10.5. Balint-группы

Есть ли у практикующего врача вообще достаточно времени для более интенсивного разговора со своим больным? Обладает ли он необходимыми для этого навыками? В медицине есть донаучное знание о психосоматических связях. Это относится к личному опыту домашнего врача, каждый из которых имеет свою "Pappenheimer" . "Психология здравого смысла" всегда применялась врачами, когда они советовали своим больным расслабиться, сменить место работы, взять себя в руки или съехать из дома. Balint (1957) подчеркивал, что эти рекомендации не обязательно неверны, но считал заблуждением предположение о том, что опытный врач обладает достаточным количеством бытовой психологии, "чтобы справиться с психическими или личностными проблемами своих пациентов. И хирург, например, в микрохирургии не воспользуется для операции кухонным ножом или столярным инструментом". Врач нуждается в руководстве и контроле, при котором часто оказывается, что он уже знает больше, чем ему кажется. Его знание находится не только в его распоряжении, но и одновременно в предсознании (Knoepfel, 1961, 1968/69, 1970). Balint разработал поэтому методику для подготовки практических врачей – названные его именем Balint-группы. Он исходил из познания того, что врач сам, со своими чувствами и реакциями на больного представляет собой важный диагностический инструмент и, кроме того, лекарство. Тренировка обращения с этим диагностическим инструментом и терапевтически весьма важным, трудно дозируемым "лекарством-врач" представляет собой задачу Balint-групп. Balint-группа состоит из 10-12 врачей и ведущего. В последние годы появились Balint-группы и для среднего медперсонала, социальных работников, физиотерапевтов и клинических психологов, а также и для теологов и представителей других профессий. Руководителем группы является психотерапевт, иногда, однако, очень опытный практический врач. Предпосылкой для участия врачей является то, что они имеют регулярный профессиональный контакт с больными. Занятия проводятся на протяжении многих лет 2-4 раза в месяц и длятся 2 часа. В группах, состав которых, по возможности, не должен меняться, царит по большей мере эмоционально свободная и дружески солидарная атмосфера, в которой оказывается возможным проявление "мужества по отношению к собственной глупости". От обучения, при котором сообщаются знания, Balint-группы отличаются тем, что на первом плане стоят переживания участников. Они не являются также и группами самораскрытия в обычном смысле, поскольку последние увязаны на общение с больными. Приобретаются в первую очередь навыки развития и понимания диадных отношений врача и больного. Помимо этого, учитываются также семейные обстоятельства и психосоциальные проблемы (Petzold, 1984а, b, 1988a). Участники по очереди сообщают о случаях из своей практики. Это должны быть, по возможности, недавние случаи, что обеспечивает наиболее сильное эмоциональное участие врача. Balint предложил однажды докладывать о третьем пациенте последнего дня, чтобы предотвратить намеренное представление трудных больных. Описания случаев завершаются их обсуждением. "Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли можно сказать словами, и поэтому должен начать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого" (Balint, 1955). Следующие за описанием переживания помогают осознать некоторые свои чувства и реакции относительно больного, бывшие на приеме недоступными. Регулярно становится явным, "что каждый врач имеет неопределенное, но непоколебимо твердое представление о том, как должен вести себя человек, если он болен. Хотя это представление ни в коем случае не является ясным и конкретным, но невероятно цепкое и пронизывает, как мы установили, практически каждую деталь работы врача со своим пациентом (Balint, 1957а). Предпочтения и амбиции, неосознаваемые симпатии и антипатии, предрассудки и психические защитные механизмы врача выступают наружу. Чтобы лучше обращаться с больным, врач должен осознавать укоренившиеся у него шаблоны поведения ("patterns"), влияющие на отношения с больным, и постепенно достичь хотя бы минимальной свободы от них. Это делает его более открытым для больного. Это обеспечивает ему одновременно дистанцию от больного