4.2. Патогенетические и терапевтические концепции

Ниже приведены различные теоретические подходы, лежащие в основе терапии функциональных сексуальных нарушений: теория информации – просветительская информация; теория обучения – поведенческая терапия; теория коммуникации – разговорная терапия; психодинамика – психоанализ; теория дазайнсанализа – дазайнсанализ, логотерапия. Отсюда следует, что – как уже упоминалось – различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важными являются также подходы теории обучения, приведшие к очень важным методам поведенческой терапии сексуальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того, что, например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впоследствии возникающее сексуальное возбуждение всегда сопровождается страхом, затрудняющим нормальное сексуальное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией. Очень важным является также коммуникационно-теоретический подход, ибо сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, являются ли сексуальные нарушения следствием коммуникативных, или общее расстройство коммуникации представляет собой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект. Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психологические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплексам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых больным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии. В этой связи следует упомянуть, что кратковременные анализы зарекомендовали себя в особенности при сексуальных нарушениях, и что сам Фрейд, который весьма критически относился к коротким анализам, освободил Густава Матера от импотенции всего за 3 сеанса. Большую важность, наконец, имеют философски ориентированные дазайнсаналитические подходы, куда относится также логотерапия по Viktor T. Frankl (1947). В этой связи следует подчеркнуть, что Frankl первым в своей логотерапии ввел парадоксальную интенцию, которая позднее нашла распространение в поведенческой терапии.

4.3. Терапевтические возможности

При функциональных сексуальных расстройствах используются следующие терапевтические возможности: – разъяснение; – запрет сношения; – аутогенная тренировка; – разговорная терапия; – коммуникативная терапия; – фокальные терапии; – психоанализ; – дазайнсанализ; – логотерапия; – поведенческая терапия.

Направленное разъяснение

Если мы сначала обратимся к разъяснению, то важно заметить, что многие сексуальные расстройства сводятся к тому, что оба партнера оказываются не информированными относительно различия в кривых протекания сексуального возбуждения у мужчин и женщин. Эти кривые впервые были представлены гинекологом Kafka, они отражают быстро нарастающее сексуальное возбуждение у мужчины и переход после короткого формирования плато к оргазму, т.е. эякуляции, после чего сексуальное возбуждение резко снижается. В отличие от этого сексуальное возбуждение у женщин нарастает очень медленно, дольше формируется плато, и после оргазма медленно спадает возбуждение. Поэтому чрезвычайно важно обратить внимание мужчины на то, что интроитусу при половом сношении должны предшествовать медленная настройка и сексуальное возбуждение женщины. Во время сношения следует обращать внимание на то, чтобы женщина также получала оргазм, и если эякуляция у мужчины наступает раньше, и эрекция не сохраняется, важно другими методами, в т.ч. мануальными, пытаться вызвать оргазм у женщины. И после этого необходимы проявления нежности вплоть до снижения у нее возбуждения. Дисгармоничные несовпадения кривых могут явиться причиной отсутствия сексуального удовлетворения у обоих партнеров. В рамках этих разъяснений важно также, чтобы различные сексуальные игры были адаптированы к индивидуальному набору сексуальных активностей. Неверным является представление о том, что все, что не соответствует сношению в обычной позиции, относится к извращениям. Сюда относится также важный вопрос вариаций в позициях, который, конечно, является не только темой порнографической литературы, но может в рамках интимных межчеловеческих отношений дать возможности усиления эротических ощущений и чувства близости партнеров друг другу. Важно подчеркнуть, что о перверсиях можно говорить лишь тогда, когда они являются исключительной предпосылкой для получения сексуального удовлетворения. Пока они представляют собой украшения сексуального процесса, который в конце концов ведет к нормальному удовлетворению половой потребности при нормальном объекте половых устремлении, можно говорить лишь о вариациях любовной игры, если они остаются в рамках положительно окрашенных взаимных переживаний и не вызывают отвращения у партнеров.

Запрет сношения

Вторым важным терапевтическим приемом является запрет сношения. Весьма важно сначала запретить сношение людям, находящихся в процессе сексотерапии. Тем самым достигается, что в "фокусе" внезапно оказывается не сексуальное расстройство, а врач, наложивший запрет. Чаще всего производятся попытки обойти этот запрет, и часто при обсуждении этого сношение оказывается вдруг возможным, поскольку при спорах о нарушении запрета и вскрытом при этом обмене нежностями само расстройство оказывается забытым.

