Сиалоаденит
Сиалоаденит — воспаление слюнных желез инфекционного происхо- ждения, причем инфекция проникает из полости рта через протоки или гема- тогенным путем. Чаще других поражаются околоушные железы (паротит). Сиалоадениты могут быть негнойными и гнойными. При первых межуточная ткань железы отечна, пронизана лимфогистиоцитарным инфильтратом с не- большой примесью нейтрофилов. При гнойном сиалоадените наблюдается или очаговая, или диффузная инфильтрация нейтрофилами с образованием гнойников или даже флегмоны с переходом на ткани шеи.
Вирусный эпидемический паротит (см. с. 564).
Сиалоаденит при синдроме Шегрена (см. с. 316).
Вторичные изменения органов полости рта при раз- личных заболеваниях по макроскопической картине и локализации могут иметь характерные черты (например, пятна Филатова — Коплика на слизи- стой оболочке щеки при кори; малиновый язык при скарлатине; язвенно-не- кротический стоматит при болезни Венсана; утолщение слизистой оболочки десен при лейкозах и др.). Однако по микроскопической картине при всех этих проявлениях, за исключением лейкоза, можно видеть обычно различные соче- тания и разную степень альтерации, экссудации и пролиферации — т. е. про- явления воспаления. Только при поражении слизистой оболочки полости рта возбудителями специфического воспаления (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема и др.) появляются специфические изменения, по- зволяющие установить этиологический диагноз.
Среди дистрофических изменений слизистой оболочки полости рта следует указать наамилоидоз сосудов как проявление системного амилоидоза, что может иметь диагностическое значение при изуче- нии биоптата десны или языка.
Опухоли органов полости рта возникают в различных тканях. Они чаще всего не имеют органоспецифических черт— органонеспеци- фические опухоли (см. главу «Опухоли»).
Опухоли и опухолевидные образования челюстно-лицевой системы и органов полости рта
Опухоли этой локализации составляют примерно 25 % всех новообразова- ний у человека. Выделяют опухоли и опухолеподобные заболевания, прису- щие только этим областям, т. е. органоспецифическиеи не имеющие этих признаков — органонеспецифические.Последние встречаются наиболее часто, чрезвычайно разнообразны и представлены всеми известными гистогенетическими группами в доброкачественных и злокачественных ва- риантах.
Особенностью опухолей области лица, челюстных костей и органов поло- сти рта является развитие тяжелых функциональных и косметических дефек- тов. При локализации в органах полости рта рано появляются изъязвления, воспаления и кровоточивость. Наибольшее практическое значение в стомато-
626
логической онкологии имеют рак губы, языка, дна полости рта, слизистой оболочки щек. Часто встречаются гемангиомы различных видов, которые не- редко появляются в детском возрасте.
Органоспецифические одонтогенные опухоли
Гистогенез опухолей этой группы связан содонтогенным аппара- том: эмалевым органом (эктодермального происхожде- ния) и зубным сосочком (мезенхимального происхожде- ния). Как известно, из эмалевого органа формируется эмаль зуба, из сосочка — одонтобласты, дентин, цемент, пульпа зуба. Одонтогенные опухоли являются редкими, но чрезвычайно разнообразными по своей структуре. Это внутричелюстные опухоли. Развитие их сопровождается деформацией и де- струкцией костной ткани даже в случае доброкачественных вариантов, ко- торые составляют основную массу опухолей этой группы. Опухоли могут прорастать в полость рта, сопровождаться спонтанными переломами челю- стей. Гистологически выделяют группы опухолей, связанных с одонто- генным эпителием, одонтогенной мезенхимой и имеющих смешанный генез.
К опухолям, гистогенетически связанным с о д о н т|о - генным эпителием, относятся амелобластома, аденоматоидная опухоль и одонтогенные карциномы.
Амелобластома — доброкачественная опухоль с выраженным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма одонтогенной опу- холи. Для нее типичным является многоочаговая деструкция кости челюсти. Более 80 % амелобластом локализуется в нижней челюсти, в области ее угла или моляров. Не более 10% опухолей может локализоваться в области рез- цов. Опухоль чаще всего проявляется в возрасте 40 — 50 лет, но иногда бывает в более молодом возрасте и у детей. Растет опухоль медленно, в течение не- скольких лет. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.
