Туберкулез
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человеческого организма, но чаще всего легкие.
Туберкулез продолжает оставаться достаточно распространенным заболе- ванием. По далеко не полным данным Международного противотуберкулез- ного союза, не менее 3 млн. больных ежегодно погибают от туберкулеза (95 на 100000 населения), 2 — 3 млн. заболевают вновь, а больные активными формами туберкулеза составляют 0,5—1 % по отношению ко всему населе- нию.
Этиология и патогенез. Немецкий бактериолог Кох обнаружил в 1882 г. в очагах туберкулезного поражения кислотоустойчивую палочку, получившую название палочки Коха. Позднее этот микроб был отнесен к группе актиноми- цетов и обозначен как микобактерия туберкулеза. Различают четыре типа микобактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных. Для человека патогенными являются два первых типа. Патогенез туберкулеза сводится к проникновению микобактерий в организм и взаимодействию с ним, его тка- нями и органами. Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунологическим состоянием организма, его реактив- ностью. Реактивность определяет необычное разнообразие клинико-морфоло- гитеских проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких его особен- ностей как болезни и создает большие трудности в клинической диаг- ностике.
Патологическая анатомия. Туберкулез подробно изучали как отечественные (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, А. Н. Чистович), так и зару- бежные (Ашофф, Ранке и др.) патологи. Различают три основных вида клини- ко-морфологических проявлений- туберкулеза: первичный туберкулез, гемато- генный туберкулез и вторичный туберкулез.
472
Первичный туберкулез
Первичный тубер- кулез развивается в резуль- тате первого соприкосно- вения организма, четтгтекя с микобактерией. Чаще всего (до 95%) возбудитель попа- дает в дыхательные пути вместе с вдыхаемым возду- хом (аэрогенная инфекция) и оседает в легких, значитель- но реже (4%) возможно али- ментарное первичное зара- жение. Очень редко (1 %) первичное заражение возникает в миндалинах, коже. Практически, как правило, в патологии человека имеет место аэро- генный путь заражения. Первичный туберкулез встречается преимущественно в детском возрасте, и по существу все проявления туберкулеза у детей являются различными вариантами течения первичного туберкулеза. За по- следние годы в связи с успешной профилактикой туберкулеза у детей пер- вичный туберкулез переместился в старшие группы и наблюдается у подрост- ков и даже у взрослых.
Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного ту- беркулеза является первичный туберкулезный комплекс (схема
473
Рис. 337. Сохранившийся эластический каркас легкого в первичном аффекте.
XIII). Первичный туберкулезный комплекс (рис. 336) состоит из трех компонентов (триада): очаг в пора- женном органе (п е рв и ч н ы й очаг, или аффект), воспаление отводящих лимфатических сосу- дов (л и м ф а н г и т) и туберкулез- ное воспаление в регионарных лимфатических узлах (лимфа- денит).
В легких микобактерия ту- беркулеза оказывает наиболее вы- раженное патогенное действие в участках с наилучшей аэрацией. Сюда относятся субплёвральные участки, расположенные в III, VIII, IX и X сегментах чаще правого, чем левого легкого. Особенно часто микобактерии оседают в субплевраль- но расположенных участках III сегмента. Здесь в альвеолах развивается очаг экссудативного воспаления, который очень быстро подвергается некрозу, вокруг него появляется серозный отек. Так образуется очаг казеозной пневмо- нии, окруженный зоной перифокального воспаления. Такой очаг туберкулез- ного, преимущественно экссудативного, воспаления обозначается как пер- вичный туберкулезный очаг (аффект). Размеры его могут быть различными в зависимости от того, какую территорию занимает воспали- тельный процесс. Иногда это альвеолит, развивающийся в нескольких альвео- лах и едва различимый макроскопически, но чаще воспаление охватывает весь ацинус или дольку, реже сегмент и в очень редких случаях даже всю долю. В казеозных массах первичного аффекта длительное время сохраняются эла- стические и аргирофильные волокна каркаса легкого (рис. 337), а по краю ка- зеозных масс обычно обнаруживаются микобактерии.
В связи с тем что первичный аффект всегда располагается под плеврой, по- стоянно наблюдается раннее вовлечение ее в воспалительный процесс с разви- тием фибринозного или серозно-фибринозного плеврита. Иногда на плевре можно отметить высыпание туберкулезных бугорков. Таков первый компо- нент триады первичного комплекса.
