Гломерулопатии
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (г л о м е - рулит) с характерными почечными и внепочечными симптомами. К по- чечным симптомам относятся олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндру- рия, к внепочечным — артериальная гипертония, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия и уремия. Сочетания этих симптомов при гломерулонефрите могут быть выражены по-разному, в связи с чем в клинике различают гематурическую, нефротическую (нефро- тический синдром), гипертоническую и смешанную формы гломерулонефрита.
Этиология. В одних случаях развитие гломерулонефрита связано с инфек- цией (бактериальный гломерулонефрит), в других такая связь отсутствует (абактериальный гломерулонефрит).
Среди возможных возбудителей гломерулонефрита главную роль играет В-гемолитический стрептококк (его нефритогенные типы). Мень- шее значение имеют стафилококк, пневмококк, плазмодий малярии, вирусы. В большинстве случаев бактериальный гломерулонефрит развивается после инфекционного заболевания, являясь выражением аллергической реакции ор- ганизма на инфект. Чаще — это ангина, скарлатина, острое респираторное за- болевание, реже — пневмония, рожа, дифтерия, менингококковая инфекция, затяжной септический эндокардит, малярия, сифилис.
Гломерулонефрит может иметь наследственную природу. Для наследственного гло- мерулонефрита, или синдрома Альпорта, характерны: 1) доминантный тип насле- дования; 2) наиболее частое возникновение и тяжелое течение болезни у мальчиков; 3) хрониче- ское латентное течение нефрита геморрагического типа; 4) преимущественно продуктивный характер изменений клубочков (продуктивный интра-экстракапиллярный гломерулонефрит) с ис- ходом в гломерулосклероз и хроническую почечную недостаточность; 5) сочетание нефрита с глухотой.
Патогенез. В патогенезе гломерулонефрита огромное значение имеет сен- сибилизация организма бактериальным или небактериальным антигеном с ло- кализацией проявлений гиперчувствительности в сосудистых клубочках почек. Особого внимания заслуживает роль охлаждения в развитии диффузного нефрита, поскольку нередко нефрит развивается после повторного или силь- ного однократного охлаждения («холодовая травма»). О роли охлаждения в развитии гломерулонефрита свидетельствует также сезонный характер забо- левания с учащением острых случаев в зимние и весенние месяцы. Вероятно, холод является разрешающим фактором при сенсибилизации организма.
В тех случаях, когда развитие гломерулонефрита связано с антигенной сти- муляцией, образованием антител и иммунных комплексов, повреждающих по- чку, говорят об иммунологи чески обусловленном гломеру- лонефрите.
В пользу иммунологического генеза гломерулонефрита свидетельствуют прежде всего кли- нические наблюдения и патологоанатомические данные; возникновение острого гломерулоне- фрита обычно на 1—3-й неделе после перенесенной инфекции, т. е. в период сенсибилизации, диффузный стереотипный характер изменений почек независимо от специфики инфекта, измене- ния клубочков, отражающие реакции гиперчувствительности немедленного (острый гломеруло- нефрит) или замедленного (хронический гломерулонефрит) типа.
Доказательства в пользу аллергического механизма развития нефрита получены в экспери- менте с помощью гетерологичной антипочечной сыворотки (В. К. Линдеман, Мазуги), а также
395
гомологичной и аутологичной почечной ткани (Кавелти). Показана способность антипочечных антител избирательно фиксировать стрептококковый антиген в клубочках и антистрептокок- ковых антител связываться с почечным антигеном базальной мембраны капилляров клубочков. Это объясняется антигенной общностью нефритогенного стрептококка и базальной мембраны гломерулярного фильтра (перекрестно реагирующие антигены), как и общностью антипочечных и антистрептококковых антител (перекрестно реагирующие антитела). Установлено повреждаю- щее действие на гломерулярный фильтр иммунных комплексов; при этом циркулирующие им- мунные комплексы выявляются с помощью иммуногистохимического исследования в виде гра- нулярных комковатых или линейных отложений (депозитов).
