1) Наличие веществ, способных стимулировать систему моноцитарных фа- гоцитов и созревание макрофагов; 2) стойкость раздражителя по отношению к фагоцитам.
Гранулематозное воспаление, отражающее несостоятельность фагоцитоза, относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (см. с. 152).
Исходом гранулемы может быть некроз или склероз (рубцевание).
Гранулемы встречаются при острых (сыпной, брюшной тифы, бешен- ство) и некоторых хронических (ревматизм, ревматоидный артрит, бруцеллез, туляремия, микозы), инфекционных и инфекционно-ад- лергических заболеваниях. Они очень характерны для инфек- ционных заболеваний (туберкулез, сифилис, лепра, склерома, сап), в основе которых лежит специфическое воспаление (см. с. 135).
Гранулемы особого вида появляются вокруг животных паразитовиинородных тел. В таких гранулемах преобладают много- ядерные клетки рассасывания — гигантские клетки инородных тел. Наряду с гигантскими клетками вокруг погибшего паразита, как и инородного тела, пролиферируют фибробласты, образуется соединительнотканная капсула, сам паразит пропитывается солями кальция (петрификация).
Примером гранулематозного воспаления могут служить также гранулемы при саркоидозе, являющиеся выражением тканевой аутоаллергии, т, е, имею- щие отношение к иммунопатологическим процессам.
Саркоидоз (болезнь Бенье —Бека —Шаумана) - заболевание неизвестной этиологии, при котором в лимфатических узлах и реже во внутренних органах образуются гранулемы из элите- лиоидных и гигантских многоядерных клеток с небольшой примесью лимфоцитов (sap- коидные гранулемы). Признаков некроза в гранулемах обычно не видно; этим они отличаются от туберкулезных бугорков, хотя имеют очень сходное с ними строение. Гранулемы склонны к гиалинозу.
133
3. Продуктивное воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом наблюдается на слизистых оболочках и в граничащем с ними плоском эпителии. Для него характерно одновременное вовлечение в процесс эпителия и стромы слизистой оболочки. Разраста- ние железистого эпителия вместе с клетками подлежащей соединительной тка- ни приводит к образованию множества мелких сосочков или более крупных образований, называемых полипами. Такие полипозные разрастания на- блюдаются при длительном воспалении слизистой оболочки носа, желудка, прямой кишки, матки, влагалища и др. Следует отметить, что полипы на од- них слизистых оболочках часто имеют воспалительное, в то время как на дру- гих — опухолевое происхождение.
В участках плоского эпителия, который расположен вблизи призматиче- ского, например в анусе, половых органах, отделяемое слизистых оболочек при хроническом воспалении постоянно раздражает плоский эпителий. Это ведет к разрастанию стромы и эпителия с формированием сосочковых обра- зований — остроконечных кондилом. Подобные сосочковые разра- стания эпителия наблюдаются при сифилисе, гонорее и других заболеваниях, сопровождающихся хроническим воспалением, и несколько напоминают до- брокачественную опухоль из эпителия — папиллому (см. с. 203). В отличие от нее строма остроконечных кондилом густо пронизана лейкоцитами и лимфоцитами.
Особенности проявлений продуктивного воспаления обусловлены не толь- ко характером возбудителя, но и особенностями структуры органов. Так, в миокарде продуктивное воспаление может иметь как узелковый ограни- ченный, так и межуточный диффузный характер. В печени межуточное во- спаление чаще бывает диффузным, распространяясь по строме органа. В п о - чках продуктивное воспаление наблюдается как в клубочках в виде продуктивного гломерулита без поражения стромы органа, так и в строме в виде межуточного нефрита. В центральной нервной системе про- лиферация происходит главным образом за счет невроглии и элементов сосу- дов. В стенках сосудов воспаление выражается пролиферацией камбиаль- ных клеток эндотелия и адвентиции.
Причины продуктивного воспаления различны. Оно может вызываться биологическими (микробы, животные паразиты), физическими (радиация) и химическими (медикаменты) факторами, возникать в результате развития иммунопатологических процессов (иммунное воспаление).
