Цитомегалия
Цитомегалия (от греч. cytos — клетка, megalos — большой) — вирусная инфекция с преимущественным поражением как паренхимы, так и стромы слюнных желез, при которой в тканях образуются гигантские клетки с характерным внутриядерным включением. Чаще болеют дети моложе 2 лет, у взрослых инфекция протекает латентно.
Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса. В культуре ткани человеческих фибро- бластов вирус образует типичные внутриядерные включения, он может быть выделен от больного человека из слюны, мочи, ликвора и свежей крови. Большинство взрослых имеют в крови антитела против вируса цитомегалии. Диагноз при жизни может быть подтвержден обнаружением цитомегаличе- ских клеток в осадке мочи, слюны, ликвора или с помощью серологических реакций. Патогенез точно не установлен. Вирус фиксируется в слюнных желе- зах, чаще в околоушной, где он длительное время может существовать в виде латентной инфекции. При снижении иммунной реактивности или у детей ран- него возраста возникают виремия и гематогенная генерализация с пораже- нием многих органов, которая проявляется развитием васкулитов и харак- терными цитомегалическими изменениями эндотелия. Течение и исход болезни всецело зависят от состояния организма заболевшего. У новоро- жденных, недоношенных и грудных детей бывают тяжелые генерализованные формы. У детей старше 2 лет генерализованные формы наблюдаются только при наличии другого тяжелого заболевания (лейкоз, злокачественная опухоль, сепсис). Доказана трансплацентарная передача вируса с развитием эмбриопатии, тяжелой фетопатии у мертворожденных и генерализованной ин- фекции у новорожденных. В плаценте иногда обнаруживаются цитомегаличе- ские изменения.
Патологическая анатомия. Вирус вызывает увеличение размеров клетки до 30 — 40 мкм и образует округлое плотное крупное внутриядерное включение, сначала эозинофильное, а затем базофильное. Включение окружено зоной просветления, ядерная оболочка резко очерчена из-за распределения на ней глыбок хроматина и остатков ядрышка. Все вместе создает картину, напоми- нающую глаз совы.
Различают локализованную и генерализованную формы болезни. При ло- кализованной форме в слюнных железах обнаруживаются ци- томегалические изменения в эпителии протоков и ацинусов и лимфогистиоци- тарная инфильтрация с последующим склерозом. При генерализован- ной форме такой же процесс наблюдается во многих органах — в легких, почках (рис. 396), печени, кишечнике, поджелудоч- ной железе, надпочечниках, тимусе и др. Кроме того, у осла- бленных и новорожденных детей в органах могут быть кровоизлияния и некрозы.
Врожденная генерализованная форма, кроме поражений внутренних органов, характеризуется вовлечением в процесс головного мозга, геморрагической сыпью на коже, гемолитической анемией, тромбоцитопе- нией, желтухой. Наблюдается энцефалит с образованием цитомегалических клеток, периваскулярных инфильтратов и очагов кальциноза в субэпенди-
561
а — цитомегалический метамор- фоз клеток почечного эпителия; б — внутриядерные включения.
мальных зонах. Очаги кальциноза имеют вид беловато-желтых плотных участков, изменения завершаются гидроцефалией. Заболевание через несколь- ко дней или недель приводит к смерти.
Приобретенная генерализованная форма грудных? де- тей отличается от врожденной отсутствием поражений головного мозга. На- блюдаются формы заболевания с преимущественным поражением того или иного органа. Наряду с наличием цитомегалических клеток в эпителии брон- хов и в альвеолоцитах в легких развивается продуктивный перибронхит и ин- терстициальная очаговая пневмония, в почках — цитомегалические измене- ния канальцевого эпителия, в кишечнике — язвенный процесс. Легочная форма часто осложняется пневмоцистной пневмонией, особенно у недоношенных. Течение болезни длительное.
Смерть наступает от поражений жизненно важных органов.
корь
Корь (morbilli, от сокращенного лат. morbus — болезнь) — острое высоко- контагиозное инфекционное заболевание детей, характеризующееся ката- ральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов. Дети моложе 3 лет и взрослые болеют корью в исключительно редких случаях.
Этиология и патогенез. Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус, отно- сится к миксовирусам, размером 150 нм, культивируется в культуре тканей человека и обезьяны, где развиваются типичные гигантские клетки, обнаружи- вается у больного в секрете зева, верхних дыхательных путей, в крови и моче. Передача осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус попадает в верх- ние, дыхательные пути и в конъюнктиву глаз. Существует мнение, что ос- новными входными воротами является коиъюнктивальный мешок, так как за- капывание сыворотки реконвалесцента в первые 15 ч после контакта с больным предотвращает заболевание корью. В эпителии слизистых оболо- чек вирус вызывает дистрофические изменения и проникает в кровь, что со- провождается кратковременной вирусемией, следствием которой является рас- селение вируса в лимфоидную ткань, вызывающее в ней иммунную перестройку. Вирусемия становится более выраженной и длительной, по- является сыпь. С окончанием высыпаний на коже вирус исчезает из организ-
562
ма. В последние годы появились сообщения, указывающие на возможность длительного существования вируса кори в организме человека. Длительность заболевания 2 — 3 нед. Коревой вирус обладает способностью снижать барьер- ную функцию эпителия, фагоцитарную активность лейкоцитов, а также вызы- вать падение титра противоинфекционных антител (например, дифтерийного антитоксина). Это состояние анергии резко повышает склонность больных к вторичному инфицированию или обострению существующего хронического процесса, например туберкулеза. Вследствие этого, а также ввиду высокой контагиозности и способности вызывать эпидемические вспышки корь раньше была очень опасна, особенно для детей 1 — 2 лет, недоношенных, с наруше- нием питания, страдающих рахитом или ослабленных предшествующими за- болеваниями.