Иммунопатологический механизм развития характерных для гломерулонефрита изменений почек связан в подавляющем большинстве слу- чаев с действием иммунных комплексов (иммунокомплексный гломе- рулонефрит), редко — с действием антител (антительный гломерулоне- фрит). Иммунные комплексы могут содержать гетерологичный (бакте- риальный) антиген (гетерологичные иммунные комплексы). С такими комплексами связано развитие в клубочках почек иммунного воспале- ния, отражающего реакцию гиперчувствительности немедленного типа, что характерно для острого и подострого гломерулонефрита. В составе им- мунных комплексов может содержаться антиген собственных органов и тка- ней (аутологичные иммунные комплексы). В таких случаях в почечных клубочках возникают морфологические проявления гиперчувстви- тельности не столько немедленного, сколько замедленного типа. Выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся мезангиальные формы гломерулонефрита, так как в этой реакции в качестве макрофага, кон- тактирующего с иммунным лимфоцитом, выступает мезангиальная клетка. С аутологичными иммунными комплексами связано также развитие мембра- нозного гломерулонефрита.
Антительный механизм ведет к развитию аутоиммунизации, так как он связан с антипочечными аутоантителами. Аутоиммунный гломеруло- нефрит чаще всего имеет морфологию экстракапиллярного пролиферативно- го, реже мезангиально-пролиферативного. Классическим примером антитель- ного механизма является гломерулонефрит при пневморенальном синдроме Гудпасчера, когда одновременно развиваются гломеруло- нефрит и пневмония с выраженным интерстициальным компонентом, что связывают с общностью противопочечных и противолегочных антител.
На течение гломерулонефрита влияют многие нейрогуморальные факторы. Так, влияние па- расимпатической нервной системы резко обостряет нефрит, а симпатической — смягчает его те- чение. Кортизон и АКТГ тормозят возникновение и течение нефрита, а дезоксикортикостерон стимулирует его развитие. Таким образом, иммунные реакции, развивающиеся на базальной мембране капилляров клубочков и составляющие патогенетическую основу гломерулонефрита, не протекают автономно, а зависят от нервных и гуморальных влияний организма.
Классификация. По топографии процесса различают интра- и эк- стракапиллярные формы. Интра капиллярный гломеру- лонефрит, для которого характерно развитие патологического процесса в сосудистом клубочке, может быть экссудативным или пролиферативным. Об интракапиллярном экссудативном гломерулонефрите говорят в том случае, когда мезангий и капиллярные петли клубочков ин- фильтрированы нейтрофилами, а об интракапиллярном пролифе- ративном (продуктивном) гломерулонефрите — когда отме- чается пролиферация эндотелиальных и особенно мезангиальных клеток, клубочки при этом увеличиваются в размерах, становятся «лапчатыми». Э к - стракапиллярный гломерулонефрит, при котором воспаление развивается не в сосудах, а в полости капсулы клубочка, также может быть экссудативным или пролиферативным. Экстракапиллярный экссу- дативный гломерулонефрит бывает серозным, фибринозным или
396
геморрагическим; для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация клеток капсулы клубоч- ков (нефротелия и подоцитов) с образованием характерных полулуний.
Морфологические изменения почек при гломерулонефрите касаются не только гломерулярного аппарата, хотя гломерулит и является ведущим в оценке процесса, но и других структурных элементов — канальцев, стромы, сосудов. В связи с этим выделяют гломерулонефрит с тубу- лярным, тубуло-интерстициальным или тубуло-интер- стициальн о-сосудистым компонентом.
В зависимости от характера течения болезни различают: 1) острый гломерулонефрит; 2) подострый, быстро прогрессирующий, или злокаче- ственный гломерулонефрит; 3) хронический гломерулонефрит; 4) терми- нальный гломерулонефрит (вторично-сморщенные почки, хроническая почеч- ная недостаточность).
Патологическая анатомия. Изменения при остром, подостром и хрониче- ском гломерулонефрите различны. Встречаются следующие морфологи- ческие типы гломерулонефрита, отражающие как остроту течения, так и клиническое своеобразие болезни (В. В. Серов): 1) постстрептокок- ковый—экссудативный, продуктивный, смешанный; 2) экс- тракапиллярный пролиферативный; 3) мембранозный; 4) мезангиальный; 5) фибропластический.
Острый гломерулонефрит может протекать в течение 10 — 12 мес. В первые дни заболевания выражены гиперемия клубочков, к которой довольно быстро присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных пе- тель нейтрофилами. Она отражает реакцию лейкоцитов на гетерологичные, со- держащие комплемент, иммунные комплексы, которые выявляются в клубоч- ках при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследова- нии (рис. 296). В процесс вовлекаются все почечные клубочки. Вскоре появляется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, а экссуда- тивная реакция убывает. При преобладании в клубочках лейкоцитов говорят обэкссудативной фазе, при сочетании пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией — об экссудативно-пролифератив- н о й фазе, при преобладании пролиферации эндотелиоцитов и мезангиоци- тов — о пролиферативной фазе острого гломерулонефрита.
