Частная патологическая анатомия

Частная патологическая анатомия изучает материальный субстрат болез- ни, т. е. является предметом нозологии. Нозология (от лат. nosos — бо- лезнь и logos — учение), или учение о болезни, предусматривает знание этио- логии, патогенеза, проявлений (клинических и морфологических) и исходов болезни, классификации и номенклатуры болезней, их изменчивости (п а т о - м о р ф о з), а также построения диагноза, принципов лечения и профилактики.

Под болезнью понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины. Сущность болезни решается в экологиче- ском плане (от греч. oikos — дом, жилище), т. е. в плане нарушений нор- мальных взаимоотношений организма с внешней средой.

Такое толкование болезни сложилось во второй половине XIX века. Выдающийся русский клиницист А. А. Остроумов рассматривал болезнь как нарушение нормальной жизни человека условиями его существования в среде. С. П. Боткин считал, что болезнь — это реакция организ- ма на вредно действующие на него влияния внешней среды. К. Бернар определял болезнь как нарушение физиологического равновесия организма.

Толкование болезни в экологическом плане позволяет выдвинуть следую- щие теоретические положения, которые необходимо учитывать при изучении болезни.

1. Болезнь не привнесена извне, а представляет собой процесс сосущество- вания организма человека с окружающей средой — конфликт человека с об- становкой его жизни и труда. Поэтому противопоставление болезни здо- ровью не оправдано. И то и другое — лишь формы сосуществования организма человека с окружающей его средой.

2. В этиологии болезни ведущая роль принадлежит внешним причинным факторам. Внутренние причинные факторы, в частности наследственные фак-

торы болезни, в далеком прошлом имели свои внешние причины.

3. Болезнь как новое качество в жизнедеятельности организма развивается на физиологической основе (И. П. Павлов). Из этого следует, что изучение патогенеза основывается на анализе физиологических процессов, которые при болезни приобретают лишь иное качество.

4. В проявлениях болезни, помимо повреждения («полома» по И. П. Па- влову) в связи с действием той или иной причины, ярко представлены компен- саторно-приспособительные (адаптивные) реакции, которые являются сла- гаемыми патогенеза.

5. Болезнь может претерпевать определенную эволюцию, т. е. изменяться (патоморфоз). Изменчивость болезни может быть естественной (естественный патоморфоз) или индуцированной человеком (индуцированный патоморфоз).

6. Деление болезней на органические и функциональные в настоящее время оставлено, так как любое функциональное нарушение нашло свое материаль- ное (структурное) выражение (А. И. Струков).

В классификации болезней учитывают следующие признаки.

1. Этиологический, который позволяет разделить болезни на на- следственные (врожденные) и приобретенные, а последние — на неинфекционные и инфекционные.

238

2. Анатомо-топографический, т. е. локализацию основного очага поражения. В связи с этим различают болезни систем (например, болез- ни сердечно-сосудистой системы), органов (например, болезни сердца) и тканей (например, болезни соединительной ткани).

3. Общность патогенетических механизмов, на основании которой различают аллергические заболевания, аутоиммунные болезни, рев- матические болезни и т. д.

4. Общность социально опосредованного действия на организм человека факторов окружающей среды лежит в основе выделения профессиональных болезней, географической патологии, военной патологии и т. д.

5. Общность форм развития и течения болезней позво- ляет различать острейшие, острые, подострые и хрониче- ские, циклические и ациклические заболевания.

6. Пол и возраст, которыми руководствуются в выделении жен- ских, детских болезней, болезней старческого возраста.

В классификации болезней придерживаются их номенклатуры.

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Болезни системы крови составляют содержание клинической ге- матологии, основоположниками которой в нашей стране являются И. И. Мечников, С. П. Боткин, М. И. Аринкин, А. И. Крюков, И. А. Кассирский. Эти болезни развиваются в результате нарушений регуляции кроветворения и кроворазрушения, что отражается на составе периферической крови. Поэто- му на основании данных изучения состава периферической крови можно ориентировочно судить о состоянии кроветворной системы в целом. Так, можно говорить об увеличении (эритроцитоз, эритремия) или умень- шении (анемия) числа эритроцитов, появлении их незрелых (ретикулоциты, нормобласты, мегалобласты) и аномальных (гемоглобинопатии) форм. В пе- риферической крови можно определить увеличение (лейкоцитоз) и умень- шение (лейкопения) числа лейкоцитов, находить их молодые, бластные формы (лейкозы).

Однако наиболее полное представление о состоянии кроветворной систе- мы дает изучение пунктата костного мозга (грудины) и трепа- нобиопсии (гребень подвздошной кости), которыми широко пользуются в гематологической клинике.

Болезни системы крови чрезвычайно разнообразны. Наибольшее значение имеют анемии и опухолевые заболевания гемопоэтической системы.

