Сухой синдром шегрена
Сухой синдром Шегрена — синдром недостаточности экзокринных желез. Классиче- ская триада клинических симптомов представлена полиартритом, сухостью конъюктивы (ксе- рофтальмия) и слизистой оболочки полости рта (ксеростомия). Полиартрит по клинико- морфологическим проявлениям подобен ревматоидному полиартриту. Ксерофтальмия связана с воспалением конъюнктивы, развитием сухого кератоконъюнктивита, а ксеросто- мия — с воспалением слюнных желез — с и а л о ад ен и то м. Классическая триада сухого син- дрома Шегрена дополнена в последнее время проявлениями функциональной недостаточности экзокринных желез желудка, кишечника, поджелудочной железы, бронхов в связи с развивающимся в этих органах воспалением.
Этиология и патогенез. Среди этиологических факторов наиболее вероятна роль вирусной инфекции и генетической предрасположенное™, среди патогенетических механизмов безусловно значение нарушений иммунологического гомеостаза, аутоиммунизации. Сухой синдром Шегрена сочетается со многими аутоиммунными болезнями (ревматоидный артрит, струма Хашимото), вирусными инфекциями (вирусный хронический активный гепатит).
Патологическая анатомии. В больших слюнных (околоушная, подъязычная, подчелюстная железы), малых слюнных (слизистая оболочка полости рта), слезных железах, поджелудочной железе, железах желудка, кишечника и бронхов развиваются однозначные изменения, но в слюнных и слезных железах они выражены особенно ярко. Изменения заключаются в воспа- лен и и — лимфомакрофагальной и плазмоклеточной инфильтрации стромы с проникновением инфильтрата в железы и разрушением их эпителиальных клеток. Доказано, что разрушение же- лез связано с эффекторными иммунными механизмами и, главным образом, с иммунным цитолизом эпителия Т-лимфоцитами и макрофагами. Завершается про- цесс с к л ер о з о м стромы и атрофией желез. Лимфоцитарная инфильтрация орга- нов может быть настолько резкой, что симулируем злокачественную лимфому (см. с. 264).
В селезенке и лимфатических узлах отмечается гиперплазия лимфоидных элементов и плаз- магических клеток.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Болезни органов дыхания отличаются многообразием клиниче- ских проявлений и патологоанатомических изменений. Это определяется большим числом этиологических факторов, приводящих к развитию болезней этих органов, возрастными особенностями, своеобразием структуры легких (рис. 245). В возникновении болезней органов дыхания важное значение имеют вирусы и бактерии, вызывающие в бронхах и легких острые и хронические воспалительные процессы, занимающие в патологии этих орга- нов большое место. Значительную роль в возникновении заболеваний дыха- тельных путей играют химические и физические агенты. Они посту- пают в дыхательные пути и легкие вместе с загрязненным воздухом. Среди многих заболеваний органов дыхания наибольшее значение имеют следую- щие: острые воспалительные заболевания легких (пневмонии), острые де-
316
Рис. 245. Схематическое изображение структурных единиц легких (ацинус, долька, сегмент, доля), пораженных воспалительным процессом.
Цифрами (1 — 10) обозначены сегменты легкого и сегментные бронхи (слева — правое легкое, справа — левое легкое). А — ацинозная пневмония; Б — лобулярная пневмония; В — лобулярная сливная пневмония; Г — сегментарная пневмония; Д —лобарная (долевая) пневмония; Е— перибронхиальная пневмония; Ж — межуточная пневмония.
структивные процессы в легких, хронические неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма, ателектаз и коллапс легких, плеврит, рак легкого.
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
К острым воспалительным заболеваниям легких относятся крупозная пневмония, бронхопневмония и межуточная пневмония.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Крупозная пневмония — острое инфекционно-аллергическое забо- левание, при котором поражается одна или несколько долей легкого (доле- вая, лобарная пневмония), в альвеолах появляется фибринозный экссудат (фибринозная, или крупозная, пневмония), а на пле- вре — фибринозные наложения (плевропневмония). Все перечисленные названия болезни являются синонимами и отражают одну из особенностей заболевания.
