Опухоли

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto — ро- сток) — патологический процесс, характеризующийся безудержным размноже- нием клеток. По своей сущности размножение клеток опухоли резко отли- чается от всех видов роста и размножения клеток, которые наблюдаются при других патологических процессах. Так, например, размножение клеток встре- чается при продуктивном воспалении, регенерации, гиперплазии, заживлении ран, организации, инкапсуляции и других процессах. Во всех этих случаях раз- множение клеток происходит под влиянием разнообразных регуляторных си- стем организма. Оно заканчивается созреванием и дифференцировкой клеток и имеет компенсаторно-приспособительный характер. Размножение клеток при опухоли не подчиняется регуляторным влияниям организма. Авто- номный, или бесконтрольный, рост — первое из основных свойств опухоли.

Клетки опухоли под влиянием ряда факторов, еще полностью не выяс- ненных, приобретают особые свойства, которые отличают их от нормальных клеток. Атипизм клетки, который касается ее структуры, обмена, функ- ции, размножения и дифференцировки,— второе важное свойство опухоли. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке, свойств получило название анаплазии (от греч. ana — обратно и plasis — образование) или катаплазии (от греч. kata — вниз и plasis — образование).

Термины «анаплазия» и «катаплазия» неоднозначны. При анаплазии происходит дедиффе- ренцировка клеток, приобретение ими эмбриональных свойств. В последние годы это понятие подвергается критике, так как установлены достаточно высокая ультраструктурная организация опухолевых клеток и способность их к специфической дифференцировке. Термин «катаплазия» отражает приобретение опухолевой клеткой лишь особых свойств, он более принят в современ- ной литературе.

Принято выделять морфологический, биохимический, ги- стохимический и антигенный атипизм опухолевой клетки.

Опухоль может возникать в любой ткани и органе, наблюдается не только у человека, но и у многих животных и растений.

Данные эпидемиологии онкологических заболеваний свидетель- ствуют о различной частоте заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в разных странах. Показана зависимость возникновения опухолей от природных, биологических факторов, условий социальной среды, уклада жиз- ни, бытовых привычек определенных групп населения. По данным ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов.

По данным статистики, число больных раком и умерших от него рас- тет во всех странах мира. Это объясняют улучшением диагностики заболева- ний, налаженной системой регистрации больных злокачественными новообра- зованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста.

Во всем мире ежегодно заболевает злокачественными опухолями свыше 6,3 млн. человек и умирает от них 4,3 млн. человек. По данным ВОЗ, в общей структуре смертности экономиче- ски развитых стран опухоли занимают второе место (15 — 23 %), уступая смертности от сердеч- но-сосудистых заболеваний. Показатели смертности от злокачественных опухолей на 100 000 на- селения в 1976 г. составили в США — 175,8, в Англии — 255,4, в Японии — 125,3. В СССР- заболеваемость злокачественными опухолями (на 100000 населения) в 1979 г. составила 403,6, а смертность — 139, 1. Отмечается рост показателей заболеваемости раком легких, молочной железы и прямой кишки; имеется тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, пище- вода, шейки матки. Мужчины в 1'/₂ раза чаще, чем женщины, заболевают злокачественными

186

опухолями кроветворной и лимфатической ткани, в 2 раза чаще — раком желудка и пищевода и в 4¹/₂ раза чаще — раком легких.

Изучением опухолей занимается специальная дисциплина — онкология (от греч. oncos — опухоль). Клиническая онкология изучает вопросы диаг- ностики и лечения опухолей, экспериментальная онкология разрабатывает теоретические вопросы возникновения и развития опухолей, изучает причины их возникновения. Патологическая анатомия дает описание структуры опухо- лей, изучает их происхождение, гистогенез и морфогенез, составляет вместе с клинической онкологией систематику (классификацию) опухолей, определяет степень их злокачественности.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ И СВОЙСТВА ОПУХОЛЕВОЙ КЛЕТКИ