Иногда в тяжелых случаях острый гломерулонефрит имеет морфологиче- ские изменения, характерные для некротического гломерулоне- фрит а, — фибриноидный некроз капилляров клубочка и приносящей арте- риолы наряду с тромбозом капилляров и инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами.
Почки при остром гломерулонефрите несколько увеличенные, набухшие. Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с мелким красным крапом на поверхности и разрезе или с сероватыми полупрозрачны- ми точками («пестрая почк а»). Однако в ряде случаев (смерть в первые дни болезни) почки при вскрытии могут казаться совершенно неизмененными и лишь гистологическое исследование выявляет диффузный гломерулонефрит.
Изменения почек, характерные для острого гломерулонефрита, чаще пол- ностью обратимы. Однако в ряде случаев они сохраняются в течение ряда лет, тогда можно говорить о переходе острого гломерулонефрита в хрониче- ский.
Для подострого гломерулонефрита, который называют также б ы - стро прогрессирующим, или злокачественным, характерны эк- стракапиллярные продуктивные изменения клубочков — экстракапил- лярный продуктивный гломерулонефрит. В результате проли- ферации эпителия капсулы (нефротелия) и подоцитов в полости капсулы
397
Рис. 296. Продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит.
а — гистологическая картина: пролиферация клеток эндотелия и мезангия, инфильтрация мезангия лейкоцитами; 6 — IgG иммунных комплексов на базальной мембране клубочков выявляются в виде гранулярных включений (депозитов); иммуногистохимический метод; в — электронограмма; в просвете капилляра (ПрКап) нейтрофильные лейкоциты (Л) и пролиферирующие эндотелиальные клетки (Эк); на эпителиальной стороне базальной мембраны (БМ) видны отложения иммунных комплексов. Д — депозиты, х 85 000.
появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клу- бочек (рис. 297). Капиллярные петли подвергаются некрозу, в просвете их образуются фибриновые тромбы. Массы фибрина обнаруживаются и в поло- сти капсулы, куда они поступают через разрывы (микроперфорации) капил- лярных мембран. Скопления фибрина в полости капсулы клубочков способ- ствуют превращению эпителиальных «полулуний» в фиброэпителиальные, а затем в фиброзные спайки или гиалиновые поля. Изменения клубочков соче- таются с выраженной дистрофией нефроцитов, отеком и инфильтрацией стромы почек.
398
Рис. 297. Экстракапиллярный про- дуктивный гломерулонефрит. «По- лулуние» из пролиферирующих кле- ток нефротелия и подоцитов.
Почки при подостром гломерулонефрите увеличе- ны, дряблые, корковый слой широкий, набухший, желто- серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграни- чен от темно-красного моз- гового вещества почки («бо- льшая пестрая поч- ка» — рис. 298, см. на цветн. вкл.) либо красный и слива- ется с полнокровными пира- мидами («большая крас- ная п о ч к а»).
Хронический гломерулонефрит нельзя рассматривать как финал острого. Это самостоятельное заболевание, протекающее латентно или с рецидивами, растягивающееся иногда на многие годы и заканчивающееся хронической почечной недостаточностью. Хронический гломерулонефрит мо- жет иметь следующие морфологические типы: мембранозный, мезан- гиальный, фибропластический.
Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная н е - фропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков (мезангиоцитов). Утолщение стенок капилляров происходит за счет новообразования веще- ства базальной мембраны по- доцитами в ответ на отложе- ния в стенке капилляров суб- эпителиально иммунных ком- плексов. Под световым микро- скопом новообразованное ве- щество определяется в виде вы- ростов мембраны в сторону подоцитов между отложениями иммунных комплексов — так называемые «шипики» на база- льной мембране (рис. 299). Эти изменения базальной мем-
Рис. 299. Мембранозный гломеруло- нефрит (мембранозная нефропатия). а — гистологическая картина: «шипики» на базальной мембране гломерулярных капил- ляров (показаны стрелками), полутонкий срез; б — электронограмма: субэпителиаль- ные отложения иммунных комплексов (ИК), отделенные друг от друга выростами ба- зальной мембраны (БМ) (показаны стрелка- ми); подоциты (Пд) лишены малых от- ростков — мембранозная трансформация, х 24000.