Болеют крупозной пневмонией преимущественно взрослые, редко дети.
Этиология и патогенез. Возбудителем болезни являются пневмококки I, II, III и IV типов. В редких случаях крупозная пневмония вызывается диплоба- циллой Фридлендера. Острое начало крупозной пневмонии среди полного здоровья и при отсутствии контактов с больными, как и носитель- ство пневмококков здоровыми людьми позволяют связать ее развитие с ау- тоинфекцией. Помимо аутоинфекции, в патогенезе крупозной пневмонии велико значение сенсибилизации организма пневмококками и разре- шающих факторов в виде охлаждения, травмы и др. Клиническая картина крупозной пневмонии, стадийностъ ее течения и особенности морфо-
317
Рис. 247. Крупозная пневмония. Серое опеченение верхней доли.
логических проявлений свидетельствуют о гиперергической реак- ции, которая реализуется в легком и имеет характер гипер чувстви- тельности немедленного типа.
Патологическая анатомия. По классическим представлениям, существую- щим уже более 100 лет, крупозная пневмония в своем развитии проходит четыре стадии: 1) прилива; 2) красного опеченения; 3) серого опеченения; 4) разрешения. Все стадии занимают 9—11 дней.
Стадия прилива продолжается сутки и характеризуется резкой гипе- ремией и воспалительным отеком пораженной доли; в отечной жидкости на- ходят большое число возбудителей. Отмечается повышение проницаемости капилляров, начало диапедеза эритроцитов в просвет альвеол. Легкое не- сколько уплотнено, резко полнокровно.
Стадия красного опеченения возникает на 2-й день болезни. На фоне полнокровия и микробного отека усиливается диапедез эритроцитов с накоплением их в просвете альвеол. К ним примешиваются нейтрофилы; между клетками выпадают нити фибрина. Большое число пневмококков обна- руживается в экссудате альвеол, где отмечается фагоцитоз их нейтрофилами. Лимфатические сосуды, расположенные в межуточной ткани легкого, расши- рены, переполнены лимфой. Ткань легкого становится темно-красной, при- обретает плотность печени — отсюда красное опеченение легкого. Регионарные в отношении пораженной доли легкого лимфатические узлы увеличены, полнокровны.
Стадия серого опеченения возникает на 4 —6-й день болезни. В просвете альвеол накапливаются фибрин и нейтрофилы, которые вместе
318
с макрофагами фагоцитируют распадающиеся пневмококки. Можно видеть, как нити фибрина через межальвеолярные поры проникают из одной аль- веолы в другую. Число эритроцитов, подвергающихся гемолизу, уменьшает- ся, снижается и интенсивность гиперемии. Электронно-микроскопическое ис- следование (рис. 246) показывает, что в участке контакта нейтрофила с фибрином повышается активность лизосом, фибрин растворяется, а число лизосом в лейкоците уменьшается. Так проявляется фибринолитическое воз- действие нейтрофилов на выпавший фибрин, которое начинается в стадии серо- го опеченения и в дальнейшем усиливается.
Доля легкого в стадии серого опеченения увеличена, плотная, тяжелая, на плевре видны значительные фибринозные наложения. На разрезе легкое серой окраски (рис. 247), с зернистой поверхности стекает мутная жидкость. Лимфа- тические сосуды межуточной ткани легкого переполнены распадающимися нейтрофилами, между которыми видны нити фибрина. Лимфатические узлы корня легкого увеличены, бело-розовые; при гистологическом их исследова- нии находят картину острого воспаления.
Стадия разрешения наступает на 9—11-й день болезни. Фибри- нозный экссудат под влиянием протеолитических ферментов, нейтрофилов и макрофагов подвергается расплавлению и рассасыванию. Происходит очи- щение легкого от фибрина и пневмококков: экссудат элиминируется по лим- фатическим дренажам легкого и с мокротой.
Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Стадия разреше- ния растягивается иногда на несколько дней после клинически безлихорадоч- ного течения болезни.
