их мнению, на основе ограничений переноса, ролевых предписаний, проекций, мифов и бессознательных конфликтов. В лечении должны исследоваться история развития семьи и жизненный путь отдельных членов, быть вскрыты причины конфликтов, проанализированы переносы и сопротивления, а также изменены семейные и психодинамические процессы. Терапевты используют интерпретации, осознание и конфронтации. Они стремятся к индивидуализации и автономии, усилению чувства принадлежности друг другу и лучшему взаимному удовлетворению потребностей. Petzold (1979) разработал в области внутренних болезней и психосоматики терапию семейной конфронтацией (FKTH) для лечения больных с нервной анорексией, исходя из опыта, что разделение родителей и больных дает недостаточный эффект и представляется необходимым иначе формировать "готовность семьи и помогли". Так как отдельный член не в состоянии решить проблему семьи в целом, в FKTH необходимо проведение анализа всех нарушений в семье, который позволил бы участвующим найти приемлемый выход из их коммуникативных расстройств. Задача и цель FKTH – введение в семейную терапию глубокой диагностики и разработка возможностей решения. При дальнейшем развитии концепции FKTH в работу с семьей были интегрированы элементы "значимого эмоционального опыта" (Farrelly, Brandsma, 1986; Whitacker, 1973). Семейная терапия нервной анорексии дополняется формированием родительских групп. Они дают возможность родителям найти поддержку в фазах отчаяния и рецидива. Важной задачей для родителей является также распознание собственного участия в болезненном процессе и разработка альтернатив своим ригидным установкам. Родительские группы могут быть выражением растущей автономизации носителей симптомов. В групповой работе может быть достигнута разгрузка семейной системы, ведущая и к расширению жизненного пространства носителя симптома. Родительские группы могут, кроме того, давать рамки, в которых могут быть вскрыты и разработаны переносы симптомов внутри семьи, например, депрессивные реакции у кого-то из родителей, а также латентные, невысказанные и эмоционально "непрожитые" конфликты (Herzog et al., 1988).

Клинико-психосоматическое лечение

Стационарное лечение дает возможность параллельного проведения психосоматической процедуры, что устраняет для пациента искусственную альтернативу между соматическим и психическим генезом нарушения благодаря одновременному вмешательству врача (одновременная диагностика и терапия, по Harm. 1983). Показания для клинико-психосоматического лечения имеются при очевидных проблемных случаях, кризах и экзацербациях на соматическом, психическом и социальном уровнях, а также при ре госпитализации декомпенсированных хронически больных (болезнь Крона, язвенный колит, диабет типа А, нервная анорексия) для повторной стабилизации. Стационарное психосоматическое лечение может, благодаря самому факту пребывания в больнице, вести к устойчивой компенсации кризисной ситуации, причем должны раздаваться предпосылки для ориентированной на семью проработки проблем, без искусственного вырывания больного из семейного контекста (Kroger et al., 1986; Bergmann et al., 1986). Клинико-психосоматическое лечение часто является также предпосылкой для проведения долгосрочной амбулаторной терапии, поскольку в рамках стационара может быть приобретен инсайт на ранее чуждую больному конфликтную психодинамическую констелляцию. Атмосфера стационара существенным образом определяется "holding function" терапевтической бригады, которая является предпосылкой для поддерживающей или раскрывающе-конфронтирующей терапевтической процедуры. Здесь применяются – в зависимости от терапевтического направления учреждения – различные индивидуальные и групповые подходы, сопровождаемые обычно креативной терапией (рисунки, рукоделие, музыка, танцы) и релаксацией (аутотренинг, функциональное расслабление, йога, медитации). Деятельность терапевтической бригады интегрирует процесс лечения больного в единое целое, поскольку в социальном поле стационара также проявляются коммуникативные нарушения больного. Они становятся предметом обсуждения бригадой, причем формулируются цели лечения и разрабатываются терапевтические стратегии.