Течение продуктивного воспаления может быть острым, но в большинстве случаев хроническим. Острое течение характерно для продуктивного воспа- ления, возникающего при ряде инфекционных заболеваний — брюшном и сып- ном тифах, туляремии, рецидивах острого ревматизма; продуктивный гломе- рулит наблюдается при скарлатине. Хроническое течение характерно для большинства межуточных продуктивных воспалительных процессов (напри- мер, в миокарде, почках, печени, мышцах и др.), которые заканчиваются склерозом.
Исход продуктивного воспаления бывает различным в зависимости от то- го, в каком органе или ткани оно возникает, и характера течения. Хрониче- ское продуктивное воспаление ведет к развитию очагового или диффузного склероза органа. Если при этом развивается деформация (сморщивание) органа и его структурная перестройка, то говорят о циррозе. Таковы не- фроцирроз как исход хронического гломерулонефрита (см. с. 395), цирроз пе- чени как исход хронического гепатита (см. с. 378), пневмоцирроз как исход хронической пневмонии (см. с. 327) и т. д.
Склероз связан с активацией фибробластов (см. рис. 77), продуцирующих коллаген и гликозаминогликаны, идущие на построение волокнистых струк-
134
тур и межуточного вещества соединительной ткани. Выражением склероза является и гиалиноз, завершающий плазматическое пропитывание или образование фибриноида.
Значение продуктивного воспаления для организма очень велико. Оно на- блюдается при многих болезнях и при длительном течении может приводить к склерозу и циррозу органов.
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Специфическое воспаление имеет характерные признаки :1) каж- дый вид специфического воспаления вызывается определенным возбудите- лем; 2) по ходу специфического воспаления происходит смена тканевых реак- ций, определяющаяся иммунологической перестройкой организма ;3}специ- фическое воспаление имеет хроническое, волнообразное течение, ири котором периоды затихания процесса сменяются периодами обострения ;4) при специ- фическом воспалении преобладает продуктивная тканевая реакция и происхо- дит развитие гранулемы — наиболее яркого морфологического признака спе- цифичности ;5) по ходу развития специфического воспаления закономерно появление некроза: а) первичного, возникающего при преобладании альтера- тивной тканевой реакции и без предшествующих клеточных реакций; б) вто- ричного, возникающего на фоне предшествующей экссудативной или продук- тивной тканевой реакции.
Все эти признаки специфического воспаления придают ему особые черты, среди которых важное значение имеют развитие гранулемы, хроническое, вол- нообразное течение и образование по ходу воспаления некроза. Эти черты как бы объединяют все виды специфического воспаления, но в то же время позволяют различать их по строению гранулем и темпам развития воспали- тельного процесса.
Специфическое воспаление вызывается несколькими видами бактерий: ми- кобактерией туберкулеза, бледной трепонемой (сифилис), микобактерией лепры, бациллой Волковича — Фриша (склерома), бациллой сапа.
Воспаление, вызываемое микобактерией туберкулеза
Микобактерия туберкулеза в зависимости от реактивности организма (его резистентности и степени выраженности противотуберкулезного иммунитета) может вызывать ответные тканевые реакции трех видов: 1) альтеративную, 2) экссудативную, 3) пролиферативную.
-
Альтеративная реакция характеризуется преобладанием повре- ждения ткани, вплоть до развития творожистого некроза со слабо выражен- ной реакцией, а иногда и полным ее отсутствием.
-
Экссудативная реакция проявляется повышенной проницае- мостью сосудов, образованием жидкого, с той или иной примесью фибрина, выпота и эмиграцией первоначально гранулоцитов, а затем и агранулоцитов. В ткани выявляется большое число микобактерий. Очаг воспаления может подвергаться творожистому некрозу. Специфика экссудативной реак- ции определяется наличием в тканях микобактерий.
