Гистогенез опухолей

Гистогенез о п у х о л и — определение ее тканевого происхождения.

Выяснение гистогенеза опухоли имеет большое практическое значение не только для правильной морфологической диагностики опухоли, но и для вы- бора и назначения обоснованного лечения. Известно, что опухоли разного тканевого происхождения проявляют неодинаковую чувствительность к луче- вой терапии и химическим препаратам.

Гистогенез опухоли и гистологическая структура опухоли — понятия неод- нозначные. По гистологической структуре опухоль может приближаться к той или иной ткани, хотя гистогенетически с этой тканью не связана. Это объяс- няется возможностью крайней изменчивости структуры клетки в онкогенезе, отражающей морфологическую катаплазию.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изуче- ния строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онтогенети- ческого развития клеток органа или ткани, в которых развилась данная опу- холь.

В опухолях, построенных из дифференцированных клеток, гистогенез устанавливается сравнительно легко, так как сохраняется большое сходство опухолевых клеток с клетками ткани или органа, из которого опухоль возни- кает. В опухолях из недифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, а иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза, хотя число таких опухолей уменьшается благодаря использова- нию новых методов исследования: электронно-микроскопического, иммуноги- стохимического, гисто- и цитоферментохимического и, особенно, экспланта- ции тканей и тканевых структур. На основании электронно-микроскопических данных (Н. А. Краевский, Н. Т. Райхлин) и исследований культуры тканей (Н. Г. Хлопин, А. Д. Тимофеевский) было показано, что клетки организма при опухолевом превращении не утрачивают сложившихся в фило- и онтоге- незе специфических свойств.

Обычно опухоль возникает в тех участках тканей и органов, где в ходе ре- генерации наиболее интенсивно идет размножение клеток — в так называемых пролиферативных центрах роста. Здесь встречаются менее диффе- ренцированные клетки (клетки-предшественники) и чаще появляются условия для развития клеточной дисплазии с последующей трансформацией в опу- холь. Такие центры наблюдаются в периваскулярной ткани, в базальной зоне многослойного плоского эпителия, в криптах слизистых оболочек. Источни- ком возникновения опухоли могут быть участки метаплазии эпителия; по- являющиеся при этом недифференцированные клетки подвергаются катапла- зии. Иногда опухоль возникает из отщепившихся в эмбриогенезе тканевых зачатков, тканевых дистопий.

В зависимости от происхождения из дериватов различных зародышевых листков опухоли разделяются на эндо-, экто- и мезодермальные. Опухоли, состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков, назы- ваются смешанными и относятся к группе тератом и тератобла- с т о м (от греч. teratos — чудо). При возникновении опухолей сохраняется з а - кон специфической производительности тканей, т. е. эпите-

199

лиальная опухоль развивается только из эпителия, мышечная — из гладких или поперечнополосатых мышц, нервная — из различных клеток нервной си- стемы, костная — из костной ткани и т. д.

ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ

В 1969 г. Фулдс на основании данных экспериментальной онкологии со- здал теорию прогрессии опухолей. По этой теории опухоль рассма- тривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения не- обратимого характера одного или нескольких отчетливо проявляющихся при- знаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадийно, в результате смены одной популяции клеток другой популяцией, путем отбора клеточных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все боль- шей автономности клеток и их максимальной приспособленности к среде.

По теории прогрессии опухолей сроки прохождения стадий, отдельные свойства, характеризующие злокачественную опухоль, могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и создавать различные комбинации признаков (независимая прогрессия различных признаков опухоли). Опухоли одного и того же типа не достигают конечного результата одним и тем же путем: одни опухоли приобретают свои окончательные свойства сразу (прямой путь), другие — пройдя ряд промежу- точных стадий (непрямой путь)— в ходе прогрессии происходит отбор альтеративного пути развития. При этом развитие опухоли по пути прогрессии никогда нельзя считать завер- шенным.