Аутогенная тренировка

Schultz (1970) предложил аутогенную тренировку (AT) как обучающую психотерапевтическую процедуру, в ходе которой больные получают навык использования самовнушения для успокоения, снижения мышечного тонуса, тонуса сосудистой стенки. Применение AT, индивидуально или, лучше, в группе хорошо зарекомендовало себя в качестве "терапии наведения психосоматического моста", т.к. больные на AT часто впервые сами ощущают взаимовлияние соматических и психических процессов. Научение способности к саморегуляции поддерживает автономные, направленные на самостоятельность, потребности и дает больному чувство, что он может сам сделать что-то для своего здоровья и быть ответственным за него. Метод "концентративного саморасслабления", как назвал его Schultz (1970), продиктован насущной потребностью нашего времени и вновь открыт в последние десятилетия. Если расслабление полезно, и даже необходимо здоровым, тем больше в нем нужда у большого числа людей, страдающих функциональными нарушениями. Владеющий этим навыком может приобрести способность оставаться спокойным и хладнокровным, быстрее выздоравливать и устранять нарушения сна.

Психосоматический тренинг

Мы понимаем под этим комбинацию центрированных на дыхании упражнений, которые в отдельных случаях могут дополняться расслабляющим массажем (Luban-Plozza, Besel). Здесь можно также назвать функциональную терапию расслабления (FE) и концентрированную двигательную терапию (КВТ). В то время, как при FE процесс самоэксплорации с терапевтом концентрируется на том, чтобы ощутить, почувствовать свой соматический статус, КВТ дополняет этот опыт активным сопереживанием других членов группы. Все три названные процедуры пригодны для концентрации на телесных ощущениях, восприятии тела, его схемы, что в особенности применимо в работе с психосоматическими больными.

Дополнительные возможности

Терапия занятостью, арт- и музыкотерапия (Luban-Plozza et al., 1988) могут стать ценным терапевтическим дополнением, однако лишь при наличии предпосылки, что больной вовлекается в занятость не ради ее самой. Деятельность должна формироваться в аспекте установления отношений, высвобождения творческих импульсов и фантазии. Функциональные нарушения хорошо доступны и физиотерапии в форме дыхательных упражнений, массажа и ванн. Выработка более активной установки у слишком пассивных больных может проводиться с помощью гимнастики (музыкотерапии, танцев). Здесь может быть сделана ценная работа, если больного удается побудить к самопомощи. Предпосылкой при этом является то, что врач должен точно объяснить, а больной правильно понять, что должно быть достигнуто при помощи каждой отдельной процедуры. Далее мы приводим модифицированную схему (Buser, 1971) возможностей многомерной терапии: – лекарственная терапия, диетпитание: – физиотерапия; – механотерапия, ортопедические мероприятия; – климатотерапия; – психотерапия; – психофармакотерапия; – дыхательная гимнастика (индивидуально и в группах); – терапия занятостью в различных формах (индивидуально и в группах), с переходом в собственно реабилитационные меры; – медико-социальные мероприятия: консультирование семей, супружеских пар, престарелых, малообеспеченных, безработных; – привлечение священнослужителей.

Профилактика

Она представляется нам наиболее действенным методом лечения. По мере увеличения знаний о значении психосоциальных факторов для генеза заболевания, наряду с восстановлением на первый план все более выдвигается профилактика. Здесь необходимы социо- и психогигиенические знания об образе и формировании жизни; превентивная медицина, ограничивающаяся лишь "программами опеки", видит свою задачу слишком односторонне. Наилучшими предпосылками для проведения профилактики в этом смысле обладает домашний врач, знающий психосоциальное поле своего больного из непосредственного контакта. Ему чаще, чем специалисту или представителю других профессиональных групп предоставляется возможность оказаться вовлеченным в семейные проблемы. При этом именно он оказывается призванным занять определенную позицию относительно жизненных конфликтов и таким образом предотвратить превращение нарушений поведения в психосоматическую симптоматику – чрезвычайная возможность оказать профилактическую помощь детям повышенного риска путем влияния на всю семейную ситуацию! Можно представить, что такое психологическое ведение и руководство в рамках семьи станет насущнейшей медицинской задачей будущего. Первичная профилактика в психогигиене представляет собой в то же время и социологическую, интердисциплинарную проблему. Врачи, психологи, социологи, теологи и педагоги должны поэтому прилагать совместные усилия к тому, чтобы придать новое, более глубокое содержание работе с нуждающимися в помощи семьями.