Внешний вид опухоли разнообразен. Она может иметь форму узла (рис. 123), шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность ее бывает гладкой, шероховатой, в том числе бугристой и сосочковой. Опухоль может быть расположена в толще органа или на его поверхности. В некоторых слу- чаях она диффузно пронизывает весь орган (рис. 124) и тогда границы ее не определяются. Опухоль, расположенная на поверхности органа или слизистой оболочки (полип), нередко бывает связана с ними ножкой (рис. 125). В ком- пактных органах опухоль может выступать над поверхностью, прорастать и разрушать капсулу, аррозировать (разъедать) сосуды, вследствие чего воз- никает внутреннее кровотечение. Опухоль часто изъязвляется (раковая язва). На резрезе опухоль имеет вид однородной, обычно бело-серой или се- ро-розовой ткани, напоминая иногда рыбье мясо. Часто поверхность разреза опухоли пестрая в связи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза; опухоль может иметь и волокнистое строение. В некоторых органах (напри- мер, в яичниках) опухоль состоит из отдельных полостей-кист, наполненных жидким или слизистым содержимым.

Рис. 123. Опухоль (фиброма) в виде узла в коже.

Размеры опухоли различные, что зависит от быстроты ее роста, проис- - хождения и расположения; консистенция зависит от преобладания парен- химы или стромы: в первом случае опухоль мягкая, во втором — плотная. Опухоли из хрящевой и костной тканей всегда плотные.

Рис. 124. Диффузный рост злокачественной опухоли (рака) в стенке желудка.

Рис. 125. Опухоль на ножке.

I

Вторичные изменения в опухолях представлены воспалением, оча- гами некроза, ослизнения, отложениями извести. Иногда такие изменения происходят в связи с применением лучевой и химиотерапии.

Микроскопическое строение опухолей отличается большим разнообразием. Однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения. Каждая опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать. В одних опухолях преобладает паренхима, в других — строма, в третьих — паренхима и строма распределены равномерно.

Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. Строма

опухоли образована сое-

цинительной тканью орга- на, в котором она разви- лась. Она содержит сосу- ды и нервные волокна.

Большинство опухолей по строению напоминают орган, т. е. имеют парен- химу и выраженную в той или иной степени строму. Такие опухоли называют о р г а н о и д н ы м и. В не- которых, особенно недиф- ференцированных опухо- лях, строма развита слабо

Рис. 126. Клеточный атипизм и полиморфизм опухоли.

188

Рис. 127. Клеточный и тканевый атипизм опухоли.

и состоит лишь из тонко- стенных сосудов и капил- ляров. Такие опухоли на- зывают гистиоидны- м и. Они обычно быстро растут и рано подверга- ются некрозу.

Опухоль, строение ко- торой соответствует стро- ению органа (ткани), в ко- тором она развивается, обозначают как гомо- логичную. В тех слу- чаях, когда клеточное строение опухоли отлича- ется от строения органа (ткани), в котором она возникла, говорят о гетерологичной опухоли. Гомологичные опухоли — зрелые, диффе- ренцированные, гетерологичные — незрелые, мало- или недифференциро- ванные.

Опухоли, возникающие в результате гетеротопий, т. е. эмбриональных смещений, называют г е т е р о т о п и ч ес к и м и (например, опухоль из кост- ной ткани в стенке матки или легком).

Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоот- ношений, свойственных данному органу, т. е. отражает нарушения ор- ганотипической и гистотипической дифференцировки. Речь идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур, соотно- шений паренхимы и стромы в эпителиальных, особенно железистых, опухо- лях; о различной толщине волокнистых (соединительнотканных, гладкомы- шечных и др.) структур, о хаотичном их расположении — в опухолях мезенхимального происхождения. Тканевый атипизм характерен для зрелых, доброкачественных, опухолей.

Клеточный атипизм, как проявление опухолевого роста на уровне клетки, отражает нарушения цитотипической дифференци- ровки. На светооптическом уровне он выражается в полиморфизме, или, на- против, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, в гиперхромии ядер (рис. 126, 127), полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов.

Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. Иногда он так значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непохо- жими на клетки исходной ткани или органа. Когда морфологическая катаплазия достигает крайней степени, строение опухоли упрощается и она становится монотонной по клеточному составу. В связи с этим анапласти- ческие опухоли различных органов очень похожи друг на друга. Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митоза (рис. 128).

Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы (от лат. inhibire—удерживать) клеточного деления.

189

Рис. 128. Патологические митозы (по И. А. Алову).