По теории прогрессии опухолей доброкачественные опухоли представляют собой одну из фаз прогрессии, не всегда реализующихся в виде злокачествен- ной опухоли. Поэтому доброкачественные опухоли разделяют на Опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независи- мость прогрессии различных признаков опухоли позволяет объяснить не- предсказуемость поведения опухоли, например, наличие метаста- зов при гистологически доброкачественной опухоли и их отсутствие при гистологически явно злокачественной опухоли с инвазивным ростом. Из этого следует, что в ряде случаев при определенных опухолях может появиться от- носительная самостоятельность таких признаков опухоли, как клеточный ати- пизм, инвазивный рост и способность к метастазированию. Но это не являет- ся правилом для большинства злокачественных опухолей.

ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА АНТИГЕНЫ ОПУХОЛИ

На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунногоответа: гуморального с появлением антител и кле- точного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухолевых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессиро- в а н и ю, обладая эффектом усиления (enhancement — феномен). С помощью макрофагов Т-киллеры разрушают опухолевые клетки. Таким образом, про- тивоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному иммунитету (см. с. 143).

Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли вы- ражаются в накоплении в строме опухоли и особенно по периферии ее имму- нокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макро- фагов.

200

Клинико-морфологические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухоли. Опухоли же с полным отсут- ствием в строме иммунокомпетентных клеток растут быстро и рано дают метастазы.

На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов в регионарных к опухоли лимфатических узлах, отмечаются признаки анти- генной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистиоцитоз), которые рассматриваются как выражение противоопухолевой защиты и как благоприятный прогностический признак при отсутствии метастазов опухоли.

Имеются данные об участии тимуса в противоопухолевой защите: он осуществляет иммуно- логический надзор, обеспечивающий элиминацию опухолевых клеток. Американский ученый Гуд показал, что удаление вилочковой железы приводит к учащению возникновения индуцированных онкогенными вирусами опухолей, сокращению латентного периода их развития, т. е. к сниже- нию резистентности организма к опухолевому росту. Имеются наблюдения более частого разви- тия опухолей у больных, у которых по каким-либо причинам была удалена вилочковая железа. Статистически доказана зависимость частоты развития опухолей у человека от состояния этой железы — учащение опухолей по мере усиления возрастной инволюции тимуса. Наконец, устано- влена определенная связь между интенсивностью лечения иммунодепрессантами и учащением развития опухолей в группе лечившихся больных.

Иммунный ответ при опухолях несостоятельный. Среди причин этой несостоятельности выделяют следующие (Р. В. Петров): 1) усиливаю- щее рост опухоли действие циркулирующих противоопухолевых антител (по типу эффекта усиления); 2) блокада специфических «противоопухолевых» ре- цепторов на поверхности лимфоцитов циркулирующими в крови опухолевы- ми антигенами. Не исключено влияние иммунологической толерантности, им- мунодепрессивного действия самой опухоли, дисбаланса между скоростью иммунного ответа и ростом опухоли, генетически детерминированной «не- отвечаемости» на определенные опухолевые антигены, недостаточности им- мунного надзора со стороны тимуса.

ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ (КАУЗАЛЬНЫЙ ГЕНЕЗ)

Все многообразие взглядов на этиологию может быть сведено к четырем основным теориям: 1) вирусно-генетической, 2) физико-химической, 3) дисон- тогенетической, 4) полиэтиологической.

1.Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в раз- витии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность вирусно-генетической теории (Л. А. Зильбер) заключается в представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кислоты вируса с гене- тическим аппаратом клетки, которая превратится в опухолевую. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК- содержащими (онкорнавирусы). Среди эк- зогенных вирусов (ДНК- и РНК-содержащих) в этиологии опухолей человека имеют значение герпесоподобный вирус Эпштайна-Барр (развитие лимфомы Беркитта), вирус герпеса (рак шейки матки), вирус гепатита В (рак печени) и некоторые другие. Наряду с экзогенными в настоящее время обнаружены и эндогенные онкогенные вирусы, относящиеся к онкорнавирусам. Эти вирусы в обычных условиях составляют интегральную часть клеточного генома, однако при определенных воздействиях они способны вызывать опухоли у человека. Согласно вирусно-генетической теории, процесс канцерогенеза распадается на две фазы, в которых роль вируса различна. Первая фаза — поражение вируса-

201

ми клеточного генома и трансформация клеток в опухолевые, вторая — раз- множение образовавшихся опухолевых клеток, при котором вирус не играет роли.