Очень быстро специфический воспалительный процесс распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды, расположенные в прослойках соединительной ткани между дольками, вокруг кровеносных со- судов и бронхов. По ходу тока лимфы к корню легкого развивается лимфо- стаз, отек ткани и формируются туберкулезные бугорки, расположенные, в пе- рибронхиальной и периваскулярной ткани, в межлобулярных перегородках, образующих как бы дорожку от первичного очага к прикорневым-лимфатиче- ским узлам. Эта дорожка морфологически представляет собой туберку- лезный лимфангит — второй компонент триады первичного комплекса. В дальнейшем воспалительный процесс довольно быстро переходит на регио- нарные бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатиче- ские узлы, в которых развивается специфический воспалительный процесс с быстро наступающим казеозным некрозом. Лимфатические узлы увеличи- ваются в несколько раз и на разрезе представляют собой сплошной некроз. Так возникает тотальный казеозный туберкулезный лимфаде- нит — третий компонент первичного комплекса.
474
В клетчатке средостения, прилежащей к казеозно-измененным лимфатиче- ским узлам, развивается выраженное в той или иной степени перифокальное воспаление и в наиболее тяжелых случаях встречаются даже очаги творожи- стого некроза. В связи с тем что специфическим процессом поражается всегда группа лимфатических узлов, изменения в них всегда более массивные по сравнению с первичным аффектом. Казеозный лимфаденит является обычно регионарным к участку легкого, где расположен первичный аффект.
При алиментарном заражении первичный туберкулезный ком- плекс развивается в кишечнике и также состоит из трех компонентов. Ми- кобактерии внедряются в стенку кишки в области групповых лимфатических фолликулов и солитарных фолликулов нижнего отдела тошей или слепой кишки. В лимфоидной ткани формируются туберкулезные Бугорки с некрозом и последующим образованием в слизистой оболочке язвы, которая и рас- сматривается как первичный аффект. Далее возникает туберкулезный лимфангите появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов, вовле- чением в процесс регионарных к первичному аффекту (язве в кишечнике) лим- фатических узлов и развитием казеозного лимфаденита. Анало- гичным образом появляется первичный туберкулезный комплекс в минда- лине (первичный аффект в миндалине, лимфангит и казеозный некроз лимфатических узлов шеи), коже (язва в коже, лимфангит, регионарный ка- зеозный лимфаденит).
Течение первичного туберкулеза зависит от ряда внешних и внутренних факторов, т. е. условий окружающей больного среды, состояния питания больного, других перенесенных заболеваний, реактивности организ- ма. Можно сказать, что клинико-анатомическая картина первичного туберку- леза, особенно если он наблюдается у взрослого человека, отличается боль- шим разнообразием.
Возможны три варианта течения первичного туберкулеза: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; 2) про- грессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хрониче- ское течение (хронически текущий первичный туберкулез, см. схему XIII).
Затуханиепервичного туберкулезаи заживлениеочагов первичного комплекса начинаются в первичном легочном очаге. Пер- воначально рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная тканевая реакция, окружающая творожистый центр очага, сменяется продуктивной: во- круг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных в лим- фоидных клеток, как бы отграничивающий очаг от окружающей легочной ткани. Кнаружи от эпителиоидноклеточного вала появляются фиброзирую- щиеся продуктивные бугорки. Они же видны по ходу отводящих и идущих к корню легкого лимфатических сосудов. Постепенно эта дорожка превра- щается в выраженный в той или иной степени фиброзный тяж. К этому вре- мени вокруг первичного аффекта формируется капсула, наружные слои кото- рой состоят из рыхлой соединительной ткани с наличием мелких сосудов, окруженных клетками лимфоидного типа. Внутренний слой капсулы, прилежащий непосредственно к казеозным массам, который первоначально состоит из эпителиоидных клеток, постепенно обогащается волокнистыми структурами и сливается с наружным. Со стороны наружного слоя капсулы первичного аффекта врастают сосуды, которые могут достигать внутренних слоев капсулы и вступать в непосредственный контакт с казеозными массами. Последние постепенно обезвоживаются, становятся плотными, обызвест- вляются (петрификация). С течением времени во внутреннем слое, со- прикасающемся с обызвествленными казеозными массами, появляются многоядерные клетки, рассасывающие обызвествленные казеозные массы (ма- крофаги и кальциофаги). На их месте путем метаплазии образуются костные
475
балки с клетками костного мозга в межбалочных пространствах. Так, петри- фицированный первичный очаг превращается в оссифицированный. Та- кой заживший первичный очаг называется по имени описавшего его чешского патолога очагом Гона.
Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном очаге. Однако в связи с большими размерами поражения в лимфатических уз- лах оно протекает медленнее, чем в легочном очаге. Очаг казеоза в лимфати- ческом узле постепенно обезвоживается, обызвествляется и окостеневает.
Обызвествленные очаги в легких обнаруживаются у многих лю- дей. В возрасте до 10 лет такие очаги встречаются в 6 % вскрытий, от 10 до 15 лет — в 25 %, от 20 до 30 лет — в 45 %, а после 40 лет обызвествленные очаги обнаруживаются почти у всех людей. Таким образом, попадание туберку- лезных микобактерий в организм человека ведет не только к заболева- нию, но и к инфицированию, которое может оказать благоприятное влияние на становление иммунитета и предупреждение нового заражения. До- казано, что противотуберкулезный иммунитет,является инфекционным, несте- рильным, т. е. он осуществляется в организме при,наличии. слабовирулентных микобактерий. Их удается выделить даже из обызвествленных очагов первич- ного туберкулезного комплекса. Практически уже давно проводится вакцина- ция новорожденных и детей младшего возраста вакциной БЦЖ, приготовлен- ной из ослабленных туберкулезных микобактерий.
Обязательное введение противотуберкулезной вакцинации привело к тому, что в последние годы резко снизилась инфицированность в детском возрасте. Так, если в 1936—1937 гг. при вскрытиях детей, умерших от разных причин, петрифицированные очаги в легких находили в возрасте до 10 лет в 56%, то в 1960—1964 гг. —только в 6% случаев. Применение вакцины БЦЖ предохраняет от заболевания детей раннего возраста и отодвигает сроки заражения людей более старших возрастных групп, защитные силы организма которых выражены в гораздо боль- шей степени.
В кишечнике на месте первичной язвы при заживлении образуется рубчик, а в лимфатических узлах — петрификаты. Оссификация их протекает очень медленно.
Результаты бактериологических исследований показывают, что в казеозных обызвест- вленных и даже частично оссифицированных массах скапливаются маловирулентные микобакте- рий или их зернистые формы Муха, L-формы микобактерий, которые могут проявлять свою жизнедеятельность при ослаблении защитных сил организма. Это наблюдается у детей после перенесенной кори, гриппа, при истощении на почве рака у взрослых.
Обострение туберкулеза со стороны заживших петрифицированных лимфа- тических узлов наблюдается при длительном применении стероидных гормо- нов и иммунодепрессантов, снижающих сопротивляемость организма. Разви- вается массивный туберкулезный бронхоаденит с генерализацией, очень слабо выраженными общими явлениями и незначительной клеточной реакцией. Этот так называемый лекарственный (стероидный) туберкулез рассматривается как выражение эндогенной инфекции.
Прогрессирование первичного туберкулеза с генерали- зацией процесса характеризуется усилением специфического воспаления в очагах первичного комплекса. Оно проявляется в четырех формах: гемато: генной,лимфожелезистой, росте первичного аффекта и смешанной.
Гематогеннаяформа прогрессирования (генерализация) при первич- ном туберкулезе развивается в связи с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминания) из первичного аффекта или из казеозно-измененных лимфатических узлов. Микобактерий оседают в различных органах и вызы- вают образование в них бугорков размером от милиарных (просовидных) бу- горков (милиарный туберкулез) до крупных очагов величиной с горо-
476
Рис. 338. Крупноочаговая форма генерализации первичного туберкулеза в легком. Рис. 339. Распад первичного аффекта и начало образования каверны.
шину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаго- вую (рис. 338) формы гематогенной генерализации. Особенно опасно высыпание милиарных туберкулезных бугорков в мягких мозговых оболочках с развитием туберкулезного лептоменингита.
Иногда при гематогенной генерализации появляются единичные разной ве- личины отсевы в различные органы, в том числе в верхушки легких (очаги Симона), которые спустя много лет после затихания первичной инфекции дают начало туберкулезному поражению в месте локализации этого очага отсева.