а - пульверизация хромосом; б — хроматидные мосты; «-отставание хромосом в метакинезе; г — от- ставание хромосом при расхождении к полюсам; д — рассеивание гиперспирализованных хромосом; е — многополюсный митоз с фрагментом хромосомы: ж — трехгрупповая метафаза: з — полая метафаза.

Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает мнение о том, что факторы, вызывающие опухоль, воздействуют на генетический аппа- рат клетки, что и определяет нерегулируемый рост.

Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Электронно-микроскопически определяются как атипизм ультраструктур- ной организации опухолевой клетки, так и признаки ее специфической дифференцировки.

Атипизм ультраструктур выражается в увеличении числа рибо- сом, связанных не только с мембранами эндоплазматической сети, но и лежа- щих свободно в виде розеток и цепочек. Изменяются форма, величина и рас- положение митохондрий (рис. 129). Появляются аномальные митохондрии. Функциональная гетерогенность митохондрий в значительной степени нивели- руется за счет митохондрий с низкой или отрицательной активностью цито- хромоксидазы. Цитоплазма скудная, но ядро крупное с диффузным или мар- гинальным расположением хроматина. Появляются многочисленные мем- бранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые

190

Рис. 129. Ультраструктур- ный атипизм опухолевой клетки.

М — митохондрия; Я — ядро, х 30 000.

в нормальной клетке крайне редки. Выражением атипизма клетки на ультра- структурном уровне являются и клетки-гибриды (рис. 130). Атипизм ультра- структур встречается внедифференцированных клетках, среди ко- торых могут быть как стволовые клетки, так и клетки-пред- шественники.

Специфическая дифференцировка опухолевых клеток при электронно-микроскопическом исследовании может быть выражена в раз- личной степени — высокой, умеренной и низкой.

При высокой степени дифференцировкив опухоли находят несколько диффе- ренцированных типов опухолевых клеток (например, в раковой опухоли легкого пневмоциты I и II типов, реснитчатые или слизистые клетки). При умеренной степени дифферен- цировки обнаруживают один из типов опухолевых клеток или клетки-гибриды (например, в раковой опухоли легкого только пневмоциты или только слизистые клетки, иногда клетки-ги- бриды, имеющие ультраструктурные признаки одновременно как пневмоцита, так и слизистой клетки — см. рис. 130). При низкой степени дифференцировки в опухоли находят единичные ультраструктурные признаки дифференцировки в немногих клетках.

Группа дифференцированных опухолевых клеток, выя- вляемых при электронно-микроскопическом исследовании, неоднородна и п о степени выраженности специфических ультраструк-

Рис. 130. Клетка-гибрид (рак легкого). Имеются признаки эндокринной клетки (секре- торные гранулы — СГ) и пневмоцита II типа (осмио- фильные мультиламеллар- ные тельца — МЛТ); Я- ядро, х 12 500.

191

Рис. 131. Атипичные клетки пунктат раковой опухоли.

турных признаков — признаков дифференцировки: одни клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных элементов того же типа, другие — имеют лишь некоторые специфические признаки, позволяющие гово- рить о принадлежности опухолевой клетки к определенному типу.

Установление степени дифференцировки опухолевой клетки при электрон- но-микроскопическом исследовании имеет важное значение для дифферен- циальной диагностики опухолей. Ультраструктурный анализ опухолевых кле- ток свидетельствует о том, что в незрелой опухоли с высокой степенью злокачественности преобладают недифференцированные клетки типа ство- ловых и клеток-предшественников. Увеличение в опухоли содержания диффе- ренцированных клеток, как и степени их дифференцировки, свидетельствует о нарастании зрелости опухоли и снижении степени ее злокачественности.

В практическом отношении важен вопрос о том, существуют ли какие-ли- бо специфические морфологические особенности опухолевой клетки. Резуль- таты многочисленных исследований показали, что ряд описанных выше при- знаков опухолевой клетки может наблюдаться при воспалении, регенерации тканей, заживлении ран, поэтому иногда трудно провести дифференциальный морфологический диагноз между опухолью, регенерацией и воспалением. Из- вестный американский цитолог Каудри утверждает, что раковая клетка не обладает какими-либо специфическими признаками. Хотя морфологическая диагностика опухоли по одной взятой клетке и трудна, но все же возможна. Наиболее достоверна цитологическая диагностика опухоли при исследовании комплекса ее клеток (рис. 131), когда учитываются размеры клеток, степень морфологической анаплазии, расположение клеток по отношению друг к дру- гу. Диагноз опухоли ставится по совокупности морфологических признаков, при этом методы цитологического и гистологического исследований должны дополнять друг друга.

Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом осо- бенностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено (В. С. Шапот), что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей неповторим и включает разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариабельность злокачественной опухоли является закономерной.

Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислота- ми. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окисли- тельными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цитохромок- сидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением

192

в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза. Вопросы биохимической анаплазии опухоли более подробно освещаются в курсе патологической физиологии.

Гистохимический а типизм (Н. А. Краевский, Н. Т. Райхлин) от- ражает в известной мере биохимические особенности опухоли. Он характери- зуется изменениями обмена в опухолевой клетке белков и, в частности, их функциональных групп (сульфгидрильных и дисульфидных), накоплением ну- клеопротеидов (рис. 132. см. на цв. вклейке), гликогена, липидов, гликозами- ногликанов, изменениями окислительно-восстановительных процессов. В клет- ках разных опухолей определяется неоднородная картина гистохимических изменений, и каждая опухоль в гистохимическом отношении, так же как и в биохимическом, неповторима. Сделана попытка выявить специфиче- ские ферменты (ф е р м е н т ы - м а р к е р ы) и «ферментный про- филь», характерные для данного вида опухоли.

Так, в клетках рака предстательной железы обнаружена высокая активность кислой фосфа- тазы, эстеразы и неспецифической л-экзонуклеазы — ферментов, свойственных эпителию этою ор- гана в норме. В гепатоцеллюлярном раке в отличие от холангоцеллюлярного выявляется амино- пептидаза; в опухолях из экзокринной части поджелудочной железы в отличие от опухолей из ее островков сохраняется высокая активность эстеразы. В рабдомиосаркоме очень высока актив- ность АТФазы и NADH:(aкцептop) оксидоредуктазы. Количественное гистохимическое иссле- дование показало, что однозначные в гистологическом отношении и по степени дифференциров- ки формы рака легкого, желудка и молочной железы отличаются друг от друга активностью ряда оксидоредуктаз.

Гистохимическое исследование имеет большое значение не только для диагностики опухоли, но и для изучения ее гистогенеза.

Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых а н т и г е н о в различают (Г. И. Абелев): 1) антигены вирусных опухолей; 2) антигены опухо- лей, вызванных канцерогенами; 3) изоантигены трансплантационного типа; 4) эмбриональные антигены; 5) гетероорганные антигены.

Антигены вирусных опухолей детерминированы вирусным геномом ДН К- и РН К- содержащих вирусов, но принадлежат опухолевой клетке. Это ядерные и мембранные антигены, которые идентичны для любых опухолей, вызванных данным вирусом. Антигены опухо- лей, вызванных канцерогенами, индивидуальны как в отношении носителя опухоли, так и ее характера. Изоантигены трансплантационного типа обнаруживаются в опухолях, индуцированных онкорнавирусами (лейкозы, рак молочной железы и др.). Э м - бриональные а н ти г е н ы — антигены опухоли, специфичные для эмбриональных стадий развития организма и отсутствующие в постнатальном периоде. К ним относятся: а₁-фетопро- теин, обнаруживаемый чаще всего в клетках печеночно-клеточного рака и эмбрионального рака яичка; а₂-фетопротеин, выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественной лимфоме; кар- циноэмбриональный антиген, который находят при раке кишечника или поджелудочной железы. Эмбриональные антигены выявляют не только в опухоли, но и в крови больных. Гетероор- ганные а н ти г е н ы — органоспецифические антигены, не соответствующие органу, в кото- ром развивается опухоль (например, появление специфического почечного антигена в карциноме печени, или, напротив, печеночного антигена — в карциноме почек). Помимо атипичных антиге- нов, опухолевые клетки содержат и типичные видоспецифические, органоспецифические, изо- и другие антигены.

В недифференцированных злокачественных опухолях происходит анти- генное упрощение, которое, как и появление эмбриональных антиге- нов, является отражением катаплазии опухолевой клетки.

Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли с помощью имму- ногистохимических методов служит дифференциальной диагностике и устано- влению гистогенеза опухоли.