2. Физико-химическая теория сводит возникновение опухоли к воздействию различных физических и химических веществ. Уже много лет назад замечено, что под влиянием разных раздражителей возникает рак. Та- кие наблюдения дали повод Р. Вирхову еще в 1885 г. создать «теорию раздра- жения» для объяснения причин возникновения рака. По существу физико-хи- мическая теория — это дальнейшее развитие теории Вирхова с рядом дополнений и изменений. В настоящее время известна большая группа опухо- лей, относящихся к так называемому профессиональному раку. Это рак легких в результате запыления пылью, содержащей канцерогенные веще- ства (на кобальтовых рудниках), рак кожи рук у рентгенологов, рак кожи у лиц, работающих на парафиновых производствах, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Установлено несомненное влия- ние курения на частоту рака легкого. Имеются бесспорные доказательства зна- чения радиоактивных изотопов для возникновения опухолей.

Следовательно, развитие опухоли может быть связано во многих случаях с воздействием канцерогенных веществ (канцерогенов).

Особое внимание в последнее время привлекают химические канце- рогены, среди которых наиболее активными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоедине- ния, офлатоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов. Химические канцерогены могут иметь эндогенное происхождение (Л. М. Ша- бад). Среди эндогенных химических канцерогенов велика роль метаболитов триптофана и тирозина.

Доказано, что химические канцерогены действуют на генетический аппарат клетки. По аналогии с вирусно-генетической теорией можно говорить о «включении» канцерогенов в вирусный геном.

К химическому канцерогенезу примыкает дисгормональный кан- церогенез. Показано, что в возникновении и стимуляции роста опухолей играют роль нарушения гормонального равновесия. Дисбаланс тропных гор- монов рассматривается как пусковой механизм канцерогенеза. Особенно вели- ко участие в этом процессе эстрогенов, которые обладают прямым действием на орган-мишень и осуществляют гормональную регуляцию пролифера- тивных процессов в организме.

3. Дисонтогенетическаятеория (disontogenesis — порочное разви- тие) создана Конгеймом (1839—1884). Согласно этой теории, опухоли возни- кают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов. Этой теорией можно объяснить возникновение небольшого числа опухолей.

4. Полиэтиологическая теория подчеркивает значение разно- образных факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дис- гормональных и др.) в возникновении опухолей, считая, что комплекс этих факторов может вести к глубокому нарушению обмена веществ в клетках и появлению клонов опухолевых клеток. Все перечисленные теории происхо- ждения опухолей как бы объединяются полиэтиологической теорией.

Вопрос о механизме перехода нормальной клетки в опухолевую не может считаться решенным, а, между тем, в познании именно этого вопроса и лежит разгадка всей сложной проблемы развития опухоли. Вероятно, опухолевая клетка возникает при воздействии разнообразных факторов в результате му- тации, т. е. внезапной трансформации генома, приводящей к изменению наследственных признаков клетки и появлению клона опухолевых клеток.

202

КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Современная классификация опухолей построена по гистогенетиче- скому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), добро- качественности или злокачественности. Такая классификация предложена для унификации обозначения опухолей во всех странах Комитетом по номенкла- туре опухолей Интернационального противоракового объединения. По этой классификации выделяется семь групп опухолей, а их общее число превышает 200 наименований.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические)

2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифи- ческие)

3. Мезенхимальные опухоли

4. Опухоли меланинобразующей ткани

V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга

VI. Опухоли системы крови

VII. Тератомы

Ниже приводится описание наиболее ярких представителей опухолей ка- ждой группы.