2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Основные аспекты

Glatzel (1954) определил язвенную болезнь как развитие тканевого дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки, которое наступает в связи с определенными отягощающими ситуациями у людей, предрасположенных своей личностной структурой и биографией к этой форме переработки переживаний с телесными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Возникшие таким образом дефекты он отграничивает от вызванных чисто соматическими факторами, как ожогами, отравлениями, инфекциями и нарушениями проницаемости сосудистой стенки. Язвой двенадцатиперстной кишки страдают исключительно больные, которые – часто уже с рождения – склонны к повышенной секреции. Функции желудка, его моторика, кровоснабжение и секреция тесно связаны с деятельностью иерархически высших нервных процессов и, тем самым, с аффективным состоянием. Агрессивность и злоба ускоряют прохождение пищи через желудок, страх или сильные эмоции замедляют его за счет пилороспазма. Под воздействием страха, нереализованного желания бежать, депрессивных мыслей или чувства отчаяния снижаются секреция соляной кислоты, перистальтика и кровоснабжение желудка. Агрессивная среда, хронический страх и конфликтные состояния повышают желудочную секрецию и причиняют, если задерживаются, изменения слизистой, как при гастрите. Измененная таким образом слизистая в особенности ранима: уже незначительная травма может вызвать эрозию и вести далее к возникновению язвы за счет постоянного контакта с желудочным соком. Жалобы описываются больными как "вибрация желудка", "бульканье в животе", "скребущие боли в брюшной стенке", "чувство жжения в груди", "внутренняя дрожь". Лишь только сердце обладает столь же высоким "потенциалом страха" как органы брюшной полости. Действительные или мнимые функциональные нарушения могут вызывать чувство страха. Эти моменты страха в свою очередь влияют на нервную систему, вызывают судороги и напряжения, которые со своей стороны замыкают порочный круг симптомов. В многочисленных исследованиях этиологии язвенной болезни исследователи приходят к весьма различным выводам. Мы воспроизводим здесь точку зрения Alexander (1934), с одной стороны, потому, что это первое изложение психосоматической структуры язвенного больного, с другой же, т.к. она может считаться моделью общей концепции психосоматических нарушений, поскольку' приводит физиологические данные во взаимосвязь с психоаналитической теорией неврозов. По Alexander, не существует специфического для язвенной болезни типа личности. Он настаивает, однако, на конфликтной ситуации, при которой потребности, идущие из оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознагражденным, желания зависимости), оказываются фрустрированными. Эта фрустрация перерабатывается регрессивно и превращается в потребность накормить себя. Это, в свою очередь, вызывает вагусную стимуляцию желудка в т.ч. и вне фазы переваривания.