399
Рис. 300. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит.
а — гистологическая картина: пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангия; полутонкий срез; 6 — электронограмма: гипертрофия мезангиоцитов (А/з), отложение иммунных комплексов {ИК) в мезан] ии. х 12 000.
браны, выявляемые при электронно-микроскопическом исследовании, называют мембранозной трансформацией (см. рис. 299). Как правило, изменения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией эпи- телия канальцев. Почки при мембранозном гломерулонефрите увеличены в размерах, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая.
Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с про- лиферацией мезангиоцитов в ответ на отложения под эндотелием и в мезан- гии иммунных комплексов. При этом отмечается расширение мезангия сосу- дистого пучка клубочков и накопление в нем матрикса. При пролиферации мезангиоцитов их отростки выселяются на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия), что ведет к «отслойке» эндотелия от мем- браны и под световым микроскопом определяется как утолщение, двухкон- турность или расщепление базальной мембраны капилляров. В зависимости от степени выраженности и характера изменений как мезангия, так и стенок капилляров клубочков различают варианты мезангиального г л о - мерулонефрита: мезангио-пролиферативный, мезангио-капиллярный и лобулярный.
При мезангио-пролиферативном гломерулонефрите, клиниче- ское течение которого относительно доброкачественное, отмечается пролифе- рация мезангиоцитов и расширение мезангия без существенных изменений стенок капилляров клубочков (рис. 300). Для мезанги о-капиллярного гломерулонефрит а, отличающегося быстрым развитием хронической почечной недостаточности, характерны не только выраженная пролиферация мезангиоцитов, но и диффузное повреждение (утолщение и расщепление) мем-
400
бран капилляров клубочков. При лобулярном гломерулонефрите, который близок к мезангио-капиллярному, в связи с пролиферацией мезан- гиоцитов и увеличением мезангиального матрикса в центре долек капил- лярные петли смещаются к периферии и сдавливаются, что определяет ран- ний гиалиноз сосудистых долек клубочков. Для мезангиального гломерулоне- фрита характерны изменения не только клубочков, но и канальцев (дистрофия, атрофия) и стромы (клеточная инфильтрация, склероз). Почки при мезангиальном гломерулонефрите плотные, бледные, с желтыми пятнами в корковом слое.
Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит представляет собой собирательную форму, при которой склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы завершают изме- нения, свойственные другим морфологическим типам нефрита (рис. 301). В тех случаях, когда фибропластической трансформации подвергается боль- шинство клубочков, говорят о диффузном, а часть клубочков — об оча- говом фибропластическом гломерулонефрите. При фибро- пластическом гломерулонефрите, особенно диффузном, выражены дистро- фические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы и сосудов почек.
Для терминального гломерулонефрита характерно развитие вторичного (нефритического) сморщивания почек (вто- рично-сморщенные почки) (рис. 302, см. на цветн. вкл.). Размеры по- чек уменьшаются, они становятся плотными, поверхность их мелкозернистая (при равномерном сморщивании — гладкая). Зернистый характер поверхности почек объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуют- ся с участками гипертрофированных нефронов (выбухания). На разрезе слой почечной ткани тонкий, причем особенно истончено корковое вещество; ткань почек сухая, малокровная, серого цвета.
При микроскопическом исследовании в запавших участках отмечаются атрофия клубочков и канальцев, замещение их соединительной тканью (см. рис. 302). Клубочки превращаются в рубчики (гломерулосклероз) или гиалиновые шарики (гломерулогиалиноз). В выбухающих участках клубочки сохранены, некоторые из них гипертрофированы. Капсула таких клубочков утолщена, капиллярные петли склерозированы, канальцы расши- рены, эпителий их утолщен. Артериолы склерозированы и гиалинизированы. В мелких и средних артериях наблюдаются фиброз и гиалиноз интимы, резко выражены склероз и гистиолимфоцитарная инфильтрация стромы.