В приведенную классическую схему течения крупозной пневмонии внесены поправки (В. Д. Цинзерлинг, Лешке). Иногда серое опеченение предшествует красному опеченению легкого. Считают (В. Д. Цинзерлинг), что при крупоз- ной пневмонии сначала появляется очаг серозного воспаления с размножаю- щимися в нем пневмококками (микробный отек). По мере распространения воспаления в центре очага возникает фибринозно-лейкоцигарная реакция, причем лейкоциты усиленно фагоцитируют пневмококки, которые исчезают из центральной части очага. Опеченение у большинства больных бывает серым, только у ослабленных больных оно становится красным и растяги- вается на длительный срок.
По-видимому, возможны два крайних варианта течения крупозной пневмо- нии. Один из них с преобладанием диапедеза эритроцитов, что соответствует красному опеченению, которое непосредственно переходит в разрешение. При втором варианте диапедез эритроцитов отступает на второй план, домини- рует эмиграция нейтрофилов, что соответствует картине серого опеченения, ко- торая может развиться без предшествующей стадии красного опеченения. В некоторых случаях очаг пневмонии занимает центральную часть доли лег- кого (центральная пневмония). Иногда очаг воспаления появляется то в одной, то в другой доле, т. е. процесс принимает мигрирующий характер.
К общим явлениям при крупозной пневмонии относятся дистрофи- ческие изменения органов, полнокровие их, гиперплазия селезенки и костного мозга, полнокровие и отек головного мозга. В шейных симпатических ган- глиях наблюдаются резкая гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация вокруг со- судов и дистрофические изменения ганглиозных клеток (А. И. Абрикосов).
Осложнения крупозной пневмонии разделяют на легочные и внелегочные.
Легочные осложнения развиваются в связи с нарушением фибри- нолитической-функции-нейтрофилов. При недостаточности этой функции массы фибрина в альвеолах подвергаются организации, т. е. прорастают грануля ционной тканью, которая, созревая, превращается в зрелую волокнистую со-
319
Рис. 248. Острый полипозно-язвенный - эндокардит створок правого венозного отверстия.
единительную ткань. Этот про- цесс организации называется карнификацией (от лат. сагпо — мясо). Легкое превра- щается в безвоздушную плот- ную мясистую ткань.
При чрезмерной активности нейтрофилов возможно разви- тие абсцесса и гангрены легкого. Присоединение гноя к фибринозному плевриту ведет к эмпиеме плевры.
Внелегочные ослож- нения, наблюдаются при ге- нерализации инфекции. При лимфогенной генерализации возникают гнойные медиасти- нит и перикардит, при гема- тогенной — перитонит, метастатические гнойники в головном мозге, гной- ный менингит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит, чаще правого сердца (рис. 248), гнойный артрит и т. д.
Плевропневмония, вызванная палочкой Ф р и д л е н д е р а, имеет неко- торые особенности. Обычно она поражает часть доли, чаще верхней доли лег- кого. Экссудат состоит из распадающихся нейтрофилов с примесью нитей фибрина, а также слизи и имеет вид тягучей слизистой массы. Нередко в участках воспаления появляются очаги некроза, на их месте образуют- ся гнойники.
Современные методы лечения крупозной пневмонии резко изменили ее клиническую и морфологическую картину, что позволяет говорить об индуци- рованном патоморфозе этой болезни. Под влиянием антибиотиков, хи- миопрепаратов крупозная пневмония принимает абортивное течение. Умень- шается число случаев как легочных, так и внелегочных осложнений.
Смерть при крупозной пневмонии наступает от недостаточности сердца (особенно часто в пожилом возрасте, а также при хроническом алкоголизме) или от осложнений (абсцесс мозга, менингит и т. д.).
БРОНХОПНЕВМОНИЯ (ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ)
Бронхопневмонией называют воспаление легких, развивающееся в связи с бронхитом или бронхиолитом и имеющее очаговый характер (очаговая пневмония). В зависимости от размера очагов различают милиарную (альвеолит), ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сег- ментарную и полисегментарную очаговые пневмонии (см. рис. 245).