12. Психофармакотерапия

В этом разделе речь будет идти о трех формах психофармакологических средств: антидепрсссантах. малых транквилизаторах и нейролептиках. Проблему стимуляторов, ноотропов и снотворных мы не затрагиваем.

12.1. Антидепрессанты

В связи с дискуссией об антидепрессивном эффекте производных бензодиазепина. к антидепрессантам сохраняются следующие требования: антидепрессантом может называться препарат, способный в течение нескольких недель снять проявления эндогенной депрессии маниакально-депрессивного круга, даже если это происходит в первые 3 месяца фазы, т.к. позже могут наступать спонтанные ремиссии. Дискуссия о том, обладают ли производные бензодиазепина собственно антидепрессивным эффектом, возникла потому, что состояниям депрессии обычно сопутствуют тревожные синдромы, которые доступны параллельному воздействию бензодиазепинов. При изолированном использовании бензодиазепинов можно наблюдать, что, хотя больной, начиная с первой таблетки, с каждым приемом чувствует себя все лучше и лучше, при этом не обнаруживается собственно антимеланхолический эффект. При применении же антидепрессантов следует обратить внимание больных на то, что в первые дни они будут испытывать побочные явления в виде усталости, повышенной сонливости, иногда внутреннего беспокойства, более частого появления сновидений, сердцебиения, потливости и нарушений аккомодации, которые, однако, через несколько дней должны сгладиться. Затем, как правило, наступает антидепрессивный эффект. Здесь облегчение наступает не с каждым приемом таблетки, а постепенно, в ходе всего лечения, проявляется улучшение настроения, инициально сопровождаясь иногда неприятными побочными действиями. Иная картина наблюдается, естественно, при неэндогенных и более легких депрессиях. Реактивную депрессию может быть, например, достаточным лечить в течение нескольких дней производными бензодиазепина или нейролептиками, после чего, как правило, в дальнейшем лечении нет необходимости. Способ действия антидепрессантов сегодня представляют следующим образом: за исключением ингибиторов МАО, тормозящих распад биогенных аминов из пресинаптического депо, т.н. ингибиторы повторного приема на первой фазе действия ведут к блокаде повторного приема из пресинаптического депо поступающих в синаптическую цель биогенных аминов. Тем самым достигается накопление этих биогенных аминов, уровень которых, по имеющимся данным, снижен при депрессии. На второй фазе действия, фазе долговременного эффекта, происходит снижение постеинаптической чувствительности, что характерно для бетарецепторов, но также, в силу конкурентных отношений, и для серотонинэргетических рецепторов. При этих процессах в зависимости от типа антидепрессанта по-разному оказываются затронутыми отдельные трансмиттеры. При этом возникает вопрос, играет ли роль сама концентрация трансмиттера, или отношение концентраций различных субстанций трансмиттеров по отношению друг к другу. Различие между трициклическими и нетрициклическими антидепрессантами состоит в том, что вторые, как правило, лучше переносимы в плане вегетатики и сердечной деятельности, в то время, как классические трициклические антидепрессанты дают более частый и энергичный эффект. При этом медленное снижение чувствительности постсинаптических рецепторов играет особую роль, поскольку наступает не только при лечении препаратами, блокирующими повторный прием, но и при лечении ингибиторами МАО, при лишении сна и ЭСТ. Поскольку антимеланхолический эффект антидепрессантов проявляется лишь спустя некоторое время, при наличии суицидных тенденций, тревожно-ажитированных синдромах и нарушениях сна параллельно с антидепрессантами, следует использовать и нейролептик или малый транквилизатор, которые могут быть отменены лишь тогда, когда антимеланхолический эффект полностью проявит себя. Имеет значение также и то, что карбамазепин (тегретол, финлепсин) сегодня все шире применяется для лечения дисфорических, но также и депрессивных, не связанных с эпилепсией расстройств, в особенности при наличии тенденции к быстрым сменам аффекта ("rapid cyclers"). Наряду с этими показаниями карбамазепин, вальпроиновая кислота и соли лития успешно используются в рамках маниакально-депрессивного психоза с двухфазным течением для профилактики маниакальных или депрессивных фаз. Эти двухфазные процессы хорошо доступны литиевой профилактике, в то время, как монофазные депрессии требуют применения не только солей лития, но и длительной терапии антидепрессантами.