Величина очагов альтерации и экссудации при туберкулезном воспалении колеблется от нескольких миллиметров (некротический туберкул) до нескольких сантиметров (туберкулема).
3. Продуктивная реакция наиболее характерна и специфична для туберкулезного воспаления. Она проявляется возникновением гранулемы (бугорок, узелок).
135
Рис. 79. Разные типы гигант- ских клеток туберкулезного бyгорка.
v
Туберкулезная гранулема построена следующим образом: в цен- тре нее расположен аморфный тканевый детрит (очаг некроза) как следствие альтерации ткани, по периферии — вал из эпителиоидных клеток, кнаружи — вал из лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток (рис. 78). Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаются гигантские клетки Пирогова — Лангханса (рис. 79), которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживается сеть аргирофильных волокон (рис. 80). Небольшое число кровеносных капилляров обнаруживается только в наружных зонах бугорка.
Основные клетки гранулемы — эпителиоидные (рис. 81). В цитоплаз- ме этих клеток можно обнаружить фагоцитированные микобактерии, которые в одних случаях полностью перевариваются, в других остаются малоизме- ненными или превращаются в зернистые формы (незавершенный фа- гоцитоз). Гигантские клетки Пирогова —Лангханса (рис. 82) обладают минимальными фагоцитарными способностями, поэтому фагоцитоз ими микобактерии также бывает чаще незавершенным. Лимфоциты грану- лемы относятся к популяции тимусзависимых лимфоцитов (Т-лим- фоциты) и вместе с макрофагами участвуют в клеточном иммуни- тете. Последний проявляется при туберкулезе реакцией гиперчувствитель- ности замедленного типа (см. с. 152).
В зависимости от реактивности организма, степени выраженности иммуни- тета клеточный состав гранулемы меняется. По преобладанию клеток той или иной популяции различают гранулемы: эпителиоидноклегочные, лимфоидные, гигантоклеточные и смешанного типа. Следует подчеркнуть, что туберкулезные гранулемы, как и гранулемы при специфиче- ском воспалении другой этиологии, являются не столько гранулемами фаго- цитоза, сколько гранулемами отграничения — морфологическим проявлением нестерильного инфекционного иммунитета.
Течение туберкулезного воспаления волнообразно. В благоприятных случаях (при высокой резистентности организма, активном лечении) фаго- цитоз микобактерии эпителиоидными и гигантскими клетками оказывается завершенным. Число микобактерии уменьшается, эпителиоидная гранулема превращается в гранулему типа инородных тел. Медиаторы макрофагов гра- нулемы — монокины и лимфоцитов — лимфокины стимулируют синтез колла-
137
Рис. 81. Эпителиоидная клетка.
Электронограмма: цитоплазма богата митохондриями (М), эндоплазматической сетью {ЭС), рибо- сомами. Я — ядро, АГ — комплекс Гольджи. х 7000 (по А. К. Байкову).
Рис. 82. Гигантская клетка Пирогова — Лангханса в туберкулезной гранулеме. В клетке много ядер (Я) и митохондрий (М); канальцы эндоплазматической сети заполнены липидными каплями (Л), х 8000 (по Зандриттеру).
Рис. 83. Очаги творожистого Рис. 84. Туберкулезные очаги в легком,
некроза в печени.
гена фибробластами, что ведет к замещению гранулемы соединительной тканью. На ее месте образуется рубчик или петрификат. Число микобактерий уменьшается и эпителиоидная гранулема превращается в гранулему ино- родных тел. При неблагоприятных условиях (незавершенном фаго- цитозе микобактерий) усиливается экссудация, которая завершается творо- жистым (казеозным) некрозом гранулемы и прилежащей к ней ткани (рис. 83).
При повышении резистентности организма волна э к с с у - дативной реакции стихает и сменяется продуктивной: во- круг очага некроза снова появляются макрофаги, которые трансформируются в эпителиоидные и гигантские клетки, лимфоциты, усиливается склероз, про- исходит инкапсуляция очага некроза. Однако на любом этапе воспаления, вы- званного микобактерией туберкулеза, может наступить снижение резистентно- сти организма и снова появляется экссудативная реакция, а вслед за ней — творожистый некроз.