и делает возможным то свободное от предубежденности эмпатическое участие, в котором нуждается больной, чтобы раскрыться. По мере роста знаний о собственной личности "доктор" учится распознавать ее главные и побочные действия – врач учится располагаться на более осознаваемом уровне и индивидуально выбирать и дозировать врачебное слово. Он не даст уже больше манипулировать собой больным, которые хотели бы иметь его целиком в своем распоряжении. Он, наконец, возьмет на себя риск освобождающей эмоциональной разрядки больного и лучше будет обходиться с проявлениями агрессивности некоторых больных. В Balint-группах не сверлят участвующих врачей до предельной глубины, а в первую очередь оценивают практические наблюдения и повседневные заключения, которые врач делает на ходу, и которые для него ничего не означают. Эмоции после рассказа о случае могут помочь врачу вспомнить о деталях, которые он просмотрел на приеме. Ведущий и другие участники указывают на информацию, которая не нашла резонанс у врача, или на особенности речи, мимики, жестикуляции, которые начинающий не замечает или неверно истолковывает. Благодаря обсуждению случаев внимание врача обостряется относительно рисунков поведения больного, нарушающих отношения с врачом. Он учится распознавать сопротивление больного как таковое и обращать внимание на то, в какой социальной, в особенности семейной и производственной, ситуации находился больной к началу заболевания. Часто оказывается, что больной находится в конфликтной ситуации. Благодаря обсуждениям случая врачу легче также оценить, насколько при предъявлении больным речь идет о т.н. предъявляемом симптоме и почувствовать, что же, собственно, хочет больной от него. Важным опытом групповых обсуждении является также переживание того, как определенное фоновое настроение или амбивалентность больного проявляются в обсуждении случая. Если со стороны участников имеются крайние расхождения в оценках больного, это. по большей части, является признаком сильной амбивалентности больного. В ходе многолетнего обучения врач учится использовать свои различные реакции на больного для изучения его личности и как диагностический инструмент. Дискуссии о различных типах поведения по отношению к больному и возможности сопереживания того, как обращаются другие участники со своими больными, открывают перед врачом новые возможности поведения. Решающее значение придавал Balint поведению ведущего: "Не будет преувеличением сказать, что он, когда находит правильный стиль, может своим примером научить большему, чем все другие вместе взятые. Используемая нами техника основывается, в конце концов, на способе слушания, которому врачи должны у него научиться. Если ведущий каждому позволяет быть самим собой и говорить в своей манере и в выбранное им самим время; если он может выждать правильное время, т.е. говорит лишь тогда, когда что-то действительно от него ожидается; и если он дает свои указания в форме, которая вместо того, чтобы предписать какой-то определенный путь, открывает перед врачом возможность самому открыть какой-то путь к решению проблем больного; тогда ведущий в ситуации "здесь и сейчас" может сделать наглядным то, чему бы он хотел научить" (Balint, 1955). Balint-группы часто упрекают в том, что они требуют слишком много времени от практикующего врача. Справедливо это в том отношении, что посещение групповых занятий действительно требует пожертвовать временем. Однако эти группы дают также и экономию времени. Соответствующим образом подготовленный врач распознает гораздо быстрее, почему пациент приходит к нему, и может гораздо экономнее по времени и силам построить взаимодействие с ним. Реже происходит то, что Balint назвал путаницей языков, т.е. неконтролируемое сосуществование нарушающих взаимодействия врача и больного автоматизированных элементов их поведения. Balint (1957a, b, 1968) проиллюстрировал это на примере диагноза. Он различает 3 ступени диагноза: 1. "Традиционный, привычный диагноз", основывающийся на изучении болезни (например, эссенциальная гипертония, хронический полиартрит). 2. Учет обстоятельств, по которым больной обращается к нам именно сейчас, актуальные причины его "предложения" врачу. 