401
При хроническом гломерулонефрите страдают не только почки. На почве артериальной гипертонии развиваются гипертрофия сердца, осо- бенно левого желудочка, и изменения сосудов, преиму- щественно артерий (эластофиброз, атеросклероз) и арте- риол (артериолосклероз) мозга, сердца, почек, сетчатки глаза и др. В связи с этим следует подчеркнуть, что изменения почек при хроническом гломерулонефрите связаны не только с гломерулитом и его эволюцией в гло- мерулосклероз, но и с нефрогенной артериальной гиперто- нией, артериолосклерозом. Становится понятным, что при вторич- ном сморщивании почек, наличии артериальной гипертонии, гипертрофии сердца и склероза сосудов дифференциальный диагноз между хроническим гломерулонефритом и почечной формой гипертонической болезни иногда представляет большие трудности.
Осложнением острого гломерулонефрита может быть острая почеч- ная недостаточность. Частым осложнением хронического гломеруло- нефрита является азотемическая уремия. Возможны также сердеч- но-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, которые становятся причиной смерти. Редко хронический гломерулонефрит заканчивается амилоидозом.
Исход острого гломерулонефрита обычно благоприятный — выздоровле- ние, хронического — неблагоприятный. Хронический гломерулонефрит — са- мая частая причина хронической почечной недостаточности. Пересадка почек и хронический гемодиализ — единственно возможные способы продления жиз- ни больных в таких случаях.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестерине- ми ей) и отеками.
Классификация. Различают: первичный, или идиопатический, нефротический синдром, который является самостоятельным забо- леванием, и вторичный нефротический синдром как выражение почечного заболевания, например гломерулонефрита, амилоидоза. Идиопати- ческий нефротический синдром у детей называют липоидным нефро- зом, или иди опатическим нефротическим синдромом де- тей, а у взрослых — мембранозным гломерулонефритом (мем- бранозной нефропатией).
Липоидный нефроз (идиопатический нефротический синдром у детей, нефропатия с минимальными измене- ниями) встречается не только у детей, но и у взрослых.
Этиология и патогенез. Причина, вызывающая развитие липоидного нефро- за, неизвестна; не исключено, что речь идет о наследственной ферментопатии подоцитов. Патогенез липоидного нефроза не отличается от нефротического синдрома любой этиологии. Возникающие вторично в связи с изменениями гломерулярного фильтра дистрофия и некробиоз эпителия канальцев стано- вятся ведущими и в значительной мере определяют все клинические проявле- ния, характерные для нефротического синдрома.
Патологическая анатомия. Для липоидного нефроза характерны так назы- ваемые минимальные изменения гломерулярного фильтра, которые при электронно-микроскопическом исследовании выражаются потерей подоцитами их малых отростков («болезнь малых отростков подоцитов») (рис. 303). Базальная мембрана не изменена, реакция гломеру- лярных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках не выявляются.
402
Рис. 303. Липоидный нефроз.
а — гистологическая картина не изменена; полутонкий срез; 6 — электронограмма: сохранность базальной мембраны (БМ) капилляров, отсутствие малых отростков подоцитов (Пд). х 24 000.
В результате слияния подоцитов с мембраной под световым микроскопом она выглядит несколько утолщенной, отмечается незначительное расширение ме- зангия. В связи с повреждением гломерулярного фильтра, повышением его проницаемости резко изменяются канальцы главных отделов нефрона. Они расширены, эпителий набухший, содержит гиалиновые капли, вакуоли, ней- тральные жиры, холестерин (гиалиново-капельная, вакуольная, жировая ди- строфия). Дистрофия, некробиоз, атрофия и десквамация эпителия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зер- нистых и восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды рас- ширены. В интерстиции много липидов, особенно холестерина, липофагов (пе- нистые клетки), лимфоидных элементов.
Почки при липоидном нефрозе резко увеличены, дряблые, капсула сни- мается легко, обнажая желтоватую гладкую поверхность. Корковый слой на разрезе широкий, желто-белый или бледно-серый, пирамиды серо-красные («большие белые почки»).
Течение липоидного нефроза при своевременном лечении стероидными гормонами достаточно благоприятное. Однако возможны эволюция мини- мальных изменений в очаговый фибропластический гломерулонефрит (фо- кальный сегментарный гломерулярный гиалиноз) и развитие на поздних ста- диях болезни вторичного сморщивания почек.