Картина личности

Overbeck, Biebl (1975) предложили типологию язвенных больных, не ориентированную исключительно на модель психологии неврозов. Они предлагают следующее разделение язвенных больных: 1. Психически "здоровый" язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции. (О язвенной болезни в узком смысле здесь не идет речь.) 2. Язвенный больной с неврозом характера. Язвенные больные с неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, "ведущий служащий", распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение), декомпенсирующиеся при хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения. 3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как "асоциальные больные" (напр., больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Их расстройство желудочно-кишечного тракта становится понятным как соответствующем их психическим потребностям органном модусе или физиологическим коррелятам. 4. "Психосоматический" язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией, представляющиеся своеобразно ригидными и механическими в образе жизни и объектных отношениях, производящие при эксплорации чувство полной пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто, однако, в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т.д. Кроме того, у таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств. 5. "Нормопатический" язвенный больной. Язвенные больные, чрезмерно ориентированные на нормальность поведения, чрезмерно адаптивные, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (напр., реальности собственного состояния истощения и физического самочувствия). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика. В отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Он считается манифестно зависимым. Язвенный приступ наступает "когда бессознательные или сознательные желания зависимости встречают отказ" (Freyberger, 1972). При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Эти индивидуумы ищут обстоятельства и людей, которые их не "могут" покинуть. Это люди, которые не "могут" поверить, что их жена больше не любит. Каждое сомнение (отсутствие любящего взгляда) может вызвать паническую реакцию. К таким напряжениям может вести и страх перед авторитарной отцовской фигурой. Шаги к самостоятельности и независимости не предпринимаются. Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказа от всякого риска. Жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. По Balint (1969), это зависимые окнофилы, в отличие от любящих риск филобатов. Этот манифестно зависимый, пассивный язвенный тип происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью. Больному не удается достичь прерывания психологической пуповины, стать независимым от матери. Он остается с желанием защиты и помощи, сильно привязанным к материнской фигуре в то время как отец может занять лишь положение, когда его "признают". Loch (1963) описывает неспособность некоторых больных учиться "выстоять в конкуренции с отцом", найти "признание и подтверждение себя как мужчины". Больные и при выборе партнера руководимы своей потребностью в защищающей заботе. Мужчины этого типа часто выбирают в жены тип своих матерей. При т.н. гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной сферы переживаний, и тем самым фрустрируют сами себя. По Alexander (1934), конфликт этого типа больного язвой заключается в том, что "отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением Я к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку, чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи". Гиперактивный тип лишен покоя. Он агрессивно преследует свою цель, компенсаторно стремится к независимости и постоянно в поисках доказательств себе своей силы. Пациент нуждается в таком подтверждении, поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности иным способом, кроме достижения успеха. Этот тип ищет успеха, но в целом неуспешен, поскольку предметом его стремлений являются признание себя и престиж. Это – дон Жуаны достижений и успеха, они одновременно активны и неуверенны в себе. Можно обозначить этот тип язвенника выражением Брехта: "все его стремление есть самообман". Weiner et al. (1975) и Mirsky (1958) в большом исследовании проверили гипотезу возможности предсказать на основе психологических критериев, какие из склонных к повышенной секреции испытуемых заболевают язвой двенадцатиперстной кишки. На основе психологического критерия интенсивных потребностей в зависимости и заботе – потребностей, которые в большой вероятности фрустрируются во время срочной службы в армии – было предсказано, что 10 из 120 испытуемых имеют повышенный риск вероятности заболеть язвой двенадцатиперстной кишки. В группе повышенного риска семеро заболели рентгенологически подтвержденной язвой двенадцатиперстной кишки. Из трех незаболевших один имел пониженную кислотность. В группе нормального риска двое заболели рентгенологически подтвержденной язвой. Итак, 9 из 120 рекрутов заболели язвой двенадцатиперстной кишки. У всех была повышенная кислотность. Семеро из 9 заболевших относились к 8 %, группе повышенного риска (Schuffel, v. Uexkull, 1979). Тем самым получила подтверждение гипотетическая модель возникновения язвы двенадцатиперстной кишки, согласно которой в центре психических процессов находится фрустрация желаний зависимости и заботы. В то же время Zander (1976) полагает, что этот аспект до сих пор переоценивался. Он считает пусковым фактором бессознательный конфликт зависти. У 70 из 77 больных Zander нашел зависть/злобу к собственности и престижу, реже пусковым фактором язвы оказывались межличностные контакты. Таким образом, язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть как питается другой. С помощью радиолога обследовались 17 больных перед экраном рентгеновской установки. Использовалось структурированное интервью из 11 пунктов, затрагивавших проблематику зависти и злобы. Протоколировались рентгенологические данные желудка по каждому из пунктов. При этом были обнаружены неожиданные реакции перистальтики желудка. У 15 из 17 больных во время разговора о пусковой ситуации возник интенсивный пилороспазм, заметный по характерной форме треугольника. Это изменение формы наступало в основном молниеносно, часто лишь при упоминании ключевого лица, и часто еще до вербальной реакции больного. По данным Deyhle, Jenny (1976), больные с язвой желудка достоверно чаще, чем другие пациенты подвергаются перемещению за пределы привычного жизненного пространства. При обследовании 100 больных с эпигастральными симптомами было показано, что 80 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки являются мигрантами. Мигрантами оказались 35 % больных с другими видами патологии и 47 % здоровых испытуемых. Эти данные в особенности актуальны для служащих-иностранцев.

