УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских институтов

А.И.Струков В.В.Серов

Патологическая анатомия

Издание второе, переработанное и дополненное

Москва • «Медицина»-1985

Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов медицинских институтов

ВВЕДЕНИЕ

ЗАДАЧИ ПРЕДМЕТА

Патологическая анатомия является одной из важных дисциплин в системе медицинского образования, в научной и практической деятельности врача лю- бой специальности. Она изучает структурные, т. е. материальные, основы бо- лезни. Без знания того, какие морфологические изменения в организме чело- века вызывает болезнь, невозможны правильное представление о ее сущности и механизме развития, диагностика и лечение.

Патологическая анатомия — анатомия больного организма. Слово «пато- логический» происходит от греческого «pathos», что означает «страдание», «болезнь». От этого же слова происходит термин «патология» — название то- го раздела медико-биологических знаний, который включает весь круг вопро- сов, относящихся к больному организму.

Изучение структурных основ болезни проводится в тесной связи с клиниче- скими ее проявлениями. Клинико-анатомическое направление— отличительная черта отечественной патологической анатомии.

Изучение структурных основ болезни проводится также на разных уров- нях: организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, субклеточ- ном, молекулярном.

Организменный уровень позволяет видеть болезнь целостного организма в ее многообразных проявлениях, во взаимосвязи всех его органов и систем. С этого уровня начинается изучение больного человека в клинике и тела умершего в секционном зале.

Системный уровень — это уровень изучения какой-либо системы ор- ганов или тканей, объединяемых общностью функций (например, системы со- единительной ткани, системы крови, системы пищеварения и др.).

Органный уровень позволяет обнаруживать изменения органов и тканей. Иногда эти изменения бывают выраженными, хорошо видимыми невооруженным глазом, иногда для их обнаружения необходимо прибегать к микроскопическому исследованию.

Тканевый и клеточный уровни — это уровни изучения изме- ненных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью светооптиче- ских методов исследования.

Субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью элек- тронного микроскопа изменения ультраструктуры клеток и межклеточного ве- щества, которые в большинстве случаев являются первыми морфологически- ми проявлениями болезни.

Молекулярный уровень изучения болезни возможен при использо- вании комплексных методов исследования с привлечением электронной ми- кроскопии, цитохимии, радиоавтографии, иммуногистохимии.

Распознавание морфологических изменений на органном и- тканевом уров- нях очень затруднительно в начальной стадии болезни, когда эти изменения бывают весьма незначительными. Это связано с тем, что болезнь начинается обычно с изменения субклеточных структур.

Новейшие методы исследования дали возможность рассматривать струк- турные и функциональные нарушения в их сопряжении и неразрыв-

5

ном диалектическом единстве. Ставшие доступными для наблюде- ния на субклеточном уровне физиологические и патологические процессы свидетельствуют о неправильности представлений о «чисто функциональных», «первичных функциональных» изменениях и «вторичных морфологических» нарушениях. Функциональных изменений, не обусловленных соответствующи- ми структурными нарушениями, не существует.

Патологическая анатомия занимается изучением структурных нарушений, возникающих в самых начальных стадиях болезни, в ходе ее развития вплоть до конечных и необратимых состояний или же затихания патологического процесса и выздоровления. Восстанавливая шаг за шагом развитие морфоло- гических изменений в органах и тканях, патологическая анатомия изучает морфогенез болезни, исследует различные отклонения от обычного те- чения болезни, возникающие в ходе ее развития осложнения, а также из- учает возможные исходы болезни.

Изучая структурные основы болезни, патологическая анатомия обязатель- но касается ее непосредственной причины, этиологии, а также раскрывает механизмы развития болезни, т. е. ее патогенез. Изучение этиологии, па- тогенеза, клиники и морфологии (морфогенеза) болезни позволяет разрабаты- вать научно обоснованные мероприятия по лечению и профилактике болезни. Это составляет одну из существенных особенностей советской меди- цины, направляющей все усилия не только на лечение, но главным образом на ликвидацию условий, создающих предпосылки для возникновения и разви- тия болезни.

