Вирусный гепатит
Вирусный гепатит — вирусное заболевание, характеризующееся пре- имущественным поражением печени и пищеварительного тракта. Болезнь на- звана именем С. П. Боткина (болезнь Боткина), который в 1888 г. впервые выдвинул научно обоснованную концепцию в отношении ее этиологии и пато- генеза (инфекционная желтуха).
Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А и В. Вирус А вызывает вирусный гепатит типа А. Путь передачи ин- фекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (ин- фекционный г е п а т и т). Инкубационный период составляет 15 —45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемиче- ский гепатит). Вирус В вызывает вирусный гепатит типа В.
379
Вирусом гепатита типа В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg, или австралийский антиген); 2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса; 3) HBeAg, ко- торый расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окраски альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимиче- ских методов (использование антисывороток к HBsAg, HBcAg).
Для гепатита типа В характерен чрезкожный механизм передачи: перели- вание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источ- ником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкуба- ционный период продолжается 25 — 180 дней (гепатит с длительным инкубационным периодом). Клинические, функциональные и мор- фологические критерии гепатита типов А и В сходны.
Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая тео- рия патогенеза вирусного гепатита (типа В), согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфа- тических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, по- явлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия и аутоиммунизация обус- ловливают генерализованную реакцию ретикулоэндотелиальной системы (лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции). Гепато- тропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в печени и реакцию прежде всего ее барьерной системы (звездчатые ретику- лоэндотелиоциты, мезенхимальные клетки портальных трактов). Если реак- ция барьерной системы печени достаточна, развивается безжелтушная форма гепатита, а при ее недостаточности — фокальный некроз гепатоцитов (им- мунный цитолиз), определяющий проявления циклической желтушной формы болезни. Прогрессирующий некроз гепатоцитов, лежащий в основе злокаче- ственной формы гепатита, становится причиной острой печеночной недоста- точности. Понятно, что достаточная и совершенная репаративная регенерация во многих случаях вирусного гепатита обеспечивает выздоровление, а недо- статочная и извращенная — ведет к хроническому гепатиту и исходу его в цир- роз печени. В прогрессировании вирусного гепатита большую роль играют аутоиммунные механизмы.
Вирусный гепатит может развиться во внутриутробном периоде (внутри- утробный вирусный гепатит). Иногда он имеет своеобразную мор- фологию в виде гигантоклеточного метаморфоза гепатоцитов (гигантокле- точный гепатит).
Классификация. Различают следующие клинико-морфологиче- ские формы вирусного гепатита: 1) циклическую желтушную; 2) безжелтуш- ную; 3) злокачественную, или молниеносную (вирусный гепатит с массивным некрозом печени); 4) хроническую; 5) холестатическую и холангиолитическую (Е. М. Тареев, Е. Н. Тер-Григорова).
Патологическая анатомия. При циклической желтушной форме вирусного гепатита печень (данные лапароскопии) становится увеличенной, плотной и красной, капсула ее напряжена («б ольшая красная пе- чен ь»). Со временем гиперемия и отек исчезают, печень приобретает оранже- во-красную окраску и тестоватую консистенцию, на поверхности ее появляют- ся мелкие западения.
Микроскопические изменения касаются всех элементов печени (гепато- циты, ретикулоэндотелий, строма, в меньшей степени желчные пути), имеют диффузный характер и развиваются в определенной последовательности, от- ражая преджелтушный и желтушный периоды болезни. В преджел- тушный период выражены полнокровие и отек печеночной ткани, отчет-
380
Рис. 285. Вирусный гепатит.
Иммунные комплексы, содержащие HBsAg (а), и включения HBcAg (й) в ядре гепатоцита (я). а, б- х 245000; в- х 20000 (по Новославски).
Рис. 286. Острый вирусный гепатит (биопсия печени). Баллонная дистрофия гепатоцитов. Лимфогистиоцитарный инфильтрат в портальном тракте (вверху слева) и синусоидах.
ливо выражены пролиферативная реакция барьерных звездчатых ретикулоэн- дотелиоцитов в ответ на повреждение их вирусом и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты интактны или подвергаются зернистой дистрофии. Однако при изучении их с помощью электронного ми- кроскопа определяются как антигены вируса (рис. 285), так и ультраструк- турные изменения, отражающие повышение белоксинтезирующей функции ге- патоцитов. Эти изменения проявляются гипертрофией и набуханием митохон- дрий, сближением мембран эндоплазматической сети, гипертрофией и гиперплазией рибосом, образованием рибосомных розеток.