3. Наконец, совокупный диагноз ("overall diagnosis"), который наряду с заболеванием учитывает всего больного, вместе с его психическими, социальными и характерологически обусловленными конфликтами. "Традиционный, обычный диагноз" характеризует сегодняшнюю естественно-научную медицину, ее первоочередные усилия разработки диагностических и терапевтических методов, с помощью которых возможно было бы распознавание и лечение заболеваний организма. Больных с заболеваниями, которые распознаются и лечатся исключительно с помощью естественно-научных методов, Balint относит к "болезням I класса". Этих больных он отличает от тех, "которые сами больны", и чье страдание он относит к "болезням II класса". Естественно, имеются и смешанные случаи. Клиника болезни есть все то, что врач может наблюдать у больного; для терапии, однако, действенным оказывается лишь то, что врач считает достаточно значимым, чтобы расценить это как часть заболевания больного. Происходит, таким образом, оценка, которая может скотомизировать как части самого объекта наблюдения, так и части воспринятой в ходе наблюдения объекта информации. Наблюдение и оценка обусловлены способом подготовки врача, т.е. "тем, что для него есть медицина". При имеющихся условиях подготовки это может означать, что болезни, которые относятся к "II классу", или не диагностируются, или что поставленный диагноз не соответствует действительному морбидному состоянию пациента. Следствием неправильного диагноза является "взаимная игра" между врачом и больным: исследования, лекарства, предписания диет, с одной стороны, и различные симптомы – с другой. По Balint (1965), "взаимная игра" может продолжаться до тех пор, пока врач и больной не сойдутся на каком-то "соглашении". Для "болезней I класса" это соглашение означает постановку диагноза и подбор соответствующей терапии. Если врач и больной заключают относительно "болезни II класса" соглашение о том, что это – "болезнь I класса", то это ведет к мнимому диагнозу и мнимой терапии. По Balint: "В таком состоянии, когда невозможен истинный диагноз, лечится не болезнь, а "соглашение". Этого можно избежать, если врач в состоянии поставить совокупный диагноз, если он учитывает не только болезнь, которую приносит к нему пациент, но и обращает свое внимание на всего человека. Опыт показывает, что это – не теоретические соображения. Сообщения вроде нижеследующего – не редкость. Больная (на протяжении многих лет, после диагностических обследований у интерниста, пульмонолога, гинеколога и рекомендованной хирургом аппендэктомии) практически каждую неделю приходила ко мне на прием с самыми различными болями, иногда в гипогастрии справа, иногда в позвоночнике и доводила меня до исступления своей посторонней болтовней и тем, что никак не могла остановиться в то время, когда я был завален работой. Я направил ее на основании упорных болей в позвоночнике к одному хорошо знакомому ортопеду. Он сказал: "Позвоночник свободно подвижен, хотя в поясничной мускулатуре отмечается легкая чувствительность. Я позабочусь о том, чтобы ею занялись в физиотерапевтическом отделении". Каждую неделю она пунктуально появлялась у меня на приеме с прежними симптомами и начала, к моему крайнему неудовольствию, довольно агрессивно флиртовать со мной. Однажды я довольно резко сказал ей, что мои возможности что-либо сделать для нее исчерпаны, и что было бы лучше всего если бы она возобновила свою работу продавщицей и какое-то время не появлялась у меня на приеме. Я увидел ее снова лишь через два года. Она пришла вновь со своими старыми жалобами и вела себя как раскаивающийся ребенок ("Вы не скучали обо мне? Я надеюсь, что Вы больше уже на меня не злитесь"). Она, как и прежде, приходила каждую неделю, начала снова флиртовать, пыталась прикоснуться ко мне ногой под столом и однажды положила свою руку на мою. Я осадил ее, и она заплакала. Она появилась на следующей и в последующие недели и получала каждый раз 5-10 минут беседы и упаковку лекарств. Далее, в результате моего большего понимания личностных нарушений, она имела возможность разговаривать в течение часа, где, среди прочего, рассказала о своем детстве, об отце, который служил во флоте и часто не был дома, о горячо любимом младшем брате, который умер в