Аутогенная тренировка

Так как лица с сексуальными расстройствами часто напряжены, аутогенная тренировка является хорошим методом лечения сексуальных нарушений. Во вводных формулах можно добиться дистанцирования от расстройства, например: "я полностью безразличен к моим нарушениям". Тем самым достигается и снятие напряжения. Такие упражнения по расслаблению могут также проводиться по методу Jacobson (1938). При этом достигается последовательное расслабление отдельных групп мышц. В состоянии внезапного мышечного расслабления переживание страха на короткое время оказывается невозможным. Это – одна из причин того, что эти упражнения играют важную роль в поведенческой терапии.

Разговорная терапия

Разговорная терапия, разумеется, очень важна при лечении сексуальных расстройств, поскольку они представляют собой во многом проблему межчеловеческих отношений, которые, собственно и являются нарушенными. Можно поэтому говорить в более узком смысле о коммуникативной терапии, в особенности когда, что чрезвычайно важно, в процесс терапии вовлекаются оба партнера, а не тот, кто первым явился на прием. В глубинно-психологически ориентированной терапии речь идет об осознании вытесненных конфликтов, ставших неосознаваемыми комплексами и нарушающих сексуальный процесс, вызывая страх или торможение. Все это – что особенно важно подчеркнуть – может осуществляться не только в рамках большого психоанализа, но и в ходе глубинно-психологически ориентированной фокальной терапии, сконцентрированной на определенной проблеме. Что касается аналитических проблем при функциональных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся, по Becker, важнейшие аналитические проблемы относительно женских и мужских функциональных расстройств.

Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах: Импотенция: страх кастрации: страх возмездия; эдипальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности. Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя. Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным, нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).

Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах: Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень. Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу. Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду. Женский садомазохизм: торпедирует каждую возможность.

Дазайнсаналитические подходы и логотерапия

Определенные области сексуальных расстройств терапевтически доступны с помощью дазайнсаналитических и логотерапевтических подходов, в особенности у тех больных, у которых сексуальное нарушение является выражением общего жизненного кризиса. В логотерапии важными являются парадоксальная интенция и дерефлексия, поскольку многие нарушения фиксируются лишь благодаря чрезмерным размышлениям о них. Относительно более простых вариантов разговорной и глубинно-психологической терапии можно сказать, что они не обязательно доступны лишь психоаналитикам в узком смысле слова. Вполне возможно, например, в Балинт-группах, участием в семинарах, сопровождаемых контролем первых терапевтических результатов, приобрести те терапевтические навыки, которые необходимы для проведения более простой психотерапии. В этой связи можно сказать, что как раз в области сексопатологии где, как и везде, нужны специалисты и исследовательские центры, совершенно нет необходимости в существовании специального статуса врача данного профиля. Напротив, знания о сексопатологии, наряду с теорией и практикой психотерапии следует распространять как можно шире, чтобы каждый интернист на своем приеме мог заниматься сексопатологией. Это важно также и потому, что часто домашний врач, пользующийся доверием, представляет собой как раз то лицо, которому скорее всего расскажут об имеющихся сексуальных проблемах. Важно также всегда думать о том, что любому человеку трудно говорить о сексуальных проблемах, в силу чего в особенности специалистам, например, гинекологу, необходимо включать в рутинный сбор анамнеза вопросы по сексуальной жизни.