Мембранозный гломерулонефрит (идиопатический нефроти- ческий синдром взрослых) рассматривают не только как один из видов гломе- рулонефрита (см. Мембранозный гломерулонефрит), но и как самостоятель- ное заболевание — мембранозную нефропатию иммунокомплексно- го генеза с неизвестным в подавляющем большинстве случаев антигеном. Заболевание характеризуется хроническим течением, клинически проявляется нефротическим синдромом или только протеинурией, имеет типичную гисто- логическую картину диффузного утолщения базальной мембраны капилляров клубочков в связи с отложением на ее эпителиальной стороне гранулярных
403
АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК
Амилоидоз почек представляет собой одно из проявлений общего амилоидоза (см. «Амилоидоз», с 37) с яркой клинико-морфологической и нозологической спецификой (нефропатический амилоидоз).
В течении амилоидоза почек различают латентную, протеинури- ческую, нефротическую и азотемическую (уремическую) ста- дии.
Этиология. Особенно часто нефропатический амилоидоз находят при вто- ричном амилоидозе как осложнение туберкулеза, бронхоэктазов, хроническо- го гнойного остеомиелита, ревматоидного артрита и др. Таким образом, ами- лоидоз почек — это чаще всего «вторая болезнь», которая может возникнуть по ходу многих заболеваний, ведущих к нарушению (извращению) обмена белков. Реже амилоидоз почек встречается при наследственном и первичном амилоидозе.
Патогенез. В течении заболевания обычно наблюдается длительная ком- пенсированная, клиническая латентная стадия. В этот период отсутствие про- теинурии достигается напряженной работой систем резорбции почки (ка- нальцевой и лимфатической) в условиях повышения порозности гломеруляр- ного фильтра для белков. Начавшись в пирамидах, амилоидоз постепенно охватывает и корковое вещество, клубочки, сосуды. Этим и объясняется дли- тельная клиническая латентная стадия заболевания, так как лишь гломеру- лярный амилоидоз дает типичные клинические проявления. Становится оче- видным, что понятие «латентная (предамилоидная) стадия» в клиническом и анатомическом смысле неравнозначно.
Начальные отложения амилоида в клубочках, усиливая повреждение их фильтра, способствуют повышению фильтрации белков и затрудняют функ- цию системы резорбции почки. Развивается их относительная недостаточ- ность, что клинически выражается в возникновении протеинурии (протеинури- ческая стадия).
По мере прогрессирования амилоидоза клубочков в ответ на потерю бел- ков появляются гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки — возникает характерный нефротический синдром (нефротическая стадия). Резко снижается клубочковая фильтрация, q чем связано начало скрытой азотемии. Извра- щается канальцевая и лимфатическая резорбция, в результате чего эпителий канальцев и строма почки загружаются липидами (холестерином). Это меняет характер заболевания и позволяет говорить об амилоидно-липоидном нефро- зе как варианте амилоидоза почек (В. В. Серов). В финале развивается ами- лоидное сморщивание почек, ведущее к абсолютной недостаточности почеч- ных систем фильтрации и резорбции и азотемической уремии (азотемиче- ская, или уремическая, стадия).
404
Рис. 304. Амилоидоз почек, нефротическая ста- дия. Амилоид во многих капиллярных петлях клубочка. Люминесценция с тиофлавином Т.
Патологическая анатомия. В разные стадии амилоидоза почек изменения в них различны и отражают его динамику.
В латентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирами- дах (сосочках) обнаруживаются склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. Изменения клубочков состоят в утолщении и двух- контурности мембран их капилляров; исчезают малые отростки подоцитов, что хорошо улавливается в электрон- ном микроскопе. Капилляры клубочков аневризматически расширены. Цито- плазма эпителия канальцев, особенно проксимальных, и просветы канальцев забиты белковыми гранулами. В интер- медиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы, богата глико- заминогликанами, лимфатические дренажи расширены.
Впротеинемической стадии амилоид появляется не только в пи- рамидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангии и от- дельных капиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пи- рамид и пограничного слоя резко выражены и ведут к выключению и атрофии многих глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкста- медуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии; в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Почки увели- чены, плотны, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе кор- ковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, «сального» вида, нередко цианотичное («большая сальная почка»).-
Внефротической стадии количество амилоида в почках увеличи- вается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клу- бочков (рис. 304), в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев, однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. В пирамидах и интермедиарной зоне, наоборот, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. Канальцы расширены, забиты цилиндрами. В эпителии и строме много липидов (холестерина). В эпителии канальцев наряду с жиро- вой отмечается гиалиново-капельная и вакуольная дистрофия. Почки имеют вид, типичный для так называемого амилоидно-липоидного не- фроза. Они становятся большими, плотными, восковидными — «боль- шая белая амилоидная почк а».
