12.9. Лекарственные злоупотребления и суицидальность

Наряду с острыми интоксикациями, между психофармакологическими препаратами (нейролептиками, транквилизаторами и антидепрессантами), а также другими лекарствами, обладающими действием на ЦНС, существуют и другие тесные связи с суицидом. Не случайно лекарственная зависимость обозначается иногда как "замедленная форма самоубийства". В нашей клинике на эти тесные связи указывали, прежде всего, Battegay (1963, 1966) и Kielholz (1966). По нашим собственным данным, из 440 больных, госпитализированных после суицидной попытки, лекарственная зависимость отмечена в 8 %, алкоголизм – в 9 %. таким образом наркологический контингент в целом составил 17 %. После 49 % больных депрессиями различного генеза и 18 % случаев психопатий – это третья по величине диагностическая группа, проявляющая склонность к суициду. При этом, как это смогли показать Battegay и Kielholz, относительно сопровождающих наркотическое поведение саморазрушительных тенденций большую роль играет не химическая структура препарата, а характер нарушения развития личности. Сходным образом отзывался об этом Edwards (1969): "In essence ehat all statistical findings and dynamic insights point to is the fact that in studying addiction we should not make our focus the drug but the person and the person's setting" . Что касается психофармакологических средств в узком смысле, здесь очень трудно определить, ведут ли они лишь к злоупотреблениям, или действительно к пристрастию. Ибо, как было показано исследованием Battegay (1963, 1966) в Базельскои клинике, при внезапной отмене нейролептиков и антидепрессантов после длительного их применения возникают абстинентные симптомы – тошнота, рвота, потливость, коллаптоидные состояния и экстрапирамидная симптоматика. Тем самым выполняется один из заданных ВОЗ критериев пристрастия – физическая зависимость, без того, чтобы у этих больных одновременно наблюдались психическая зависимость или повышение толерантности. Battegay в связи с этим поднимал вопрос о возможном пересмотре определения понятия пристрастие, именно на основе этого опыта. В то время, как с одной стороны, пока практически неизвестны случаи злоупотребления нейролептиками и антидепрессантами, их можно наблюдать относительно транквилизаторов. Следует, однако, подчеркнуть, что при том широком применении, которое получили эти препараты, пока имеются сообщения лишь о единичных случаях, что заставляет усомниться в релевантности этой патологии для здравоохранения. С другой стороны, именно из данных об их продажи следует, что эти препараты принимаются, а также назначаются далеко не в строгом соответствии с действительными медицинскими показаниями, что было показано Kranz (1965). По нашим данным (университетская психиатрическая клиника Базеля, 1955-1967 гг.), транквилизаторы играют незначительную роль относительно появления злоупотреблений и пристрастия в сравнении с анальгетиками, снотворными и центральными стимуляторами. Это показал также проведенный Kielholz (1967, 1968) в масштабах всей Швейцарии опрос о частоте лекарственных злоупотреблений. При этом исследовании был рассчитан коэффициент опасности, исходя из количества проданных в Швейцарии таблеток и состоящих на учете наркоманов. Индекс опасности для анальгетиков был принят за 1. Этот индекс для снотворных был равен 2,7, для центральных стимуляторов – 3,8; для всех поступающих в продажу транквилизаторов он равнялся 0,2. Однако именно транквилизаторы показывают, что отношения между фармакологическим действием, с одной стороны, и психодинамическими процессами с другой далеко не во всем ясны. Ибо при наличии тесной корреляции между наркотическим поведением личности, с одной стороны, и потенциальной опасностью вызывания пристрастия, свойственной данному препарату, с другой, наиболее высокий уровень злоупотреблений должен вызывать прием именно тех препаратов, относительно которых появились наиболее ранние сообщения о предполагаемых злоупотреблениях ими. Это не так. По данным Базельскои университетской психиатрической клиники (1962-1964), именно при тех препаратах, относительно которых уже вскоре после их появления на рынке появились сообщения о возможности злоупотребления ими, число установленных случаев злоупотребления было незначительным, в то время как для препарата, представлявшего собой комбинацию анальгетиков и бывшего всегда предметом частых злоупотреблений больными в стационарных условиях, прошло 15 лет с момента его появления, пока были опубликованы данные о первых случаях злоупотребления им. С точки зрения профилактики суицидов отсюда следует, что тип препарата, к которому имеется пристрастие, не обязательно определяет степень суицидной опасности, и что поэтому терапевтический подход должен определяться в меньшей степени медикаментом, и в большей степени личностными особенностями. В заключение следует упомянуть о LSD и других психолитиках, которых в силу своих тахифилаксических свойств не могут вести к пристрастию в узком смысле, но злоупотребления которыми наблюдаются все чаше. Относительно риска суицида опасность представляют главным образом провокации выраженных анксиозных реакций. Суицидное поведение под воздействием LSD описано в т.ч. Keeler и LInderieider (цит. по Ringel, 1969b). Еще одна опасность LSD и аналогичных веществ заключается в том, что при хроническом злоупотреблении могут развиться тяжелые изменения личности. При наличии соответствующей предрасположенности могут активироваться острые психозы. Разные эксперты по-разному оценивают пока опасность того, что злоупотребление LSD способствует переходу на прием настоящих наркотиков типа героина и кокаина. То же самое относится к марихуане (гашишу), злоупотребление которой регистрируется в последнее время все чаще среди молодежи. Преступные синдикаты без сомнения пытаются заполучить таким образом новых "клиентов". Различные, в особенности, социологические исследования в США свидетельствуют, однако, о том, что лица, злоупотребляющие психолитиками и гашишем, и те, кто имеет пристрастие к героину и кокаину, принадлежат к разным слоям общества. Недавно появились также сообщения о возможном тератогенном эффекте LSD (например, Zellweger et al., 1968). Пока, однако, нет достаточно представительных и точных работ по этому вопросу. Следует еще раз подчеркнуть, что феномены злоупотребления лекарствами и зависимость от них лишь тогда могут быть правильно оценены, если учитывается взаимодействие препарата, личности и общества. Ибо значение данной общественной формации – ее толерантность, стимуляция или отвергай не – выступает особенно отчетливо в нашей социально-медицинской проблеме № 1, алкоголизме. Граница между употреблением и злоупотреблением психофармакологическими средствами решающим образом определяется не только спектром их действия и структурой личности реципиентов повышенного риска, но и общественными взаимоотношениями.