Поведенческая терапия

То, что границы возможности освоения психотерапевтических навыков шире, чем это иногда предполагают, в особенности относится к поведенческой терапии. Вполне возможно в относительно короткий срок приобрести необходимое для проведения простых форм терапии в этой области. Не вдаваясь в целом в проблематику поведенческой терапии, мы хотели бы назвать лишь некоторые примеры поведенческой терапии сексуальных нарушений. Поведенческая терапия в форме десенсибилизации состоит в том, что пытаются отключить от страха связанные с ним представления. Лечение страха происходит в ходе упражнений по расслаблению – аутогенная тренировка или упражнения по методу Jacobson (1938). При последних речь идет об упражнениях, при которых мускулы, с одной стороны, сильно напрягаются, с другой же, осознанно следует мышечная релаксация. Автор предложил обширный перечень отдельных мышц, которые должны напрягаться и расслабляться. Ниже мы приводим несколько упрощенную схему: – зажмуриться; – поджать губы; – прижать к груди подбородок; – сжать кулаки; – напрячь бицепсы; – прижать локти к груди; – напрячь живот; – напрячь мускулатуру таза; – свести колени; – сидя, прижать к полу пальцы ног. Эти упражнения по расслаблению играют также большую роль при т.н. десенсибилизации, методе современной поведенческой терапии, которая находит широкое применение, прежде всего, при функциональных сексуальных расстройствах. В момент полного расслабления мускулатуры переживание страха оказывается невозможным, и эта, свободная от страха, фаза используется для того, чтобы нейтрализовать связанные ранее со страхом сексуальные переживания. Для этого необходимо, однако, предварительное построение иерархической структуры представлений, вызывающих страх. Пациента просят составить список всех представлений, вызывающих страх в связи с сексуальностью. Эти представления упорядочиваются в соответствии с нарастанием – убыванием страха. Ниже приводится краткий образец такой иерархии по мере убывания страха. В иерархии пациентки, страдающей от диспареунии в конце стоят эротические намеки, вхождение в ванную комнату, что уже вызывает страх, в самом начале – введение члена и половой акт. – половой акт; – введение члена; – раздвигание ног; – раздражение ктитора; – петтинг; – обращенный взгляд; – ласкание груди; – раздевание; – объятие и поцелуи; – вхождение в ванную комнату; – ванная комната; – эротические намеки. После того, как эта иерархия выстроена, пациентка обучается упражнениям в расслаблении и должна, так сказать, снизу вверх представить себе эту ситуацию. После того, как оказалось возможным представить себе ситуацию, не испытывая при этом страха, переходят к следующей. Эти упражнения делают сначала вместе с больной, затем она повторяет их самостоятельно. Велел за десенсибилизацией in vitro оказывается вполне возможным проведение парой этой десенсибилизации in vivo. При этом необходимо, чтобы партнер был информирован и готов к сотрудничеству, в т.ч., например, к тому, чтобы прервать половой акт при появлении страха у партнера, возвращаясь к расслаблениям и снятию страха. Страхи в связи с сексуальностью возникают преимущественно, в особенности у невротиков, в комбинации с другими страхами. Поэтому важно выстраивать иерархию не только сексуальных страхов, но и несексуальных, пример чего приводится ниже. Здесь процедура выглядит так же, как и при сексуальных страхах: – смерть близкого родственника; – неприятное известие; – необходимость разговаривать с чужими людьми; – идти одному по темному переулку; – вести автомобиль; – не справляться с домашним хозяйством; – муж должен внезапно уехать; – инфаркт миокарда; – сборище людей; – канатная дорога; – самолет; – забыла выключить плиту.

Комбинация различных методов

В соответствии с нашим опытом, терапию сексуальных расстройств следует начинать с упоминавшихся выше методов разъяснения, парадоксальной интенции и запрета сношений, затем использовать поведенческую терапию, а после устранения симптомов пытаться психоаналитически устанавливать причины этих симптомов. Эта комбинация хорошо зарекомендовала себя потому, что поведенческая терапия ориентирована исключительно на устранение симптома, разговорная же, в особенности глубинно-психологическая раскрывает неосознаваемые механизмы, приведшие к его появлению. В популярной литературе в последнее время очень много писалось о методах лечения по Masters, Johnson (1970, 1970). Вот квинтэссенция этого лечения: – раздельные беседы и обследование; – совместные беседы "за круглым столом"; – разъяснение; – обсуждение конфликта; – практическая поведенческая модификация фокусного расстройства; – постоянный контроль результатов "за круглым столом". Masters, Johnson используют подходы поведенческой, но также и коммуникативной терапии, причем существенным в лечении является то, что терапевт работает с ко-терапевтом. беседы проводятся сначала индивидуально, затем двумя терапевтами с обоими партнерами. Важными ступенями в этих разговорах являются сначала разъяснение, затем обсуждение конфликта и. наконец, поведенческая модификация in vitro, т.е. оба партнера на практике применяют навыки поведенческой десенсибилизации. Эти методы в особенности широко применяются в США. В заключение еще несколько слов об успехе различных методов лечения. Трудно диагностировать сексуальные нарушения как таковые, не менее трудна и критическая оценка успехов, в особенности при поведенческой модификации у аноргастических и фригидных женщин. В конце терапии с целью оценки результатов женщинам следует задать следующие вопросы: Радуетесь ли вы половому акту? Переживаете ли вы при этом почти всегда оргазм? Бываете ли вы инициатором сексуальной активности? Различные терапевтические возможности, вошедшие сегодня в практику сексопатологии, показывают, что приобретение навыков терапии не упирается в особые, прежде всего, временные трудности. Мы полагаем, что сексопатология является весьма благодарной областью врачебной деятельности, ибо именно в наше, ориентированное на социальный престиж, время очень важно, чтобы мы оценивали успехи нашего лечения не только по критерию трудоспособности, но и с точки зрения способности любить (Poldinger, 1987; Poldinger, Labhardt, 1988).