8.4. Переработка страха

Имеются не только различные причины страха, но и различные реакции на него. В норме страх преодолевается рационально, он исчезает благодаря решению проблем и конфликтов, осознанию вызывающей его ситуации. Он может также перерабатываться бессознательно. Так могут возникать различные защитные реакции Я против страха, например, фобии, когда свободно плавающий страх превращается в страх перед определенными вещами – острыми предметами, бактериями, закрытыми пространствами (клаустрофобия). Против страха могут мобилизоваться обсессивные механизмы, например, навязчивая потребность счета или мытья рук. При мытье рук первичным является не ужас перед грязью или бактериями, постоянно вынуждающий больного мыться, а стоящий за ним страх, ибо навязчивое мытье есть лишь ритуал. Благодаря ему становится возможным защита от страха, при отсутствии ее страх массивно нарастает. Страх может подвергаться соматический конверсии, острой или хронической; острой в форме классических истерических нарушений, которые сегодня стали редкими. Здесь следует упомянуть истерические параличи, истерическую слепоту или истерический припадок. Значительно чаще мы видим сегодня хронизированную вегетативную конверсию. При наличии функциональных выпадений мы говорим о психосоматических нарушениях. Под "психосоматическими заболеваниями" понимают такие психосоматические связи, при которых психическая проблема, прежде всего страх, приводит не только к функциональному нарушению, но также и к соматическому дефекту. Мы можем, однако, видеть психосоматические симптомы не только в рамках психосоматических нарушений и заболеваний, но также и при ларвированных эндогенных депрессиях. Возникает вопрос, почему организм при затяжном психосоматическом стрессе, в одном случае, реагирует ларвированной депрессией, а в другом – психосоматозом, причем следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз исключительно на основе психосоматических феноменов, как правило, невозможен, его можно поставить лишь на основе данных о психопатологическом статусе и течении. Если мы исходим из того, что психотравма вызывает страх, это может затронуть личность с наследственно отягощенной готовностью к депрессивным и невротическим реакциям. Так, в одном случае, может быть провоцирована депрессия, в другом – реформированный невротический процесс. Здесь мы видим депрессивную фазу, там – невротический процесс с феноменологией невроза страха. Если же у затронутой личности по каким-либо причинам имеется готовность к соматизации психических процессов и энергий, в одном случае возможно формирование ларвированной депрессии, в другом – психосоматоза. Strotzka (1969) мы обязаны критическим замечанием, что подобные процессы могут возникать и без прямого пускового фактора, спонтанно, на основе психической лабильности, сформированной наследственными факторами и ранним развитием.

8.5. Терапия синдромов страха

Психотерапевтические возможности

Среди психотерапевтических возможностей наибольшее значение имеет врачебный разговор, обладающий анксиолитическим эффектом уже в силу сопровождающего его катарсиса. В практике важным терапевтическим мероприятием является аутогенная тренировка. Если страх связан с определенными ситуациями, может использоваться парадоксальная интенция, по Frankl (1975), например, страх покраснения в определенных ситуациях. При парадоксальной интенции больной получает парадоксальную установку на покраснение, которое часто неожиданным образом не наступает. Психоаналитические или раскрывающие методы в узком смысле показаны при тяжелых невротических аномалиях развития и психосоматических заболеваниях. Эти методы также, как и получившую в последнее время распространение краткосрочную фокальную психоаналитическую терапию, следует предоставить специалистам. Особое значение для практики имеют также Balint-группы, в которых практические врачи под руководством психотерапевтом учатся лучше справляться с психическими проблемами своих пациентов; при этом их конфронтируют также с их собственной психодинамикой, которая часто отрицательно влияет на результаты лечения или даже на диагностику. При тревожных состояниях, причины которых коренятся в социальной сфере, например, в одиночестве, рекомендуется групповая психотерапия. В рамках психотерапевтических мероприятий следует также упомянуть поведенческую терапию. При десенсибилизации, например, сначала разрабатывается шкала иерархии раздражителей, вызывающих страх. На последующих занятиях проводится десенсибилизация, в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению вызываемого им страха. На дальнейших занятиях эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями. Наряду с физиотерапией и терапией занятостью, особое значение для устранения синдромов страха имеет также арттерапия, при которой не только высвобождаются аффекты, но и на основе истолкования картин, как это смог показать Jacobi (1965), психотерапевтический процесс стимулируется так же, как при истолковании снов. И, наконец, благодаря быстрому развитию психофармакотерапии стало возможным влиять на страх также с помощью различных групп медикаментов.

Психофармакотерапия

На практике страх и соматизированный страх лечится преимущественно комбинацией фармакотерапии и разговорной терапии. Исключительно психотерапией занимаются лишь психиатры. Дифференциация генерализованного синдрома страха и синдрома паники привела также и к дифференцировке фармакотерапии этих синдромов. В то время, как генерализованные синдромы страха хорошо реагируют на бензодиазепины, при панических синдромах основная терапия идет за счет долговременного приема антидепрессантов, хотя собственно приступ паники и доступен воздействию высоких доз бензодиазепинов.