Перенесенная корь оставляет стойкий иммунитет.
Патологическая анатомия. В слизистой оболочке зева, трахеи, брон- хов, конъюнктиве развивается катаральное воспаление. Слизистая обо- лочка набухшая, полнокровная, секреция слизи резко повышена, что сопрово- ждается насморком, кашлем, слезотечением. В тяжелых случаях могут возникать некрозы, слизистая оболочка становится тусклой, серовато-желтого цвета, на поверхности ее видны мелкие комочки. Отек и некрозы слизистой гортани могут вызвать рефлекторный спазм ее мускулатуры с развитием ас- фиксии— так называемый ложный круп (истиный круп см. в разделе «Дифтерия», с. 566). Микроскопически в слизистых оболочках наблюдаются гиперемия, отек, вакуольная дистрофия эпителия вплоть до его некроза и слу- щивания, усиленная продукция слизи слизистыми железами и небольшая лим- фогистиоцитарная инфильтрация. Характерной для кори является метаплазия эпителия в многослойный плоский, которая наблюдается в ранние сроки (5 — 6-й день болезни) и резко снижает барьерную функцию эпителия. Метаплазию связывают с местным авитаминозом А. Следствием вирусемии и генерализа- ции являются энантема и экзантема.
Энантема определяется на слизистой оболочке щеки соответственно малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, названных пятнами Бильшовского — Филатова — Коплика, которые появляются раньше высыпаний на коже и имеют важное диагностическое значение. Экзантема в виде крупнопятнистой папулезной сыпи появляется на коже сначала за ушами, на лице, шее, туловище, затем на разгибательных поверхностях конечностей. Микроскопически элементы сыпи представляют собой очажки отека, гипере- мии, иногда экстравазатов с периваскулярной лимфогистиоцитарной инфиль- трацией в сосочковом слое. Отмечаются вакуолизация эпидермиса вплоть до фокусов некроза, отек и явления неполного ороговения (п арак ера т о з). При стихании воспалительных изменений нарастающий нормальный эпителий вызывает отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением. В лим- фатических узлах, селезенке, лимфоэпителиальных органах пищеварительного тракта наблюдается пролиферация с плазматизацией В-зависимых зон и уве- личение центров размножения фолликулов. В миндалинах, червеобразном от- ростке и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские много- ядерные макрофаги.
При неосложненной кори в межальвеолярных перегородках легких обра- зуются милиарные и субмилиарные фокусы пролиферации лимфоидных, ги- стиоцитарных и плазматических клеток. Возможно развитие интерстициаль- ной пневмонии, при которой в стенках альвеол образуются причудливые гигантские клетки — гигантоклеточная коревая пневмоний. Од- нако этиологическая связь такой пневмонии только с коревым вирусом пока не доказана.
563
В относительно редких случаях в первые дни заболевания наблюдаются симптомы коревого энцефалита. Процесс выражается в периваску- лярных инфильтратах из клеток глии и мезенхимальных элементов, локали- зуется преимущественно в белом веществе мозга.
Среди осложнений центральное место занимают поражения бронхов и лег- ких, связанные с присоединением вторичной вирусной и бактериальной инфек- ций (рис. 397). Поражается не только внутренняя оболочка бронхов (эндо- бронхит), но также средняя (мезобронхит) и наружная (пери- бронхит). Панбронхит часто имеет некротический или гнойно-некроти- ческий характер. Пораженные бронхи на разрезе такого легкого имеют вид серовато-желтых очажков, очень похожих на туберкулезные бугорки. Такой панбронхит служит источником развития бронхоэктазов, абсцессов легкого, гнойного плеврита. Переход процесса на перибронхиально расположенную ле- гочную паренхиму приводит к развитию перибронхиальной пневмо- нии и далее хронического поражения легких с исходом в пневмосклероз.
При современных методах лечения подобные легочные осложнения встре- чаются крайне редко. Исчезла также наблюдающаяся раньше при осложнен- ной кори влажная гангрена мягких тканей лица (нома).
Смерть больных корью связана с легочными осложнениями, а также с ас- фиксией при ложном крупе. Современная серопрофилактика и вакцинация привели к резкому снижению заболеваемости и смертности от кори.