В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущественно перифери- ческих отделов долек (рис. 286). Коагуляционный некроз может касаться ча- сти клетки. При некрозе гепатоцита или группы гепатоцитов образуются гиа- линоподобные тельца Каунсильмена, которые выталкиваются из трабекул в перисинусоидальное пространство. Повреждение гепатоцитов объясняет развитие холестаза. Коагуляционный некроз гепатоцитов и образо- вание телец Каунсильмена являются классическими признаками острого ви- русного гепатита. Весьма характерны при этом повреждение цитоплазматиче- ской мембраны гепатоцитов и выход клеточных органелл в перисинусоидаль- ное пространство и просвет синусоидов; повреждение мембран цитоплазмы, как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубоких наруше- ниях их белоксинтезирующей функции, хорошо выявляется при электронно-ми- кроскопическом исследовании пунктатов печени в разгар заболевания. Лизис мембран гепатоцитов нередко наблюдается в зоне контакта гепатоцита с лим-
381
Рис. 287. Хронический вирусный гепатит (биопсия печени).
а — активный (агрессивный) гепатит; клеточная инфильтрация портальной и внутридольковой склеро- зированной стромы печени, деструкция гепатоцитов; 6 — персистирующий гепатит; клеточная инфильтра- ция склерозированных портальных полей; пограничная пластинка сохранена; зернистая дистрофия гепатоцитов.
фоцитом, что рассматривают как выражение цитопатического эффекта лим- фоцита (иммунного цитолиза). Повышенной ломкостью мембран гепатоцитов объясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повыше- ние в сыворотке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами цитолиза. Усиливается гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и синусоидов. С очаговым некрозом гепатоцитов связаны также по- явление макрофагальной реакции звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ма- крофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса ретику- лярной стромы с последующим склерозом. Очень рано отмечается регенера- ция гепатоцитов, появляется много делящихся печеночных клеток.
При безжелтушной форме вирусного гепатита изменения печени аналогичны встречающимся в преджелтушный период циклической желтуш- ной формы.
Злокачественная, или молниеносная, форма вирусного гепа- тита характеризуется массивным некрозом печени, которая быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко- желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего не- кроза печени отличается от токсической дистрофии печени лишь тем, что сна- чала преобладает не жировая, а белковая дистрофия гепатоцитов.
Хроническая форма представлена активным (агрессивным) или пер- систирующим гепатитом.
Для хронического активного (агрессивного) гепатита (рис. 287) характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, плаз- матических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку. Пече-
382
ночные клетки повреждаются, развиваются дистрофия (гидропическая, бал- лонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит). Отдельные, подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофагами. Появляются так называемые ступенчатые некрозы (piecemeal necro- sis), что служит выражением клеточной иммунной агрессии в отношении па- ренхиматозных элементов печени. Реже встречаются некрозы, «соединяющие» центральные вены с портальными трактами,— мостовые не- крозы. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной про- лиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развивают- ся склероз и перестройка ткани печени.
Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 287) харак- теризуется очаговой инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазмати- ческими клетками склерозированиых портальных полей. Значительно реже очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где от- мечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены мини- мально (зернистая дистрофия) или умеренно (вакуольная, жировая дистро- фия); некроз гепатоцитов встречается редко.
Хроническая форма вирусного гепатита длится многие годы и нередко за- канчивается развитием цирроза печени. Стадии прогрессирования хро- нического вирусного гепатита прослежены с помощью лапароскопии и по- вторных биопсий печени. Сначала печень выглядит большой и умеренно плотной, край ее заострен, поверхность гладкая, бело-серая («большая бе- лая печен ь»). Затем она уменьшается, на коричневом или бело-сером фо- не появляются красные участки, поверхность остается гладкой («большая пестрая печень»). В дальнейшем плотность печени увеличивается, на ее поверхности обнаруживаются мелкие красные узлы («большая узлова- тая печен ь»). Большая плотная узловатая печень представляет по суще- ству начало цирроза печени. При микроскопическом исследовании эволюция персистирующего или агрессивного хронического гепатита в цирроз склады- вается из нарастания некробиотических, склеротических и регенераторных процессов, ведущих к появлению узлов-регенератов и резкой структурной перестройке печени.
При холестатической и холангиолитической форме пре- обладают явления холестаза. Они проявляются расширением желчных ка- пилляров и образованием «желчных тромбов» в их просветах, скоплением гранул желчных пигментов в гепатоцитах. Нередко холестаз сочетается с хо- лангиолитом, холангитом и перихолангитом. Склерозированные и деформи- рованные портальные тракты, как и склерозированная внутридольковая стро- ма, инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами. Отчетли- во выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Отмечаются зернистая, но чаще жировая дистрофия гепатоцитов, а также признаки их регенерации.
Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, осо- бенно брыжеечных, иселезенки за счет гиперплазии ретикулярных элемен- тов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное вос- паление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеваритель- ного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом актив- ном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез
383
(слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васку- литы, гломерулонефрит).
Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (злокачественная фор- ма) или хронической (хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.