Результаты наблюдений в клинике, исследований патологической физиоло- гии и патологической анатомии показали, что здоровый организм человека обладает способностью сохранять постоянство состава внутренней среды, обеспечивает состояние устойчивого равновесия в ответ на различные воздей- ствия внешних факторов, т. е. сохранять гомеостаз. При болезни гомео- стаз нарушается, жизнедеятельность протекает иначе, чем в здоровом орга- низме, что и проявляется характерными для каждой болезни структурными и функциональными изменениями. Однако все нарушения, возникающие при болезни, развиваются на основе физиологических закономерностей, но про- являются ослаблением, усилением или извращением функций клеток, тканей, органов и организма в целом, что и обусловливает наступление качественно нового состояния — болезни. Отсюда следует, что болезнь — это жизнь ор- ганизма в изменившихся условиях как внешней, так и внутренней его среды.

При изучении морфологии болезни патологоанатом обращает внимание на изменения клинико-морфологической картины болезни под влиянием раз- личных причин, которые носят название патоморфоза. Понятие «пато- морфоз» имеет широкое и узкое толкование. В широком смысле патоморфоз отражает изменения в структуре заболеваемости и летальности, т. е. измене- ния в общей панораме болезней (Я. Л. Рапопорт). Они связаны с массовыми профилактическими и лечебными мероприятиями, изменениями окружающей человека среды и условий жизни населения цивилизованных стран, индустриа- лизацией производства, ростом профессиональных вредностей и т. д. Таким образом, патоморфоз как понятие, отражающее изменения в структуре забо- леваемости и летальности, определяется прежде всего развитием человеческо- го общества и завоеваниями цивилизованного мира. В узком понимании па- томорфоз — это стойкие и существенные клинико-морфологические изменения определенного заболевания, нозологии. В этом значении термин «патомор- фоз» был введен в медицину и наиболее часто употребляется.

Патоморфоз, как изменение определенного заболевания (нозомор- ф о з), принято делить на естественный, или спонтанный, связанный с изменениями условий жизни и конституции человека, и индуциро-

6

ванный, или терапевтический, возникающий в результате применения медикаментозных препаратов. Провести грань между спонтанным и индуци- рованным патоморфозом иногда крайне трудно.

Изменения болезни под влиянием лекарств могут быть не только положи- тельными (терапевтический патоморфоз), но и отрицательными. Лекарства могут быть причиной побочных явлений, затушевывающих проявления того заболевания, по поводу которого это лекарство применялось, и даже созда- вать опасность для жизни больного. В этом случае говорят о патологии терапии.

Итак, патологическая анатомия охватывает большой круг вопросов. Она ставит перед собой задачу дать четкое представление о материальной сущно- сти болезни, используя для этого достижения современной медицины, биоло- гии, химии и физики, а также техники. Решая эту задачу, отечественная пато- логическая анатомия стремится при изучении морфологических основ болезни к использованию новых, более тонких структурных уровней и к наиболее пол- ной функциональной оценке измененной структуры на разных уровнях ее организации.

Объекты исследования и методы патологической анатомии

Патологическая анатомия получает материал о структурных нарушениях при болезнях с помощью вскрытия трупов, хирургической операции, биопсии и эксперимента.

При вскрытии трупов (аутопсии—от греч. autopsia — видение собственными глазами) умерших от различных болезней подтверждается пра- вильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливаются причина смерти больного, особенности течения болезни, вы- является эффективность применения лечебных препаратов, инструментов, раз- рабатывается статистика смертности и летальности и т. д. При вскрытии на- ходят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают чаще лишь при микро- скопическом исследовании. Именно таким образом были изучены все стадии развития туберкулеза, в настоящее время хорошо известные врачам. По- добным образом изучены ранние проявления такой болезни, как рак, выявлены изменения, предшествующие его развитию, т. е. предраковые процессы.