АНЕМИИ

Анемия (греч. отрицательная приставка an и haima — кровь), или малокровие, — состояние, характеризующееся уменьшением числа эритро- цитов и содержания гемоглобина в единице объема крови. При анемии в пе- риферической крови нередко появляются эритроциты различной величины (пойкилоцитоз), формы (а н и з о ц и т о з), разной степени окраски (г и - похромия, гиперхромия); в эритроцитах иногда обнаруживаются включения — базофильные зерна (так называемые тельца Жолли), базо- фильные кольца (так называемые кольца Кабо) и т. д. При некоторых ане- миях в крови выявляются ядерные представители (эритробласты, нормо- бласты, мегалобласты) и незрелые формы (полихроматофилы) эритро-, цитов.

239

240

Классификация анемий (по Г. А. Алексееву)

Таблица 11

На основании изучения пунктата грудины можно судить о состоянии (г и - пер- или гипорегенерация) и типе эритропоэза (эритробласти- ческий, нормобластический, мегалобластический), свой- ственных той или иной форме анемии.

Этиология и патогенез. Причинами развития анемии могут быть кровопо- теря, недостаточная эритропоэтическая функция костного мозга, повышенное кроворазрушение.

При кровопотере анемия возникает в том случае, когда убыль эритро- цитов в крови превышает регенераторные возможности костного мозга. То же следует сказать и о кроворазрушении, т. е. гемолизе, который может быть связан с экзогенными и эндогенными факторами. Недоста- точность эритропоэтической функции костного мозга зависит от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ: железа, витамина B₁₂, фолиевой -кислоты (так называемые де- фицитные анемии), или от неусвоения этих веществ костным мозгом (так называемые ахрестические анемии).

Классификация. В зависимости от этиологии и главным образом патогене- за различают три основные группы анемий (Г. А. Алексеев): 1) вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии); 2) вследствие нару- шенного кровообразования; 3) вследствие повышенного кроворазрушения (ге- молитические анемии). В каждой группе выделяются формы анемии (табл. 11). По характеру течения анемии делят на острые и хронические. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, отражающим его регенераторные возможности, анемия может быть регенераторной, гипоре генераторной, гипопластической, апластической, диспластической.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ)

Анемии вследствие кровопотери могут иметь острое или хроническое течение.

Острая постгеморрагическая анемия наблюдается после массивных кровотечений из сосудов желудка при язвенной болезни, из язвы тонкой кишки при брюшном тифе, при разрыве маточной трубы в случае вне- маточной беременности, разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.

Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он располо- жен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты до- статочно потерять менее 1 л крови, чтобы наступила смерть в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таких случаях наступает прежде, чем происходит обескровливание ор- ганов, и при вскрытии трупов умерших анемизация органов малозаметна. При кровотечениях из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего количества крови. В таких случаях постгеморрагиче- ской анемии отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов; посмертные гипостазы выражены слабо.

Патологическая анатомия. Если кровотечение оказалось несмертельным, то кровопотеря возмещается благодаря регенераторным процессам в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) крове-

241

творения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани (см. рис 100), клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в тех случаях, когда происходит медленная, но длительная потеря крови. Это наблюдается при небольших кровотечениях из распадающейся опухоли желу- дочно-кишечного тракта, кровоточащей язвы желудка, геморроидальных вен кишечника, из полости матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии и т. д.

Патологическая анатомия. При хронической постгеморрагической анемии кожные покровы и внутренние органы бледны. Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращения жирового костно- го мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостно- мозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей возникает ги- поксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистро- фии миокарда («тигровое сердце»), печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоиз- лияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

Анемии вследствие нарушения кровообразования пред- ставлены так называемыми дефицитными анемиями, возникающими при недостатке железа, витамина B₁₂, фолиевой кислоты, гипо- и апла- стическими анемиями.

1. Анемии вследствие недостатка железа, или железоде- фицитные анемии, могут развиваться прежде всего при недостаточном поступлении железа с пищей (алиментарная железодефицитная анемия детского возраста). Они возникают также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма у бере- менных и кормящих женщин, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз). В основе же- лезодефицитной анемии может лежать и резорбционная недостаточность же- леза, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также

после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнтеральная анемия). Анемии вследствие недостатка железа — г и - похромные.

2. Анемии вследствие недостатка витамина B₁₂ и или фолиевой кислоты характеризуются извращением эритропоэза. Это мегалобластические гиперхромные анемии.

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота являются необходимыми факторами ге- мопоэза. Витамин B₁₂ поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание витамина B₁₂ в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора Касла, или гастромукопротеина, который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соедине- ние витамина B₁₂ с гастромукопротеином ведет к образованию белково- витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кис- лоту. Поступление витамина B₁₂ и активированной фолиевой кислоты в костный мозг определяет нормальный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.

Эндогенная недостаточность витамина B₁₂ и или фо- лиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина

242

и нарушенной ассимиляции пищевого витамина B₁₂ ведет к развитию пер- нициозной и пернициозоподобных анемий.