Вазотемической (уремической) стадии в связи с нарастаю- щим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью. Почки несколько умень- шаются в размерах, становятся очень плотными, со множеством Рубцовых за- падений на поверхности (амилоидно-сморщенные почки) (рис. 305). В этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с развитием нефрогенной артериальной гипертензией.
405
Рис. 305. Амилоидное сморщивание почек (уре- мическая стадия амилоидоза почек).
Осложнением амилоидоза почек обычно является какая-либо инфекция (пневмония, рожа, паротит), которая возникает вследствие резкого снижения сопротивляемости организма на почве иммунной недостаточности и обмен- ных нарушений. Возможны осложнения в связи с развивающейся при ами- лоидозе нефрогенной гиперто- нией (кровоизлияния, сердечная недо- статочность). Сравнительно редко встречается двусторонний тромбоз ве- нозной системы почек. Больному ами- лоидозом в любой стадии угрожает острая почечная недостаточ- ность. К этому осложнению могут вести избыточное накопление в крови продуктов белкового распада, редукция почечного кровообращения при шокоподобном снижении артериального дав- ления, сосудистые расстройства в связи с тромбозом почечных вен, интеркур- рентные заболевания и др.
Смерть больных при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хро- нической недостаточности почек и уремии в финальной стадии заболевания. Однако в ряде случаев причиной ее становятся острая почечная недостаточ- ность или присоединившаяся инфекция.
К гломерулопатиям относят также диабетический гломерулосклероз (см. «Сахарный диабет», с. 431) как основное выражение диабетической нефропатии и пече- ночный гломерулосклероз, развившийся при хроническом гепатите и циррозе печени. При диабетическом и печеночном гломерулосклерозе находят пролиферацию мезангиальных клеток с избыточным образованием мембраноподобного вещества в межкапиллярном простран- стве, что завершается гиалинозом и склерозом капиллярных петель и мезангия.
ТУБУЛОПАТИИ
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность — синдром, морфологиче- ски характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими наруше- ниями почечного крово- и лимфообращения. Острая почечная недостаточ- ность отождествляется с некротическим нефрозом (некроне- фрозом). Она имеет циклическое течение, что позволяет различать начальную (шоковую), олиго-анурическую стадию и стадию восстановления диуреза, которые последовательно сменяют друг друга.
Этиология. Основными причинами ее развития являются интоксика- ции и инфекции. К развитию некротического нефроза могут вести отра- вления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут, хром, уран), кисло- тами (серная, хлористоводородная, фосфорная, щавелевая), многоатомными спиртами (этиленгликоль, или антифриз), веществами наркотического ряда (хлороформ, барбитураты) и сульфаниламидами («сульфаниламидная почка»).
406
Некронефроз возникает при травматических повреждениях (синдром размоз- жения — crush syndrom, послеоперационная острая почечная недостаточность), обширных ожогах, массивном гемолизе («гемолитическая почка»), обезвожи- вании и обесхлоривании («хлорогидропеническая почка»). Острая почечная не- достаточность наблюдается при ряде тяжелых инфекций (холера, брюшной тиф, паратиф, дифтерия, сепсис), она может осложнять заболевания печени (гепаторенальный синдром) и самих почек (гломерулонефрит, амилоидоз, по- чечнокаменная болезнь).
Патогенез. Развитие острой почечной недостаточности тесно связано с ме- ханизмами шока любой этиологии — травматического (размозжения конеч- ностей, операционная травма), токсического (отравление), гемолитического (переливание несовместимой крови), бактериального (септический аборт). Лю- бой шоковый раздражитель, способный вызвать острое нарушение кровообра- щения, гиповолемию и падение артериального давления, может явиться при- чиной развития острой почечной недостаточности. В связи с этим основным звеном ее патогенеза становятся нарушения почеч но й гемодина- мики как отражение общих гемодинамических сдвигов при шоке. Наруше- ния почечного кровообращения сводятся к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почеч- ного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ише- мии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраны (тубулорексис).
Однако в развитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ, причем поражения нефротоксического ха- рактера касаются преимущественно проксимальных канальцев.