Лечение

Общие рекомендации. Сегодня в распоряжении врача имеются весьма эффективные медикаментозные средства. Без лекарственной терапии нельзя обойтись хотя бы из-за часто острых соматических проявлений. В дальнейшем лечении она может стать важным звеном контакта с больным. В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов, но надо использовать все возможности для обсуждения необходимых изменений в поведении и быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно пытаться воздействовать на соматические функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутогенный тренинг по Schultz (1970). Как и при многих других психосоматических состояниях, групповой тренинг дает больше преимуществ по сравнению с индивидуальным. В особенности гиперактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии. Прежде всего, следует обратить внимание на то, чтобы больной получат помощь, в которой он бессознательно нуждается. Это требует от врача понимания смысла симптома и правильного истолкования часто предъявляемых требований дальнейших обследований, медикаментов или операции (пассивная позиция) в связи с жизненной историей и социальной ситуацией больного. В отношении этих желаний ни в коем случае нельзя идти на поводу у больного. Язвенный больной нередко может парадоксальным образом психически стабилизироваться после хирургической операции, в этом смысле можно говорить о "психосоматике с ножом". После такой хирургической легализации болезненного статуса окружение начинает относиться к пациенту' как к "настоящему больному". Теперь он может свободно выражать свои желания зависимости, без страха получить клеймо неудачника, испытываемое некоторыми психосоматическими больными. С другой стороны, при оперативном лечении, в особенности на ранних стадиях, существует специфическая опасность того, что психическая проблематика остается открытой, с возможностью смены симптомов, в то время, как бессознательная динамика конфликта продолжает работать дальше. По Freyberger, Leutner (1974), после оперативного вмешательства на желудке смена компонентов нередко происходит в виде: 1) злоупотребления алкоголем; 2) психоневротических и/или (психо)соматических симптомов. Возможности психотерапевтического лечения. Meyer (1976) указал на то, что в работе с больными язвой трудно добиться продуктивного контакта. "Псевдонезависимые защищаются от зависимости от психотерапевта и склонны к тому, чтобы при первом же улучшении прекратить лечение. Открыто зависимых разочаровывают требования повышения автономности, присущие традиционной психиатрии". Долговременная аналитическая психотерапия поэтому, как правило, непригодна для лечения язвенных больных. Напротив, модифицированные формы психотерапии оказываются вполне применимыми. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. Больной язвенной болезнью должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если ему не придется утаивать с чувством вины свои агрессивные побуждения, он, возможно, будет воспринимать врача как положительную родительскую фигуру и сможет говорить о скрывавшихся до этого страхах. Так может стать возможным облечь конфликт в слова, обсуждать проблемы на рациональном уровне и уменьшить внутренний стресс. Врач общего профиля или специалист-интернист может также самостоятельно проводить сопровождающее психотерапевтическое лечение, если он, например, в ходе работы в Балинтовской группе, будет подготовлен для решения этой задачи. Нельзя забывать, что действенность разговора с больным зависит не от затраченного на него времени, а от качества психосоматической подготовки врача. Только она может обеспечить оптимальную терапию, возможное снижение рецидивов, уменьшение хронизирования и предотвращение хирургических вмешательств. Конфронтация с семьей. Вовлечение семьи способствует успешности терапии. Для этой цели Luban-Plozza предложил для психосоматических больных семейную конфронтацию. Семья образует органическое единство, причем заболевший член становится носителем семейных конфликтов. Оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, чем больше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление. Вовлечение семьи в терапевтический процесс ценно и потому, что больные язвой часто имеют отягощенный в этом отношении анамнез; при этом отношения в семье, с партнером или детьми являются источником множественных конфликтов. Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве. Ибо устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций может предотвратить типичные для язвенного больного ранние нарушения взаимодействия у детей следующих поколений.