Пернициозная анемия впервые описана в 1855 г. Аддисоном и в 1868 г. Бирмером (анемия Аддисона— Бирмера). Заболевание раз- вивается обычно в зрелом возрасте (после 40 лет). Долгое время, до устано- вления роли витамина B_12, фолиевой кислоты и гастромукопротеина в патоге- незе пернициозной анемии, она протекала злокачественно (злокачествен- ная анемия) и, как правило, заканчивалась смертью больных.

Этиология и патогенез. Развитие болезни обусловлено выпадением секре- ции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фун- дальных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией (описаны случаи семейной пернициозной анемии). Большое значение имеет также аутоиммунное повреждение добавочных клеток, продуцирующих гастро- мукопротеин (в крови появляются антитела к этим клеткам). В результате не- достаточности гастромукопротеина витамин B₁₂ не всасывается, и это в свою очередь ведет к извращению кроветворения. Эритропоэз совершается в этих условиях по мегалобластическому типу, причем процессы к р о - воразрушения преобладают над процессами кроветво- рения. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит прежде всего в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток в периферическую кровь. Поэтому эритрофагоцитоз при анемии Адди- сона — Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемоглобиногенных пигментов (порфирин, гематин) не используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма.

С разрушением элементов красной крови связан общий гемосиде- роз, а с нарастающей гипоксией — жировая дистрофия паренхима- тозных органов и, нередко, общее ожирение. Недостаток витамина B₁₂ ведет к изменениям образования миелина в спинном мозге.

Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа определяется бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), желтуш- ность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные ги- постазы не выражены. Количество крови в сердце и крупных сосудах умень- шено, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, по- чки, на разрезе ржавого вида (гемосидероз).

Наиболее ярко изменения выражены в желудочно-кишечном тракте, кост- ном и спинном мозге.

В желудочно-кишечном тракте выражены атрофические измене- ния. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красноватыми пятнами. При микроскопическом исследовании находят резкую атрофию эпи- телия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиаль- ной ткани лимфоидными и плазматическими клетками. Эти изменения обо- значают как гунтеровский глоссит (по имени впервые описавшего такие изменения Гунтера). Слизистая оболочка желудка (рис. 173), особен- но фундальной части, истонченная, гладкая, лишена складок. Железы умень- шены и расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склеро- зом. В слизистой оболочке кишечника развиваются те же атрофические изме- нения. Печень увеличена, плотновата, на разрезе имеет буро-ржавый отте- нок (гемосидероз). Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотновата, склерозирована.

243

Рис. 173. Атрофия слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии.

Рис. 174. Костный мозг при пернициозной анемии (трепанобиопсия). Среди клеточных элементов много мегалобластов (показаны стрелками).

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в труб- чатых костях он имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза — эритробласты, нормобластыи особенно мегалобласты (рис. 174), которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу ма- крофагами (эритрофагия) не только костного мозга, но и селезенки, пе- чени, лимфатических узлов, что обусловливает развитие общего гемосидеро- за. Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщиниста, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследова- нии обнаруживают атрофичные фолликулы со слабо выраженными зароды- шевыми центрами, а в красной пульпе — очаги экстрамедуллярного кроветво- рения и большое число сидерофагов. Лимфатические узлы не увеличены, мягки, с очагами экстрамедуллярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань. В спинном мозге выявляются значительные изменения, особенно в задних и боковых столбах. Они выражаются в распаде миелина и осевых цилиндров и обозна- чаются как фуникулярный миелоз. Иногда в спинном мозге по- являются очаги ишемии и размягчения. Такие же изменения наблюдаются, правда редко, в коре головного мозга. Морфологические изменения в ЦНС при пернициозной анемии имеют характерные неврологические прояв- ления.

Течение анемии Аддисона — Бирмера обычно прогрессирующее, однако периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клиническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благо- даря лечению препаратами витамина В₁₂ и фолиевой кислоты резко измени- лась. Летальные случаи наблюдаются редко.

244

Рис. 175. Апластическая анемия. Активный костный мозг замещен жировым.

С дефицитом гастромукопротеина связа- но развитие пернициозоподобных В₁₂-дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологи- ческих процессах в желудке. При этих па- тологических процессах в желудке вторично возникают воспалительные, дистрофические и атрофические изменения в железах дна с нарушением секреции гастромукопро- теина и эндогенной недостаточностью витамина B₁₂. Такой же генез имеет перници- озоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка (а гастрическая В₁₂-дефицитная анемия).

Нарушение всасывания витамина B₁₂ и или фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда В₁₂-(фолиево) дефи- цитных анемий. Это глистная (дифиллоботриозная) анемия при инвазии широким лентецом, анемия при спру (с п р у-а н е м и я), а также ане- мия после резекции тонкой кишки (анэнтеральная В₁₂-(ф о л и е в о) дефицитная анемия).

Причиной развития В12-(фолиево) дефицитных анемий может быть также экзогенная недостаточность витамина B₁₂ и или фолие- вой кислоты алиментарной природы, например, у детей при вскармлива- нии козьим молоком (алиментарная анемия), или при лечении неко- торыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).