Таким образом, наиболее тяжелое проявление специфического воспаления при туберкулезе — некроз — связано с экссудативной фазой воспаления, что клинически определяется как обострении е процесса. При обострении вокруг инкапсулированного очага появляется серозно-клеточное пропитыва- ние в виде зоны перифокального воспаления, которая подвергает- ся некрозу. Появление продуктивной реакции свидетельствует о повышении резистентности организма и затихании процесса.
Описанные изменения свидетельствуют о волнообразном течении туберкулезного воспаления и туберкулеза в целом (схема VIII}.
Морфологические проявления туберкулезного воспаления в тканях и орга- нах отличаются разнообразием: в связи с особенностями строения различают милиарные (просовидные) бугорки, солитарные туберкулы, в легких — аци- нозные, нодозные, лобулярные, сегментарные и лобарные очаги (рис. 84). Ми- лиарные бугорки могут быть некротическими, экссудативными и продук-
139
тивными. Ацинозные, лобулярные, сегментарные и лобарные фокусы — очаги Экссудативного воспаления, нодозные — очаги продуктивного воспаления.
В исходе туберкулезного воспаления возникают очаги распада, каверны, язвы, рубцы, инкапсулированные и обызвествленные очаги (петрификаты).
Воспаление, вызываемое бледной трепонемой
Бледная трепонема — возбудитель сифилиса — при попадании в ткани вызывает воспаление, морфологическая и клиническая картина которого опре- деляется стадией развития болезни. В клинике различают три стадии развития Сифилиса: 1) первичный, 2) вторичный, 3) третичный. Первичный сифи- лис характеризуется продуктивно-инфильтративной тканевой реакцией, вто- ричный— экссудативной тканевой реакцией с образованием сифилидов (розеолы, папулы, пустулы), третичный — продуктивно-некротической тка- невой реакцией в виде сифилитических гранулем (гумм) и гум- мозных инфильтратов (подробнее см. «Сифилис», с. 488).
Воспаление, вызываемое микобактерией лепры
Лепра (проказа) — хроническое инфекционное заболевание, при кото- ром поражаются главным образом кожа, верхние дыхательные пути, перифе- рические нервы. Характеризуется образованием очагов продуктивного воспа- ления в виде узелков, л е п р о м.
До сих пор остаются неясными пути проникновения в организм микобак- терии лепры. Первые проявления болезни обычно наблюдаются в коже. При лепре возникает клеточный иммунитет, развивающийся по типу гиперчувстви- тельности замедленного типа, чем объясняется смена клеточных реакций в хо- де заболевания.
Выделяют три формы лепры: 1) лепроматозную, 2) туберкулоидную, 3) промежуточную.
1. Лепроматоз пая форма лепры характеризуется появлением в ко- же разной величины узелков и узлов (л е п р о м) мягкой консистенции. Гисто- логически активный лепроматозный процесс проявляется развитием хорошо васкуляризованной грануляционной ткани, формирующей сливающиеся ме- жду собой узелки, состоящие главным образом из макрофагов с примесью лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. В лепроме содержится огромное количество микобактерий лепры (рис. 85). Установлено, что 1 г цве- тущей лепромы содержит 5 — 109 микобактерий. Такое безудержное размноже- ние возбудителя лепры объясняется тем, что фагоцитоз их макрофагами бы- вает незавершенным. Результаты электронной микроскопии показали, что в фаголизосомах макрофага содержатся неизмененные, жизнеспособные мико- бактерий, расположенные правильными рядами, как «сигары в коробке». Только с течением времени появляется частичный распад микобактерий. Раз- меры макрофагов, фагоцитировавших микобактерий лепры, увеличиваются. Постепенно в них появляются жировые вакуоли, очень характерные для лепры. Измененные таким образом макрофаги называют лепрозными клетками Вирхова (рис. 86). Массы бактерий в макрофаге склеиваются между собой в виде «шаров», при гибели клетки высвобождаются из нее, рас- полагаются свободно в ткани. В дальнейшем «шары» фагоцитируются гигант- скими клетками инородных тел.