Органы и ткани, взятые на аутопсии, изучают с помощью не только ма- кроскопических, но и микроскопических методов исследования. При этом по- льзуются преимущественно светооптическим исследованием, так как трупные изменения (аутолиз) ограничивают применение более тонких методов морфо- логического анализа.

Операционный материал позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования.

Биопсия (от греч. bios — жизнь и opsis — зрение) — прижизненное взятие ткани и микроскопическое ее исследование с диагностической целью. Уже бо- лее 100 лет назад, как только появился световой микроскоп, патологоанатомы начали заниматься изучением материала биопсии — биоптатов. Таким образом, они подкрепляли клинический диагноз морфологическим исследова- нием. С течением времени применение биопсии тканей, доступных для иссле- дования, расширялось. В настоящее время нельзя представить лечебное учре- ждение, в котором не прибегали бы к биопсиям для уточнения диагноза. В современных лечебных учреждениях биопсия производится каждому третье- му больному.

7

До недавнего времени биопсии применяли главным образом для диагно- стики опухолей и срочного решения дальнейшей лечебной тактики, резуль- таты исследования биоптатов интересовали чаще всего хирургов и дерматоло- гов. За последние 30 лет картина резко изменилась. Медицинской техникой созданы особые иглы, с помощью которых можно проводить так называемые пункционные биопсии разных органов (печень, почки, легкие, сердце, костный мозг, синовиальные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, головной мозг), а также приборы для производства эндобиопсий (бронхи, желудок, ки- шечник и т. д.).

В настоящее время совершенствуется не только биопсия, но и расширяют- ся задачи, которые с ее помощью решает клиника. Посредством биопсии, не- редко повторной, клиника получает объективные данные, подтверждающие диагноз, позволяющие судить о динамике процесса, характере течения болез- ни и прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, о возможном побочном действии лекарств. Таким обра- зом, патологоанатом становится полноправным участником диагностики, те- рапевтической или хирургической тактики и прогнозирования заболевания. Биопсии дают возможность изучить самые начальные и тонкие изменения клеток и тканей с помощью электронного микроскопа, биохимических, гисто- химических, гистоиммунохимических и энзимологических методов. Это зна- чит, что с помощью современных методов морфологического исследования можно выявлять те начальные изменения при болезнях, клинические проявле- ния которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспо- собительных процессов. В таких случаях лишь патологоанатом располагает возможностями ранней диагностики. Те же современные методы цито- и ги- стохимии, иммуногистохимии, радиоавтографии, особенно в сочетании с элек- тронной микроскопией, позволяют дать функциональную оценку измененных при болезни структур, получить представление не только о сущности и пато- генезе развивающегося процесса, но и о степени компенсации нарушенных функций. Таким образом, биоптат становится в настоящее время одним из ос- новных объектов исследования в решении как практических, так и теоретиче- ских вопросов патологической анатомии.

Эксперимент очень важен для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней. Экспериментальный метод нашел особенно широкое применение в патологической физиологии, в меньшей степени — в патологической анато- мии. Однако последняя использует эксперимент для того, чтобы проследить все фазы развития болезни.

В эксперименте трудно создать адекватную модель болезни человека, так как его болезни тесно связаны не только с воздействием патогенного фактора, но и особыми условиями труда и быта. Некоторые болезни, например ревма- тизм, встречаются только у человека, и до сих пор попытки воспроизвести их у животных не дали желаемых результатов. Вместе с тем модели многих за- болеваний человека созданы и создаются, они помогают глубже понять пато- генез и морфогенез болезней. На моделях заболеваний человека изучают дей- ствие тех или иных лекарственных препаратов, разрабатывают методы оперативных вмешательств, прежде чем они найдут клиническое применение.

Таким образом, современная патологическая анатомия переживает период модернизации, она стала клинической патологией.

Задачи, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, ста- вят ее среди медицинских дисциплин в особое положение: с одной стороны — это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат бо- лезни, служит непосредственно клинической практике; с другой — это клиническая морфология для установления диагноза, служащая тео- рии медицины .

8