12.6. Психофармакологические препараты по психосоматическим показаниям

Вегетативные нарушения могут выступать как побочные явления психогенных и эндогенных психических заболеваний, но также возникать в предманифестном периоде этих заболеваний, как феномены общего раздражения. Они проявляются преимущественно в сфере периферической вегетативной нервной системы и поэтому часто лечатся препаратами, имеющимися на периферии. По нашему опыту, психофармакологические средства имеют преимущества и при этих нарушениях, поскольку речь идет не об исключительных отклонениях в адренэргическом или холинэргическом направлении, а о состояниях регуляции или лабильности. Психофармакологические средства показаны также при психосоматических заболеваниях в более узком смысле слова. При этом следует, однако, учитывать, что "психофармакологические препараты сами по себе не оказывают какого-либо каузального воздействия на эти болезненные процессы, они выполняют лишь вспомогательную функцию, подготавливая больного, делая его более доступным психотерапевтическому ведению. Иногда психофармакотерапия помогает переждать время, которое проходит в поисках пригодного психотерапевта. Само собой разумеется, что лечение психосоматических заболеваний в более узком смысле должно осуществляться на двух уровнях – интенсивно должны проводиться как сомато-, так и психотерапия. Использованию психофармакотерапии в лечении психосоматических заболеваний посвящена обзорная работа Labhardt (1970).

12.7. Хронические болевые синдромы

Было показано, как при хронических болях, в особенности, у больных метастазируюшим раком с помощью нейролептиков может быть достигнуто не только снижение препаратов морфия, но и возможность иногда обойтись без них, обеспечивая существенное снижение болей. Подобный эффект, экономящий анальгетики, достижим не только с помощью нейролептиков, но также с помощью антидепрессантов: иногда хороший эффект обеспечивается комбинацией нейролептиков и антидепрессантов. Действие нейролептиков при хронических болевых синдромах, по-видимому, сходно с механизмом эффекта при префронтальной лейкотомии. Оказывается влияние не на периферические болевые ощущения, а на центральную психическую переработку, субъективное восприятие боли. В этой связи следует упомянуть также о современной технике нейролептанальгезии в анестезиологии, при которой высокопотентные анальгетики комбинируются с высокопотентными нейролептиками, что делает возможным проведение болезненных операций на больных, находящихся в сознании. Это имеет значение, прежде всего, при вмешательствах, где необходимо сотрудничество больного при проверке функций, например, в нейрохирургии.

12.8. Суицидальность: оценка риска и фармакотерапия

Различные, прежде всего, депрессивно окрашенные, комбинирующиеся со страхом заболевания сопровождаются повышенным риском суицидного поведения. При использовании психофармакологических средств важно думать о коррекции суицидных тенденций. Имеет значение и то, что антидепрессанты оказывают собственное действие, как правило, лишь через несколько дней, иногда недель. При высокой суипидоопасности необходимо начинать лечение нейролептиками и антидепрессантами одновременно. Нейролептики дезактуадизируют суицидные тенденции и могут быть сняты после их полного элиминирования антидепрессантами. Если при легкой суицидоопасности хотят обойтись одним антидепрессантом, целесообразно выбрать плегирующий антидепрессант, давая его основную дозу на ночь. Активирующие антидепрессанты могут временно усиливать тревогу, и тем самым, суицидные тенденции. Терапевтическое воздействие на суицидное поведение предполагает его распознавание и оценку. Для оценки риска суицида разработаны различные методы. Пресуицидальный синдром, по Ringel (1969а, b), описывает характерную динамику суицидных тенденций. В то время, как пресуицидальный синдром может распознаваться и не специалистами, в т.ч. не врачами, суицидный осевой синдром, по Mitterauer (1981), ориентирован на врача и психиатра.

Пресуицидальный синдром (по Ringel, 1953) 1. Нарастающее ситуативное и динамическое сужение (односторонняя направленность апперцепции, ассоциаций, рисунка поведения, аффекта и защитных механизмов); сужение межличностных отношений и мира ценностей. 2. Накапливание агрессии и обращение ее против собственной личности. 3. Фантазии о самоубийстве (вначале вызываемые активно, затем возникающие помимо желания).

Суицидный осевой синдром (по Mitterauer, 1981) 1. Открытые или скрываемые суицидные тенденции. 2. Диагноз эндоморфно-циклотимного, эндоморфно-шизофренного и/или органического осевого синдрома. 3. Наличие суицидов в роду.

Kielhols (1982) приводит факторы, наиболее характерные для оценки суицидоопасности депрессивных больных.

Оценка факторов риска суицида (по Kielholz el al., 1982)

Собственная суицидная тематика и указания на суицид 1. Предшествовавшие суицидные попытки. 2. Наличие суицидов в роду или близком окружении (суггестивный эффект). 3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства. 4. Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида. 5. "Зловещее спокойствие" после суицидных угроз и ажитированности. 6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф.

Специфические симптомы и синдромы 1. Тревожно-ажитированное поведение. 2. Затяжные нарушения сна. 3. Накапливание" аффекта и агрессивных тенденций. 4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния. 5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климактерий). 6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности. 7. Неизлечимые заболевания. 8. Ипохондрический бред. 9. Алкоголизм и токсикомания.

Влияние окружения 1. Деформация семьи в детстве ("broken home"). 2. Профессиональные и финансовые трудности. 3. Отсутствие обязанностей, жизненной цели. 4. Отсутствие или потеря межличностных связей. 5. Отсутствие или потеря устойчивой религиозной поддержки.

И, наконец, мы приводим опросник для оценки суицидного риска: 16 вопросов для опенки суицидности (по Poldinger, Wider, 1986). Риск суицида тем выше, чем больше ответов "да" на вопросы 1-11 и "нет" на вопросы 12-16. 1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве? 2. Часто? 3. Возникали ли такие мысли невольно? 4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни? 5. Начинали ли вы подготовку к этому? 6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях? 7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни? 8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства? 9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной? 10. Трудно ли вам отвлечься в мыслях от своих проблем? 11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми? 12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к вашим увлечениям? 13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах? 14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми? 15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными обязанностями? 16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу? Поскольку суицидные тенденции могут быстро меняться и оценка их трудна, перечисление факторов риска имеет лишь условное значение; попытка математической обработки этой информации не дали результатов. Каталог Poldinger, Wider содержит лишь вопросы, существенные для оценки риска суицида.