Опухоль представляет собой плотноватую, белесоватого цвета ткань, иногда с буроватыми включениями. Гистологически выделяют фолликуляр- ную, плексиформную (сетевидную), акантоматозную, базально-клеточную и гранулярно-клеточную формы. Наиболее частыми вариантами являются фолликулярная и плексиформная формы. Фолликулярная амелобла- стом а — состоит из островков округлой или неправильной формы, окру- женных одонтогенным цилиндрическим или кубическим эпителием, и цен- тральной части, состоящей из полигональных, звездчатых овальных клеток, образующих сеть (рис. 438). В результате дистрофических процессов в пре- делах островков нередко образуются кисты. Гистологическая структура этой формы амелобластомы напоминает строение эмалевого органа. Плек- сиформная форма состоит из сети тяжей одонтогенного эпителия с при- чудливым ветвлением. Довольно часто в одной опухоли могут встречаться различные гистологические варианты строения. При акантоматозной форме в пределах островков опухолевых клеток отмечается эпидермоидная метаплазия с образованием кератина. Базально-клеточная форма амелобластомы напоминает базально-клеточный рак. При гранулярно- клеточной форме эпителий содержит большое число ацидофильных гранул.
Аденоматоидная опухоль чаще всего развивается в верхней че- люсти в области клыков, встречается во второй декаде жизни, состоит из одонтогенного эпителия, формирующего образования наподобие протоков, расположенных в соединительной ткани, нередко с явлениями гиалиноза.
К одонтогенным карциномам относятся злокачественная амело- бластома и первичная внутрикостная карцинома. Злокачественной
627
амелобластоме присущи об- щие черты строения доброка- чественной, но с выраженным ати- пизмом и полиморфизмом одон- тогенного эпителия. Темп роста более быстрый, с выраженной деструкцией костной ткани, с раз- витием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Под пер- вичной внутрикостной карциномой (рак челюс- т и) понимают опухоль, имеющую строение эпидермоидного рака, развивающегося, как полагают, из островков одонтогенного эпителия периодонтальной связи (островки Малассе) вне связи с эпителием слизистой оболочки полости рта. Первичная карцинома челюстных костей может возникать из эпителия одонтогенных кист. Рост опухоли быстрый, с выраженной деструкцией кости.
Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенной мезенхимой, разнообразны.
Из доброкачественных опухолей выделяют дентиному, миксо- му, цементому.
Дентинома — редкое новообразование. На рентгенограммах предста- вляет собой хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Гистологически состоит из тяжей одонтогенного эпителия, незрелой соединительной ткани и островков диспластического дентина (рис. 439).
Миксома одонтогенная почти никогда не имеет капсулы, растет местным деструирующим ростом, поэтому часто дает рецидивы после удале- ния. В отличие от миксомы другой локализации содержит тяжи неак- тивного одонтогенного эпителия.
Цементома (цементомы) — большая группа новообразований с плохо разграниченными характеристиками. Непременным морфологическим признаком ее является образование цементоподобного вещества с большей или меньшей степенью минерализации (рис. 440). Выделяют доброкаче- ственную цементобластому, которая обнаруживается около корня премоляра или моляра обычно на нижней челюсти. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба. Цементирующая фиброма — опухоль, в которой среди фиброзной ткани имеются округлые и дольчатые, интенсивно базофильные массы цементоподобной ткани. Редко встречается гигант- ская цементома, которая может носить множественный характер и явля- ется наследственным страданием.
Группа одонтогенных опухолей смешанного генеза пред- ставлена: амелобластической фибромой, одонтогенной фибромой, одонто- амелобластомой и амелобластической фиброодонтомой.
Амелобластическая фиброма состоит из островков пролифери- рующего одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубного сосочка соединительной ткани. Эта опухоль встречается в детском и молодом возрасте и локализуется в области премоляров.
Одонтогенная фиброма в отличие от амелобластической построе- на из островков неактивного одонтогенного эпителия и зрелой соединитель- ной ткани. Встречается у людей старших возрастных групп.
628
Рис. 439. Дентинома. Рис. 440. Цементома.
Одонтоамелобластома — весьма редкое новообразование, имею- щее в своем составе островки одонтогенного эпителия как в амелобластоме, но, кроме этого, островки эмали и дентина.
Амелобластическая фиброодонтома возникает также в моло- дом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобластической фибро- мой, но содержит дентин и эмаль.
Злокачественные опухоли — одонтогенные саркомы (амелобла- стическая фибросаркома, амелобластическая одонтосаркома).
Амелобластическая саркома по строению напоминает амело- бластическую фиброму, но соединительнотканный компонент представлен низко дифференцированной фибросаркомой.
Амелобластическая одонтосаркома — редкое новообразова- ние. По гистологической картине напоминает амелобластическую саркому, но в ней обнаруживается небольшое количество диспластического дентина и эмали.
Ряд образований челюстных костей рассматривается как пороки разви- тия—гамартомы, их называют одонтомами. Возникают они чаще в области угла нижней челюсти в области непрорезавшихся зубов. Одон- томы, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различают комп- лексную и составную одонтомы.
Комплексная одонтома состоит из зубных тканей: эмали, ден- тина, пульпы, хаотично расположенных относительно друг друга.