то время, когда появились ее симптомы, о диспарсунии, появившейся с начала ее брака и о полной неспособности к сексуальному акту после смерти брата. Дальнейшая эксплорация продолжалась. Ее поведение со мной очень изменилось после этого разговора. Она больше не пытается флиртовать, выраженность симптоматики снижается. Но потребовалось 4 года и аппендэктомия, чтобы найти время для этого разговора. Меа culpa! (Balint, 1955). Некоторые больные также просят своего врача о посещении на дому, часто ночью, когда он не может правильно оценить их симптоматические предложения. По этому случаю, перефразируя известную поговорку "имеющий уши да услышит", можно сказать: "не умеющий слушать, пусть бегает". Общим опытом является то, что врач, прошедший подготовку в Balint-rpynne, не только экономит время, но ощущает также более спокойную атмосферу на своем приеме. Greco (Greco, Pittenger, 1968), американский домашний врач, прошедший солидную психотерапевтическую школу в Balint-группах, также сообщает о выигрыше времени в ежедневной практике. Он стал способен выслушивать своих больных и благодаря этому более продуктивно использовал время приема, хотя он теперь вынужден больше времени тратить на отдельного больного. Его заработок снизился сначала на 1/3, поскольку число консультируемых за рабочий день больных сократилось наполовину. "There is more time. I don't make quite so much money. It's worth it". (У меня больше времени. Я, правда, не зарабатываю уже столько денег, но это стоит того.) Свою личную выгоду Greco видит в том, что он может теперь поступать со своими "проблемными больными" таким же образом, как при лечении органических пациентов, и эмоциональные проблемы уже не доставляют неприятностей в отличие от прежнего времени. У него есть ощущение, что он сделал что-то, соответствующее своим ранним мечтам, побудившим его стать практическим врачом. Его углубленное понимание больного сказалось также на его личной зрелости, что отразилось в общении с членами семьи и друзьями. В заключение можно сказать, что практический врач в ходе трехлетнего регулярного участия в Balint-группе получает базовые знания, делающие его способным:  – распознавать и корригировать проблемные, конфликтные отношения с больным, возобновляя или прерывая их (Luban-Plozza, Loch, 1979);  – своевременно диагностировать неопределенные психогенные, психосоматические и психосоциальные конфликты у своих больных и в этом аспекте понимать динамику болезни в каждом отдельном случае (Giesecke et al., 1983);  – проводить лечение в определенных, индивидуально весьма различных рамках (Stucke, 1986);  – и контролировать собственные установки и проблемы. В последние годы в различных университетах появились Balint-группы для студентов-медиков, названные нами Jumor-Balint-группами (Luban-Plozza, 1974; Luban-Plozza, Balint, 1978). Первый опыт получен нами в 1969 г. в Милане. В группах участвуют студенты старших курсов. Личный опыт с больными студенты приобретают уже во время санитарской практики или ночных дежурств, что делается по финансовым соображениям, но также из желания преодолеть оторванное от больных преподавание теории. Во время занятий мы не сталкивались с определенными трудностями в том, чтобы кто-то по собственному желанию представил случай для обсуждения. Цель студенческих Balint-групп – путем совместной постановки совокупного диагноза дать студенту понимание болезни и сопутствующих ей обстоятельств, и сверх этого помочь студенту в установлении межличностных отношений с больным (Kroger, Luban-Plozza, 1982). Особенности обучения студентов компенсируются более дидактическим повелением ведущего. Этот способ обучения может дополняться ведением "анамнестических" групп (SchiilTel, 1978; Bregulla-Beyer, 1988). Студенты, врачи стационарной и амбулаторной практики, а также доценты университета встречаются вместе в Balint-rpynnax, возникших по т.н. асконской модели в ходе ежегодных международных балинтовских конгрессов в Асконе. Различные миры переживаний участников групп обеспечивают редкую полноту стимулов и опыта, которые расширяются благодаря частичному включению больных, которые там находят возможность описать свое видение болезни и свои истории болезни (Luban-Plozza, 1989).