Функциональные свойства опухолевой клетки, отражающие тканевую

193

и органную специфику, зависят от степени морфологической и биохимиче- ской (гистохимической) катаплазии. Более дифференцированные опухоли сохраняют функциональные особенности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие из клеток островков поджелудочной железы, выделяют инсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое количество соответствующих гормонов и дают характерные клинические симптомы, позволяющие высказывать предположение об опухолевом пораже- нии этих эндокринных желез. Удаление опухолей ликвидирует эти симптомы. Опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают нередко окра- шены в зеленый цвет. Клетки раковой опухоли привратника желудка выде- ляют слизь, раковые клетки кожи образуют роговое вещество и т. д.

Малодифференцированные и недифференцированные клетки опухоли мо- гут потерять способность выполнять функцию исходной ткани. В то же время слизеобразование иногда сохраняется в резко анаплазированных раковых клетках, например, желудка.

Поведение опухолевых клеток, их способность к нерегулируемому безгра- ничному росту, свойство развиваться и размножаться при отрыве их от ос- новного узла, отсутствие наклонности к созреванию, способность инфильтри- ровать ткани и разрушать их, а также способность к имплантации и перевивке свидетельствуют о том, что опухолевые клетки приобретают новые качества, которые за ними наследственно закрепляются. Но возможно и «созревание» малодифференцированной опухоли, когда ее клетки приобретают внешнее сходство с клетками исходной ткани. Из этого следует, что опухоль, хотя она и обладает способностью к безграничному росту, подвержена влиянию орга- низма, в котором она развивается. В то же время и опухоль оказывает опре- деленное воздействие на организм. Поэтому нельзя считать, что опухоль является автономным образованием.

РОСТ ОПУХОЛИ

В зависимости отстепени дифференцировки различают три вида роста опухоли: экспансивный, аппозиционный, инфильтрирующий (инва- зивный).

1. При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодви- гая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли мед- ленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухо- лей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовид- ной железы, фибросаркома и др.) могут расти экспансивно.

2. Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластиче- ской трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле (см. с. 197).

3. Инфильтрирующий, или инвазивный, рост характеризуется тем, что клетки опухоли врастают за ее пределами в окружающие ткани и разрушают их (д е с т р у и р у ю щ и й рост). Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток опухоли разрушают их, проникают в ток крови и лимфы, врастают в рыхлую соединительную ткань. Если по пути инвазии клеток опухоли встречаются капсула органа, мембраны и другие плотные ткани, то клетки опухоли внача- ле распространяются по их поверхности, а затем, прорастая капсулу и мем- браны, проникают в глубь органа (рис. 133). Понятно, что границы опухоли при инфильтрирующем ее росте, нечеткие, стертые.

194

Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для не- зрелых, злокачественных опухолей.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли гово- рят об уницентрическом (один очаг) и мультицентрическом (множественные очаги; росте.

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может быть эндофитным или экзофитным.

Эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли в глубь стенки органа. При этом опухоль с поверхности слизистой оболочки (например, же- лудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) может быть почти незаметна, в то время как на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью,

Экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в полость органа (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки). Опухоль при этом мо- жет целиком заполнить полость, будучи соединенной со стенкой ее неболь- шой ножкой.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В клиническом отношении опухоли неравнозначны. Поэтому их разделяют на три группы: 1) доброкачественные: 2) злокачественные; 3) опухоли с мест- но деструирующим ростом.

1. Доброкачественные, или зрелые, опухоли состоят из кле- ток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда предста- вляется возможным определить, из какой ткани они растут (гомоло- гичные опухоли). Нарушена лишь органотипическая и г и с т о - типическая дифференцировка. Характерен тканевой атипизм опухоли, рост ее экспансивный и медленный. Опухоль не оказывает гибельного влияния на организм, как правило, не дает метастазов.

В связи с особенностью локализации доброкачественные опухоли иногда могут оказаться опасными. Так, доброкачественная опухоль твердой мозго- вой оболочки, сдавливая головной или спинной мозг, может вызвать серь- езные нарушения деятельности, ЦНС.

195

Рис. 134. Распространение рака по лимфатическим (а) и кровеносным (6) сосудам.