Составная одонтома представляет собой большое количество (иногда до 200) мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пуль- па по топографии напоминают строение обычных зубов.
Среди опухолеподобных образований челюстных костей выде- ляют: эпулисы, фиброзную дисплазию, херувизм и эозинофильную грану- лему.
Эпулис (наддесневик) — собирательное понятие, говорящее о топогра- фии процесса, но не о его сущности.
629
Образование возникает чаще на десне резцов, клыков, реже пре- моляров, может быть с вестибуляр- ной и внутренней поверхности. Име- ет грибовидную, иногда округлую форму, диаметр в основном от 0,5 до 2 см, реже более. Эпулис при- креплен ножкой или широким основа- нием к над- и внутриальвеолярным тканям. Встречается в возрасте 20 — 40 лет, у женщин чаще. В период беременности рост их может уско- ряться.
Цвет эпулисов белесоватый, крас- новатый, иногда бурый. По гистоло- гической структуре выделяют ангиоматозный, фиброматозный, гигантокле- точный (периферическая репаративная гранулема) эпулисы.
Ангиоматозный эпулис по строению очень напоминает капилляр- ную гемангиому (рис. 441), фи бр о ма то з ны й — твердую фиброму. Ги- гантоклеточный эпулис состоит из соединительной ткани, богатой тонкостенными синусоидного типа сосудами, с большим или меньшим чис- лом гигантских клеток типа остеокластов и мелкими клетками типа остеобла- стов (см. рис. 444). В эпулисе имеются множественные очаги кровоизлияний, зерна гемосидерина, поэтому макроскопически этот тип эпулиса имеет бурый вид. В нем могут образовываться островки остеоидной ткани, примитивные костные балочки и кисты.
Эпулисы часто изъязвляются и тогда поверхностные слои представлены грануляционной тканью. В строме их содержится много лимфоцитов и плаз- матических клеток. Костная ткань альвеолы подвергается резорбции, зуб рас-
Рис. 442. Фиброзная дисплазия.
а — внешний вид больной; б — гистологическая картина: примитивные костные балочки.
630
шатывается. В эпителии слизистой оболочки, покрывающей эпулисы, встре- чаются реактивные изменения в виде паракератоза, акантоза, а иногда псевдоэпителиоматозной гиперплазии.
Фиброзная дисплазия челюстных костей — доброкаче- ственное опухолевидное разрастание клеточно-волокнистой ткани без образо- вания капсулы, с рассасыванием предсуществующей кости, сопровождаю- щееся деформацией лица (рис. 442). Чаще поражается верхняя челюсть, характерно монооссальное поражение, страдают дети и молодые люди, де- вочки чаще, чем мальчики. У девочек наблюдается сочетание монооссальной формы фиброзной дисплазии челюстных костей с множественными пораже- ниями других костей, с коричневой пигментацией кожи и преждевременным половым созреванием (синдром Олбрайта). Опухолеподобная ткань, запол- няющая костномозговые пространства, имеет белесоватый вид. Гистологиче- ски она состоит из юных фибробластоподобных клеток с нежными коллаге- новыми волоконцами, образующими своеобразные завитки, примитивных вновь образованных костных балочек (см. рис. 442); встречаются отложения цементоподобного вещества. Могут образовываться кисты со скоплением в их стенках остеокластов. По мере затихания процесса число клеточных форм уменьшается, новообразованная кость сливается с окружающей костью челюсти. Природа страдания не установлена, но полагают, что это — диспла- зия гормонального генеза.
Херувизм — семейная множественная кистозная болезнь челюстей, про- являющаяся в том, что между костными балками разрастается богатая клет- ками и сосудами соединительная ткань. Вокруг сосудов накапливаются ацидо- фильный материал и многоядерные гигантские клетки. Костные балки подвергаются лакунарной резорбции, но одновременно в новообразованной соединительной ткани возникают примитивные костные балочки, окруженные остеоидом и постепенно превращающиеся в зрелую кость. Болезнь начинает- ся в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области обоих углов и ветвей нижней челюсти. Лицо постепенно становится округлой формы и напоминает лицо херувима — отсюда и название болезни.
Интересно отметить, что процесс приостанавливается к 12 годам жизни и кость принимает нормальные очертания. Херувизм рассматривается как разновидность фиброзной дисплазии.
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) встречается у детей и лиц молодого возраста в разных костях, в том числе и в челюстях. Очаг поражения первоначально локализуется внутри кости, а затем переходит на ее кортикальный слой, разрушая его. Гистологически очаг поражения построен из однородных крупных клеток типа гистиоцитов с большой примесью эозинофилов. Течение эозинофильной гранулемы доброкачественное. Предполагают, что заболевание развивается на почве воспалительного процесса и не имеет отношения к опухолям. Его относят к группе гис- тиоцитозов X (см. с. 264).