Этиология. Болезнь имеет различную этиологию. Ее могут вызывать раз- личные микробные агенты — пневмококки, палочка Фридлендера, ста- филококк, стрептококки, кишечная палочка и палочка инфлюэнцы, вирусы, грибы и др. В зависимости от характера возбудителя имеются особенности как клинической, так и морфологической картины пневмонии.
Бронхопневмония развивается при воздействии химических и физи- ческих факторов, что позволяет выделять уремическую, липид- н у ю. пылевую, радиационную очаговые пневмонии.
320
Патогенез. Развитие бронхопневмонии связано с острым бронхитом или бронхиолитом, причем воспаление может распространяться на легочную ткань интрабронхиально (нисходящим путем, обычно при катараль- ном бронхите или бронхиолите) или перибронхиально (обычно при де- структивном бронхите или бронхиолите). В редких случаях бронхопневмония возникает гематогенным путем, что встречается при генерализации инфекции. В развитии очаговой пневмонии большое значение имеют ау- тоинфекции и аспирации (аспирационная пневмония), застойные явления в легком (гипостатическая пневмо- ния), аспирации и нейрорефлекторные расстройства (послеоперационная пневмония). .
Бронхопневмония в большинстве случаев ,не является самостоятельным за- болеванием, а развивается вторично (вторичная пневмония) при том или ином заболевании в связи с ослаблением защитных реакций организма. Однако в детском возрасте и у пожилых людей очаговую пневмонию рассма- тривают как самостоятельное заболевание.
Патологическая анатомия. Несмотря на определенные различия в зависи- мости от вызывающей ее причины, морфологические изменения при бронхо- пневмонии имеют ряд общих черт. При очаговой пневмонии любой этиоло- гии имеется острый бронхит или бронхиолит. Он представлен обычно различными формами катара (серозный, слизистый, гнойный, сме- шанный). При этом слизистая оболочка становится полнокровной и набух- шей, продукция слизи железами и бокаловидными клетками резко усиливает- ся; покровный призматический эпителий слизистой оболочки слущивается, что ведет к повреждению мукоцилиарного механизма очищения бронхиально- го дерева. Стенки бронхов и бронхиол утолщаются за счет отека и клеточной инфильтрации. Причем в дистальных отделах бронхов воспалительным про- цессом поражаются чаще все слои стенки (панбронхит и панброн- х и о л и т), а в проксимальном — слизистая оболочка и мышечные слои (э н- домезобронхит), реже наружный. Отек и клеточная инфильтрация стенки бронха нарушают дренажную функцию бронхов, что спо- собствует аспирации инфицированной слизи в дистальные отделы бронхиаль- ного дерева. При кашлевых толчках могут появляться преходящие расшире- ния просвета бронхов — транзиторные бронхоэктазы.
Очаги воспаления при бронхопневмонии обычно возникают в задних и зад- ненижних сегментах легких — II, VI, VIII, IX, X. Они разных размеров, плотные, на разрезе серо-красные. В альвеолах наблюдается скопление сероз- ного экссудата с примесью слизи, много нейтрофилов, макрофагов, эритроци- тов, слущенного альвеолярного эпителия; иногда определяется небольшое ко- личество фибрина. Экссудат распределяется неравномерно: в одних альвеолах его много, в других — мало. Межальвеолярные перегородки пронизаны кле- точным инфильтратом (рис. 249).
Бронхопневмония имеет некоторые особенности в разные воз- растные периоды. Так, у новорожденных при пневмонии на поверхно- сти альвеол нередко образуются так называемые гиалиновые мем- браны, состоящие из уплотненного фибрина (см. с. 548). У ослабленных детей до 1 — 2 лет очаги воспаления локализуются преимущественно в задних, прилежащих к позвоночнику и не полностью расправленных после рождения отделах легких (II, VI и X сегменты). Такая пневмония называется пара- вертебральной (рис. 250). Благодаря хорошей сократительной способно- сти легких и дренажной функции бронхов, богатству легких лимфатическими сосудами очаги пневмонии у детей сравнительно легко рассасываются. На- против, у людей старше 50 лет в связи с возрастной редукцией лимфатической системы рассасывание фокусов воспаления происходит медленно.
