Токсическая дистрофия печени

Токсическая дистрофия — правильнее, прогрессирующий массивный некроз печени — острое, реже хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеноч- ной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени развивается чаще всего при экзогенных (отравление недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.) и эндогенных (токсикоз беременности, тиреотоксикоз) интоксикациях. Он встречается и при вирусном гепатите как выражение его злокачественной (молниеносной) формы. В пато- генезе основное значение придается гепатотоксическому действию яда (вируса). Определенную роль могут играть аллергические и аутоаллергические фак- торы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотновата или дрябла и при- обретает ярко-желтую окраску как с поверхности, так и на разрезе. Затем пе- чень прогрессивно уменьшается («тает на глазах»), становится дряблой, а кап- сула — морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида. Микроскопически в первые дни отмечается жировая дистрофия гепато- цитов центров долек, быстро сменяющаяся их некрозом и аутолити- ческим распадом с образованием жиро-белкового детрита, в котором находят кристаллы лейцина и тирозина. Прогрессируя, некротические измене- ния захватывают к концу 2-й недели болезни все отделы долек; лишь на пери- ферии их остается узкая полоса гепатоцитов в состояний жировой дистрофии. Эти изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии. На 3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться в размерах и становится красной. Эти изменения связаны с тем, что жиро-белковый детрит печеночных долек подвергается фагоцитозу и резорбируется; в результате оголяется рети- кулярная строма с резко расширенными переполненными кровью синусоида- ми; клетки сохраняются лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й неделе болезни характеризуют стадию красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперплазия околопортальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септическую), множественные кровоизлия- ния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия канальцев почек, дистрофические и некробиотические изменения в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больные умирают обычно от острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недо- статочности. В исходе токсической дистрофии развивается постнекроти- ческий цирроз печени.

376

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается в тех редких случаях, когда болезнь рецидивирует. В финале также развивает- ся постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (синонимы: жировая дистрофия печени; жировая инфильтрация, или ожирение печени; стеатоз печени) — хроническое заболе- вание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепато- цитах.

Этиология и патогенез. К жировому гепатозу ведут токсические воз- действия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные средства), эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), нарушения питания (недостаточность липо- тропных факторов, квашиоркор, употребление с пищей избыточного количе- ства жиров и углеводов) и гипоксия (сердечно-сосудистая, легочная недо- статочность, анемии и т. д.).

Основное значение в развитии жирового гепатоза имеет хроническая алко- гольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени. Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез тригли- церидов в печени усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышается, а использование жирных кислот в печени снижается. Образую- щиеся триглицериды являются инертными соединениями и не мешают синте- тическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длитель- ность стеагоза печени при алкогольной интоксикации.

Для развития жирового гепатоза имеет значение количество выпиваемого алкоголя (критическая доза 160 мл в сутки) и длительность его употребления (годами), хотя имеются большие индивидуальные различия в способности печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или крас- но-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, от- носящийся по химическому составу к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным (рис. 284). Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки (см. рис. 284), которая становится перстневидной. Жировая инфильтра- ция может охватывать единичные гепатоциты (так называемое диссеми- нированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожире- ние) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается преимущественно центролобулярно, в других (белково-витаминная не- достаточность, общее ожирение) — преимущественно перипортально. При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, разрастается соедини- тельная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов не выражена и мезенхимально-клеточная реак- ция отсутствует; 2) ожирение в сочетании с некробиозом ге- патоцитов и м е з ен хи ма л ьн о- к л ето чно й реакцией; 3) ожи- рение с начинающейся перестройкой дольковой струк- туры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривает- ся как предцирротическая. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портально- го типа прослежена при повторных биопсиях печени

и доказана

377

Рис. 284. Жировой гепатоз.

а — крупнокапельное ожирение гепатоцитов; б— электронограмма: в цитоплазме гепатоцита крупная капля липидов (Л). Я - ядро, х 12000.

в эксперименте. При развитии цирроза на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов исчезают. При стеатозе печени возможна желтуха. В ряде случаев жировой ге- патоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

ГЕПАТИТ

Гепатит — заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях парен- химы, так и в инфильтрации стромы. Гепатит может быть первичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторичным, как прояв- ление другой болезни. В зависимости от характера течения различают острый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При экссудативном гепатитев одних случаях (например, при тиреотокси- козе) экссудат имеет серозный характер и пропитывает строму печени (с е - розный гепатит), в других — экссудат гнойный (гнойный гепатит) может диффузно инфильтрировать портальные тракты (например, при гной- ном хо л анг и те и х о л а нги о л и те) или образовывать гнойники (п и- лефлебитические абсцессы печени при гнойном аппендиците, аме- биазе; метастатические абсцессы при септикопиемии). Острый продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепа- тоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальнет си- стемы печени. В результате образуются гнездные или разлитые инфильтраты пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиацитев (купферовских кле- ток), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

378

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развиваю- щегося воспаления.

Хронический гепатит характеризуется клеточной инфильтрацией стромы, деструкцией паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных соче- таниях, что позволяет выделить три морфологических вида хрони- ческого гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатиче- ский. При хроническом активном (агрессивном) гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) со- четаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охваты- вает склерозированные портальные и перипорхальные поля, но и проникает внутрь дольки. При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены; ха- рактерны лишь очаговая клеточная инфильтрация портальных полей, реже — внутридольковой стромы при хроническом холестатическом ге- патит е наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающие- ся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Кап- сула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе имеет пестрый вид.

Этиология и патогенез. Возникновение первичного гепатита, т. е. гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздей- ствием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алко- гольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, или ле- карственный, гепатит). Причиной холестатического гепати- та становятся факторы, которые ведут к внеклеточному холестазу и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарства (метил- тестостерон, производные фенотиозина и т. д.). Среди первичных гепатитов наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный. Этиология вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления другой болезни, чрезвычайно разнообразна. Это инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия, брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (ти- реотоксикоз, гепатотоксические яды), поражения желудочно-кишечного трак- та, системные заболевания соединительной ткани и др.

Исход гепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В лег- ких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении гепатита, возможно развитие цирроза.