Некроз канальцев и разрывы их базальной мембраны определяют возмож- ность неадекватной канальцевой реабсорбции, поступление клубочкового уль- трафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, повышению внутрипочечного давления. С некрозом ка- нальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом (от лат. reflux — обратное течение) связана закупорка канальцев пигментным де- тритом, кристаллами миоглобина, погибшими клетками и т. д. Канальцевая обструкция и прогрессирующий отек интерстиция являются основными при- чинами нарастания внутрипочечного давления, усугубляющего состояние тка- невой гипоксии и аноксии.
На смену деструктивным процессам в канальцах приходят репаративные. Однако при острой почечной недостаточности полного восстановления почеч- ной паренхимы не происходит; развивается очаговый нефросклероз. Поэтому можно говорить лишь о выздоровлении со/структурным ущер- бом.
Патологическая анатомия. Вид почек вне зависимости от стадии заболева- ния одинаков: они увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напря- жена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резко отграни- чен от темно-красных пирамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередки кровоизлияния (рис. 306, см. на цветн. вкл.).
При гистологическом исследовании в разные стадии заболевания в почках находят различные изменения. Динамику этих изменений удается проследить с помощью пункционных биопсий почки.
В начальной (шоковой) стадии отмечается резкое, преимуще- ственно венозное, полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаго-
407
вой ишемии коркового слоя, где капилляры клубочков находятся в спавшемся состоянии. Отек интерстиция сопровождается лимфостазом, наиболее выра- женным в интермедиарной зоне. Эпителий канальцев главных отделов нахо- дится в состоянии гиалиново-капельной, вакуольной или жировой дистрофии. ' Просветы канальцев неравномерно расширены, содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина.
В олиго-анурической стадии выражены некротические измене- ния канальцев главных отделов (см. рис. 306). Эти изменения имеют очаговый характер и сопровождаются деструкцией базальных мембран преимуществен- но дистальных канальцев (тубулорексис). Цилиндры «перекрывают» не- фрон на разных уровнях, что ведет к застою клубочкового ультрафильтрата в полости клубочковой капсулы. Отек интерстиция усиливается, к нему при- соединяются лейкоцитарная инфильтрация, геморрагии. Более резко вы- ражен и венозный застой, на фоне которого нередко происходит тром- боз вен.
Встадии восстановления диуреза многие клубочки становят- ся полнокровными, а отек и инфильтрация почки значительно уменьшаются. Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками-регенератами из светлых эпителиальных клеток. Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерируют полностью. В участках, где некроз каналь- цев сопровождался разрушением базальной мембраны, на месте погибше- го нефрона разрастается соединительная ткань, образуются очаги скле.- роза.
Морфология почек при острой почечной недостаточности разной этиоло- гии сходна, хотя и имеет некоторую специфику в зависимости от характера причинного фактора. Так, при отравлении сулемой (сулемовая почка) появляются массивные отложения солей кальция в участках некроза, для ге- молитической почки характерны скопления в канальцах гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров. При отравлении анти- фризом в просвете канальцев обнаруживаются кристаллы оксалата кальция, а при отравлении сульфаниламидами — сульфаниламидные кристаллы.
Самым тяжелым осложнением острой почечной недостаточности является сегментарный или тотальный некроз коркового веще- ства почек. В его возникновении основную роль играют длительность по- чечной ишемии и глубина циркуляторных нарушений, хотя нельзя исключить и аллергические механизмы, о чем свидетельствуют морфологические про- явления гиперергической реакции в почках при некрозе коркового вещества (фибриноидный некроз артериол и капилляров клубочков, тромбоваскулиты) и воспроизведение подобных изменений в эксперименте.
Исход острой почечной недостаточности в выздоровление при лече- нии гемодиализом — обычное явление в настоящее время. С помощью гемо- диализа удается заменить на время глубоко нарушенные функции почек — удалять из организама азотистые шлаки, экзогенные и эндогенные яды, выравнивать нарушенный водно-электролитный баланс. Применение гемодиа- лиза при острой почечной недостаточности оказывается благоприятным для развития репаративных процессов в почках, чем, видимо, и объясняется его высокая эффективность. Однако в ряде случаев острая почечная недостаточ- ность ведет к смерти от уремии, которая чаще наступает в шоковой или олиго-анурической стадии. Некроз коркового вещества почек в подавляю- щем большинстве случаев заканчивается летально, хотя жизнь больных мож- но продлить благодаря применению гемодиализа. Иногда спустя многие годы после острой почечной недостаточности развивается рубцовое сморщи- вание почек и больные погибают от хронической почечной недостаточности.
408