Доброкачественная опухоль может м а л и г н и з и р о в а т ь с я (от лат. mа- lignum — злокачественный), т. е. превратиться в злокачественную.

2. Злокачественные, или незрелые, опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью, из которой исходят (гетерологичные опухоли). Нарушена не только ор- ганотипическая и гистотипическая, но и ци то ти п и чес ка я дифферен- ц и р о в к а. Характерен клеточный атипизм, сочетающийся с тканевым, рост опухоли инфильтрирующий и быстрый.

Злокачественные опухоли, бедные стромой, растут быстро, богатые стро- мой — более медленно, но все же быстрее, чем доброкачественные. Иногда злокачественные опухоли растут неравномерно: рост их ускоряется после травмы, при беременности, но замедляется при развитии воспаления в обла- сти опухоли.

Выделяют дифференцированные (высоко-, умеренно- и низкодиф- ференцированные) — менее злокачественные и недифференциро- ванные — более злокачественные опухоли. Установление степени дифферен- цировки, а значит и степени злокачественности опухоли имеет большое прогностическое значение.

Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм.

Метастаз и рование проявляется в том, что опухолевые клетки попа- дают в кровеносные и лимфатические сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током крови и лимфы от основного узла, задерживаются в капилля- рах органов или в лимфатических узлах и там размножаются (рис. 134). Так возникают метастазы, или вторичные (дочерние) опухолевые узлы, в лимфатических узлах, печени, легких, головном мозге и других органах.

Опухолевые эмболы (по току крови или лимфы) не всегда приводят к развитию метастазов. Клетки опухоли в просвете сосудов, а также в капиллярах органов могут погибать. Эксперимен- тальные наблюдения Б. Келлнера (В. Kellner) показали, что клетки злокачественной опухоли, введенные в вену, остаются жизнеспособными в течение 2 сут, а затем погибают. Несмотря на наличие опухолевых эмболии, метастазы в некоторых органах (селезенка, миокард, скелетные мышцы) развиваются редко. Таким образом, образование метастаза нельзя свести лишь к меха- нической закупорке капилляров опухолевыми эмболами.

196

Различают гематогенные, лимфогенные, имплантационные и смешанные метастазы.

Одни злокачественные опухоли (например, саркома) метастазируют главным образом по току крови — гематогенные метастазы, другие (например, рак) — по току лимфы в лимфатические узлы — лимфогенные метастазы, а затем уже раковые клетки попадают в ток крови. Об им- плантационных (контактных) метастазах говорят при распро- странении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли.

Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в основном узле. Клетки метастаза могут продуцировать те же секреты и инкреты, что и клет- ки основного узла опухоли. Однако опухолевые клетки в метастазах могут дифференцироваться и становиться более зрелыми, или, напротив — приобре- тать большую степень катаплазии по сравнению с первичным узлом опухоли. В таких случаях по гистологической структуре метастаза установить природу и локализацию первичного узла опухоли очень трудно.

В метастазах нередко возникают вторичные изменения (некроз, кровоизлияние и др.). Метастатические узлы, как правило, растут быстрее, чем основной узел опухоли, и поэтому нередко крупнее его. Так, например, диаметр раковой опухоли желудка может достигать 1 — 2 см, а диаметр ее ге- матогенных метастазов в печени — 10 — 20 см. Естественно, что в кли- нической картине болезни на первое место выступают изменения печени.

Время, необходимое для развития метастаза, может быть различным. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникнове- нием первичного узла, в других — они развиваются через 1—2 года. Воз- можны так называемые поздние латентные, или дремлющие, мета- стазы, которые возникают через много (7—10) лет после радикального удаления первичного узла опухоли. Такого рода метастазы особенно харак- терны для рака молочной железы.

Рецидивирование опухоли — появление ее на том месте, откуда она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток, оставшихся в зоне опухолевого поля. Рецидивы опухоли иногда возникают из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время опера- ции.

Влияние опухоли на организм может быть местным и общим.

Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкачествен- ная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние органы, злокаче- ственная — разрушает их, приводя к тяжелым последствиям.

Общее влияние на организм особенно характерно для злокаче- ственных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ, развитии кахексии. Так, при злокачественных опухолях происходит из- менение активности ферментов в крови, уменьшение содержания белков и липидов, увеличение СОЭ, уменьшение числа эритроцитов в крови и другие.