321
Рис. 250. Очаговая (паравертебральная) пневмония (гистотопографический срез).
Бронхопневмония имеет морфологические особенности в зави- симости от в и д а вызывающего ее инфекционного агента. Наиболь- шее клиническое значение имеют стафилококковая, стрептококковая, пневмо- кокковая, вирусная и грибковая очаговые пневмонии.
Стафилококковая очаговая пневмония обычно вызывается золо- тистым стафилококком, часто ее обнаруживают после перенесенной вирусной инфекции. Она отличается тяжелым течением. Воспаление локализуется обыч- но в IX и X сегментах легкого, где находят отдельные и сливающиеся аци- нозные, а также лобулярные серые очаги с некрозом и нагноением в центре. В очагах воспаления определяется большое число стафилококков. По- сле опорожнения гноя через бронхи образуются мелкие и более крупные по- лости, что является существенным признаком стафилококковой пневмонии. В окружности очагов некроза развивается серозно-геморрагическое воспале- ние. Различают острейшую, острую и подострую формы стафилококковой пневмонии.
Стрептококковая очаговая пневмония вызывается гемолитическим стрептококком, нередко в сочетании с вирусом, протекает остро. Легкие уве- личены, поверхность разреза гладкая, с поверхности стекает кровянистая жид- кость. В бронхах разного калибра преобладает лейкоцитарная инфильтрация стенок, иногда с развитием некроза, образованием абсцессов и бронхоэктазов. В легочных и плевральных лимфатических сосудах наблюдается картина лимфангита.
Пневмококковая очаговая пневмония характеризуется образованием очагов, тесно связанных с бронхиолами, инфильтрированными нейтрофилами с примесью фибрина. По периферии очагов пневмонии располагается зона отека, где обнаруживают микробы. Легкое на разрезе пестрого вида.
Грибковая очаговая пневмония (пневмомикоз) может вызываться раз- ными грибами, но чаще всего дрожжеподобными грибами типа Candida. Грибы могут находиться в легких как сапрофиты, могут осложнять пневмо- нии любой этиологии и, наконец, в редких случаях бывают непосредственной
322
причиной пневмонии. Обычно это наблюдается у маленьких детей или у по- жилых людей, истощенных какими-либо другими болезнями. В легких встре- чаются воспалительные очаги разных размеров (лобулярные, сливные), плот- новатые, на разрезе серовато-розовой окраски. В центре очагов определяется распад, в котором обнаруживаются нити гриба и органы его плодоношения.
Вирусная пневмония вызывается РНК-содержащими вирусами подтипа Robiviria и ДНК-содержащими вирусами подтипа Deoxyviria. Вирусы вне- дряются в эпителий дыхательных путей. РНК-содержащие вирусы образуют колонии в цитоплазме клеток в виде базофильных включений, оказывают ци- топатическое действие, клетки слущиваются и пролиферируют, образуют кле- точные скопления и гигантские клетки. ДНК-содержащие вирусы внедряются в ядра, клетки слущиваются, но не регенерируют. Обнаружение в мазках, взятых со слизистой оболочки, спущенных клеток с внутриклеточными вклю- чениями имеет большое диагностическое значение.
Вирусные пневмонии редко существуют в чистом виде, поскольку при них нарушается эпителиальный барьер, что способствует развитию вторичной бактериальной инфекции. Вирусные пневмонии наблюдаются при гриппе, па- рагриппе, аденовирусной инфекции, цитомегалии, ветряной оспе, кори (см. со- ответствующие главы).
Осложнения очаговых пневмоний в значительной степени зависят от особенностей их этиологии, возраста и общего состояния больного. Фокусы пневмонии могут подвергаться карнификации или нагное- нию с образованием абсцессов; если очаг расположен под плев- рой, возможен плеврит.
Причиной смерти больных могут быть нагноение в легком, гнойный пле- врит. Особенно опасна для жизни очаговая пневмония в раннем детском и старческом возрасте.