Лимфожелезистая1 форма прогрессирования (генерализации) при первичном туберкулезе проявляется постепенным вовлечением в процесс спе- цифического воспаления бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Особенно большое значение в клинике приобретает туберкулезный бр о н х о а д е - н
В тех случаях, когда пакеты лимфатических узлов напоминают опухоль, говорят об опухолевидном бронхоадените. При этом казеозно-из- мененные увеличенные лимфатические узлы сдавливают просветы бронхов, что ведет к развитию очагов ателектаза и пневмонии.
При первичном кишечном туберкулезе лимфожелезистая генерализация ве- дет к увеличению всех групп мезентериальных лимфатических узлов. Разви- вается туберкулезный мезаденит. который может доминировать в клинической картине заболевания.
1 Это устаревшее название связано с ранее принятым неправильным обозначением лимфа- тических узлов «железами».
477
Ростпервичногоаффекта- наиболее тяжелая форма прогрессиро- вания первичного туберкулеза. При ней Наступает казеозный некроз зоны пе- рифокального воспаления, вокруг первичного аффекта образуются свежие участки экссудатавного воспаления, подвергающиеся омертвению и сливаю- щиеся между собой. Первичный очаг из ацинозного превращается в лобу- лярныи, затем в сливной лобулярный, сегментарный. При дальнейшем Про- грессировании процесса возникает лобарная казеозная пневмо- ния - самая тяжелая форма первичного Туберкулеза, Быстро заканчивающая- ся гибелью больного («скоротечная чахотка»). В других случаях первичный очаг лобулярной или сегментарной казеозной пневмонии расплавляется и на его месте образуется первичная легочная каверна (рис. 339). Про- цесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный Фиброзно-кавернозный туберкулез, но отличающаяся от него наличием казеозного бронхоаденита.
Первичный кишечный аффект растет
счет увеличения туберкулезной язвы, обычно в области слепой кишки. Появляются ограниченный туберку- лезный перитонит, спайки, пакеты казеозно-измененных илеоцекальных лим- фатических узлов. Образуется плотный Конгломерат тканей, который клини- чески иногда принимается за опухоль и называется опухолевидным первйчным кишечным туберкулезом. Он имеет обычно хрониче- ское течение.
Смещанная форма прогрессированияпри первичном туберкулезе на- блюдается в исходе каждой из описанные выше форм при ослаблении орга- низма после перенесенных острых инфекций, например кори, при авитамино- зах голодании и т. д. В таких случаях обнаруживается крупный первичный аффект, казеозный бронхоаденит, нередко осложненный расплавлением невро- тических масс и образованием свищей. В обоих легких и во всех органах видны многочисленные туберкулезные высыпания.
Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза различны и зависят от возраста заболевшего (особенно тяжело, первичный туберкулез протекает в младшем детском возрасте), состояния питания организма и степени рас- пространенности процесса. В неблагоприятных случаях с м е р т ь больного на- ступает от общей генерализации процесса и туберкулезного менин- гита. При благоприятном течении заболевания и применении эффективных лекарственных препаратов прогрессирование первичного туберкулеза может быть приостановлено, удается перевести экссудативную реакцию в продуктив- ную вызвать инкапсуляцию и обызвествление очагов первичного комплекса и рубцевание его отсевов.
Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) возникает прежде всего в тех случаях, когда воспалительный специфический процесс принимает в лимфожелезистом компоненте первично- го комплекса медленно прогрессирующее течение с чередованием вспышек и затиханий. При этом наступает сенсибилизация организма - повышается его чувствительность ко всякого рода неспецифическим воздействиям. Повы- шенная реактивность организма клинически выявляется кожными туберкули- новыми пробами и появлением в тканях и органах параспецифических изменений (А. И. Струков), под которыми понимают различные мезенхи- мальные. клеточные реакции в виде диффузной или узелковой пролиферации лимфоцитов и макрофагов (рис. 340), гиперпластических процессов в крове- творной ткани, фибриноидных изменений соединительной ткани и стенок ар- териол в органах, диспротеиноз, иногда даже развитие амилоидоза.
Параспецифические изменения, будучи неспецифическими и аллергическими по своей морфо- логии, связаны с туберкулезной инфекцией и в этом их важное клиническое значение. Параспе-
478
цифические реакции, протекающие по типу ги- перчувствительности немедленного или замед- ленного типа, в суставах придают хроническому первичному туберкулезу большое сходство с ревматизмом и описаны под названием р е в- матизма Понсе (см. ниже). Возможна и другая картина хронически текущего первичного туберкулеза, когда развивается первичная легоч- ная чахотка.