11. Терапевтические подходы

11.1. О трудностях интеграции психотерапевтических подходов

Практикующий врач в общении с больным сталкивается с постоянно повторяющимися трудностями: с одной стороны, он научился видеть свою задачу в интерпретации найденных у больного соматических, физических и химических данных. В его распоряжении имеется широкий спектр дифференцированных возможностей знания и аппаратов для обнаружения и интерпретации этих данных. С другой стороны, он вынужден констатировать: таким способом диагностики он слишком часто не получает разъясняющего ответа относительно жалоб больного. Причина этой ситуации лежит в самом процессе развития медицины, протекавшем отдельно от научной психологии. В то время, как медицина развивалась в экспериментальную науку, психология, распознавая значения возможностей внушения и придерживаясь свойственных ему закономерностей, долго оставалась привязанной к магическим прообразам. Это объясняет сопротивление введению психодинамических аспектов в медицину, которые виделись чужеродным телом и препятствием научному прогрессу, а также ту второразрядную роль, которая отводилась до сих пор психосоматике и психотерапии в программе обучения врача. Медицинское образование в соответствии с пониманием себя медициной как естественной науки неизбежно имело антипсихологическую направленность. Эта установка не преодолена вполне до сих пор. Необходимость пациент-центрированной медицины, проводящей лечение человека как соматопсихической единицы и научно отражающей связи между соматическими и психическими проявлениями, сегодня в значительной мере принята. Реальностью, однако, остается подготовка в специальных дисциплинах; психологическим точкам зрения отводится при этом часто лишь незначительное место. В обучении медицине, в основном далеком от больных, не ставится цель формирования личных отношений с больным в рамках возможностей студента. Студент во время обучения изучает все еще болезнь как объект медицины. Но болезни имеют больные, а больные – субъекты. Студент, и в последующем врач, стоят, таким образом, перед трудностью нахождения связи между объектом и субъектом. При этом студент и врач во многом предоставлены сами себе. Уже из-за этой избегающей установки во время обучения психотерапевтическим методам оказывается трудно укорениться во врачебной практике. Следствием описанных предпосылок является растущая специализация, которая в практике основывается на разделении задач между специалистами, чтобы затем искать элементы для завершающего синтеза. Такая процедура имеет свои бесспорные преимущества. Каждое исследование проводится руками научно компетентного специалиста. Это ведет, однако, к фрагментарному представлению о медицине и к видению больного как совокупности органов. В особенности отчетливо проявляется это в повседневной практической деятельности. Больной оказывается конфронтированным с самыми различными врачами, он не может установить более близкие отношения с каким-то определенным врачом, так что возникает опасность возникновения безличного формализма в отношениях врача и больного. Растущая потребность в целостной медицине следует не из теоретического притязания, а развивается на основе дефицитов, все более ощущаемых врачом и больным. Усилия врача лечить больного человека неизбежно ведут его в область соматики и к связям психосоциальных действий и противодействий. Лишь многофакторный способ рассмотрения социопсихосоматической медицины может разрешить задачу локализации патогенных причин болезни в рамках динамического взаимодействия органических, субъективных и социальных факторов. К этой задаче начинающий врач, в особенности начинающим врач общей практики, как правило, недостаточно подготовлен. Но и растущий практический опыт сам по себе не дает здесь достаточных навыков. Cooper (1964) назвал в своих исследованиях 3 основные трудности общепрактикующего врача, сталкивающегося с психическими проблемами своих больных: - дефицит времени; - пессимистическая установка относительно возможностей решения таких проблем; - недооценка собственной роли в отношении к психиатрическим аспектам.