Лепроматозная инфильтрация в коже нередко носит диффузный ха- рактере вовлечением в процесс придатков кожи, мелких сосудов и нервных стволиков. От эпидермиса лепроматозная ткань отделяется «светлой» зоной соединительной ткани, что очень характерно для лепры (см. рис. 85).
140
а — лепрома при лепроматозной форме; б —
огромное число микобактерий в лепрозном узле.
Рис. 86. Лепрозная клетка Вирхова. -> Электронограмма: в клетке скопления бактерий (Бак), большое число лизосом {Лз); эндо- плазматическая сеть развита плохо, де- струкция митохондрий (М). х 25 000 (по Давилу).
2. Туберкулоидная форма лепры характеризуется пролиферацией макрофагов, эпителиоидных клеток, образованием гигантских клеток типа Пирогова —Лангханса, скоплением лимфоцитов. Клеточные инфильтраты при этой форме лепры располагаются в сосочковом слое под самым эпидерми- сом, и в противоположность лепроматозной форме здесь отсутствует светлая зона между эпидермисом и грануляционной тканью. Микобактерий лепры встречаются в очень небольшом количестве. В процесс постоянно вовлекают- ся мелкие нервы кожи, которые пронизываются грануляциями и разрушают- ся. Поражение нервов сопровождается потерей кожной чувствительности (один из ранних симптомов лепры). При этой срорме болезни наблюдается высокая резистентность макроорганизма к возбудителю лепры.
141
Рис. 87. Клетка Микулича при склероме. В цитоплазме видны огромные вакуоли (В), в которых содержатся бациллы Волковича - Фриша (Б). ПзК- плазмцтическая клетка (по Давиду), х 7000.
3. Промежуточная форма леп- ры Проявляется развитием в коже неспе- цифцческой клеточной реакции вокруг со- судов и придатков кожи, а иногда и мел- ких нервных стволиков. Микобактерии лепры иногда обнаруживаются в неизмен- ных нервах. Клиническая и морфологи- ческая диагностика этой формы лепры очень, трудна.
Лепрозные гранулемы не всегда под- вергается некрозу. Язвенные осложнения на коже возникают в результате трофи- ческих нарушений, связанных с пораже- нием нервных стволиков. В очень редких случаях, когда специфические грануляции возникают в костном мозге фаланг паль- цев рук или стоп возможно отделение (мутиляция) их. Под влиянием ле- чения; лепрозные гранулемы заме- щаются пролиферирующими клетками соединительной ткани на месте гранулем остаются рубцы. Однако после некоторого периода затиха- ния заболевание может снова обостриться с повторением всего цикла кле- точных реакции. Из этого следует, что лепра протекает волнообразно причем периоды вспышек заболевания сменяются его затиханием.
Воспаление, вызываемое палочкой Волковича-Фриша
Воспаление, вызываемое палочкой Волковича - Фриша (Klebsiella scleroma- tis), лежит в основе болезни, называемой склеромой (sclerome respirato- num). Возникает это специфическое воспаление в слизистой оболочке носа и может распространяться на другие дыхательные пути. Происходит разра- стание своеобразной грануляционной ткани плотной консистенции суживаю- щей просветы дыхательных путей, что приводит к нарушениям дыхания и мо- жет вызвать смерть больного от асфиксии.
Специфическое воспаление при склероме носит продуктивный характер и проявляется образованием гранулем из плазматических и эпителиоидных клеток, а также лимфоцитов. Среди клеток много гиалиновых шаров Для склеромы очень характерно появление крупных макрофагов со светлой цито- плазмой, называемых клетками Микулича. В цитоплазме этих клеток хорошо выявляется возбудитель болезни (рис. 87). Характерен также значи- тельный склероз и гиалиноз грануляционной ткани.