3. Опухоли с местнодеструирующим ростом занимают как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественны- ми: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

МОРФОГЕНЕЗ! ОПУХОЛЕЙ

Морфогенез опухолей, или механизм их развития в морфологиче- ском освещении, можно разделить на стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли.

197

Предопухолевые изменения являются обязательной стадией раз- вития опухоли. Выявление таких изменений имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Оно позволяет выделять группы повышен- ного риска в отношении возможности развития опухоли того или иного орга- на, предупреждать возникновение опухоли и диагностировать ее как можно раньше.

Среди предопухолевых морфологи выделяют так называемые фоновые изменения, проявляющиеся дистрофией и атрофией, гиперплазией и мета- плазией. Эти изменения, ведущие к структурной перестройке органов и тка- ней, становятся основой для возникновения очагов гиперплазии и дисплазии, которые и рассматриваются как собственно пред- опухолевые.

Наибольшее значение среди предопухолевых изменений в последнее время придают клеточной дисплазии (от греч. dys - нарушение и plasis - фор- мирование), под которой понимают нарастание атипизма клеток в связи с нарушением координации между их пролиферацией и дифференцировкой. Выделяют несколько степеней дисплазии клеток, причем крайнюю степень ее трудно отграничить от опухоли.

Предопухолевые (предраковые) изменения в разных органах различны: в молочной желе- зе — это доброкачественные дисплазии; в шейке матки — эндоцервикозы, лейкоплакия, эритро- плакия; в теле матки — гиперплазии слизистой оболочки; в желудке — железистые полипы, хро- нические язвы, атрофически-гиперпластический гастрит; в толстой кишке — аденоматозные полипы; в легких - хронический бронхит с метаплазией эпителия слизистой оболочки; в коже — язвы и трещины, пороки развития и гиперкератозы.

Исходя из того что одни предраковые состояния обязательно переходят в рак, а другие — не переходят, их делят на облигатный и факультативный предрак.

Облигатный предрак, т.е. предрак, обязательно завершающийся развитием рака, чаще связан с наследственным предрасположением. Это вро- жденный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), нейробластома сетчатки и др. К факультатив- ному предраку относят гиперпластически-диспластические процессы, а также некоторые дисэмбриоплазии.

Так называемый латентный период рака, т. е. период существова- ния предрака до развития рака, для опухолей разной локализации различен и исчисляется иногда многими годами (до 30-40 лет). Понятие «латентный период рака» приложимо лишь к облигатному предраку.

Формирование опухоли, или переход предопухолевых изменений в опухоль, изучено недостаточно. На основании экспериментальных данных можно предположить следующую схему развития опухоли: а) нарушение ре- генераторного процесса; б) предопухолевые изменения, характеризующиеся гиперплазией и дисплазией; в) возникающая стадийно малигнизация пролифе- рирующих клеток; г) возникновение опухолевого зачатка; д) прогрессия опу- холи (см. с. 200). Эта схема близка схеме Л. М. Шабада.

В последнее время получила распространение теория «опухолевого пол я», создан- ная Уиллисом (1953) и раскрывающая стадийный характер развития опухоли. Согласно этой теории, в органе возникают множественные точки роста - очаговые пролифераты, которые и составляют «опухолевое поле». Причем опухолевая трансформация (малигнизация) очаговых пролифератов происходит последовательно из центра к периферии до слияния очагов малигни- зации в один опухолевый узел; однако возможен и первично-множественный рост. Как видно, теория Уиллиса предусматривает в период формирования опухоли ее аппозиционный р о с т, т. е. трансформацию неопухолевых клеток в опухолевые и пролиферацию последних. По- сле того как «опухолевое поле истрачено», опухоль растет «сама из себя». Следует отметить ди- скуссионность этой теории.

198

В формировании опухоли несомненна роль нарушения взаимоотношений эпителия и соеди- нительной ткани. В. Г. Гаршиным (1939) было показано, что рост эпителия определяется струк- турно-функциональным состоянием подлежащей соединительной ткани. В норме эпителий ни- когда не врастает в зрелую соединительную ткань, а только стелется по ней. Врастание эпителия в подлежащую ткань наблюдается в случае наступления разобщения в системе эпите- лий—соединительная ткань; эпителий теряет свои органотипические свойства.