2.2. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит1 — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением и воспалением верхних дыхательных путей, характеризующееся дегене- ративно-воспалительными и склеротическими изменениями стенок бронхов, перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, что сопровождается гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, появлением или утяжелением одышки.

Основными внешними факторами, с которыми связывают развитие хронического бронхита, являются инфекционные воздействия, курение табака, загрязнение воздуха, неблагоприятные условия профессиональной деятельности, климатические факторы.

Большинство исследователей считают инфекционный фактор вторичным, присоединяющимся позже, когда на фоне курения или воздействия

1 В последние годы в клинической практике чаще используют термин «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ; chronic obstructive pulmonary disease, COPD), который включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Основным признаком ХОБЛ является ограничение воздушного потока воздуха на выдохе. При прогрессировании обструктивных заболеваний может возникать выраженная необратимая бронхиальная обструкция. В таких случаях формулировка диагноза может включать термин ХОБЛ, поскольку на этой стадии нивелируется нозологическая принадлежность болезни. При этом ХОБЛ рассматривается как симптомокомплекс с признаками терминальной дыхательной недостаточности (ОФВ1 < 1,5 л), т.е. прогрессирование болезни, приведшее к утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции, легочному сердцу.

загрязненного воздуха возникает кашель и развиваются условия, благоприятствующие инфицированию бронхов. Основой терапии обострений бронхита являются антибактериальные препараты. Возникновение хронического бронхита тесно связано с обострением очагов инфекции в органах дыхания (ринит, синусит, тонзиллит, бронхоэктазы, хронический абсцесс легкого и др.). Примерно у 25 % больных хроническим бронхитом, чаще у некурящих женщин и мужчин, хронический бронхит формируется как исход неизлеченного острого затяжного бронхита и рецидивирующего бронхита. Этиологическая структура обострений хронического бронхита включает бактериальные и вирусные инфекции. Для хронического бронхита характерен высокий процент вирусно-вирусных, ви- русно-микоплазменных и вирус- но-бактериальных ассоциаций.

Длительное курение вызывает хроническую ирритацию верхних дыхательных путей, извращает основные двигательные реакции бронхов, снижает общий и локальный иммунитет. Табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов в терминальный отдел дыхательных путей, накопление смолы табачного дыма в альвеолярных макрофагах, что снижает их функциональную активность, отрицательно влияет на мукоцилиарный клиренс.

На возникновение бронхита оказывают влияние воздушные поллютанты, профессиональные вредности, различные виды пыли. Возникновению хронического бронхита способствует также высокая температура в горячих цехах, переохлаждение, низкие температуры и другие неблагоприятные особенности микроклимата на производстве.

Способствуют развитию хронического бронхита астенизация, ослабленный или измененный иммунитет, гиповитаминоз, сопутствующие инфекционные и неинфекционные заболевания, аллергическая предраспо-

β2-адреномиметики, метилксантины. Для улучшения функции мукоцилиарного клиренса назначают муколитические и способствующие отхождению мокроты средства. Во время обострений при выраженном снижении объема форсированного выдоха за 1 с иногда применяют глюкокортикоиды. При ухудшении состояния больного подключают оксигенотерапию, ингаляции бронхорасширяющих средств через небулайзер. Рационально внутривенное применение средств, улучшающих микроциркуляцию в бронхолегочном аппарате (гепарин), стабилизирующих мембраны и обладающих выраженной противовоспалительной активностью (гормоны).

В последние годы активно применяют неспецифические противовоспалительные средства с выраженной бронхиальной тропностью (эреспал). Часто применяют симптоматические средства: жаропонижающие, антигистаминные препараты, средства, модулирующие общий и локальный иммунитет, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Поскольку обструктивные болезни легких имеют ряд общих патогенетических механизмов развития, физиотерапия у таких пациентов включает многие общие мероприятия, воздействующие на эти механизмы. Включение физических лечебных факторов в комплексную терапию обострений заболевания направлено на коррекцию дыхательной недостаточности и активацию дренажной функции бронхов. Применение физических методов лечения после купирования обострения ХБ направлено на консолидацию ремиссии, повышение эффективности средств базисной медикаментозной терапии, коррекцию дыхательной недостаточности и других патогенетических механизмов заболевания.

Интенсивность, объем и характер лечения ХБ зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхи-

альной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности, — антигипоксические методы. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются. В коррекции проявлений хронической дыхательной недостаточности и синдрома слабости дыхательной мускулатуры физическим методам лечения принадлежит решающая роль (миостимулирующие методы).

Немаловажное значение в лечении больных с ХБ имеет воздействие на гипер- и дискринический компоненты обструкции бронхов. При отборе пациентов для проведения такого лечения следует учитывать наличие клинических признаков дискринии:

•затруднение отхождения мокроты повышенной вязкости;

•ухудшение клинического состояния, приступы удушья, затруднение отделения небольшого количества мокроты;

•наличие в анамнезе эпизодов отхождения большого количества мокроты, облегчавших состояние больного;

•малопродуктивный кашель приступообразного характера, сопровождавшийся дистантными хрипами;

•недостаточная клиническая эффективность бронхоспазмолитических и отхаркивающих средств;

•выслушивание сухих, преимущественно низкотональных хрипов, изменявших свою локализацию и интенсивность после покашливания.

При назначении лечебных методов, направленных на активацию дренажной функции бронхов, следует учитывать наличие клинических признаков, указывающих на скопление мокроты в бронхиальном дереве у пациента. По образному выражению J.F. Murray (1979), нельзя получить

мокроту у больного, если ее нет в легких.

Достаточными клиническими признаками этого следует считать продуктивный кашель и большое количество низкотональных сухих хрипов в легких.

Применение последовательного комплекса лечебных методов (ингаляции бронхолитиков, увлажнителей и муколитиков, затем массаж и дренажные положения) показано в случае доминирования в формировании дискринических нарушений обструктивного синдрома. Клиническими признаками такого состояния является сочетание синдрома дыхательной недостаточности, резистентного к бронхолитической и кислородотерапии, со следующими признаками:

•локальное ослабление (вплоть до отсутствия) дыхательных шумов (дифференцировать от инфильтрации легочной ткани) в сочетании с разнотональными (жужжащими и свистящими) хрипами в фазу удлиненного выдоха над остальными участками легочной ткани;

•неэффективный кашель, периодически сменяющийся затрудненным отделением небольшого количества чрезвычайно вязкой мокроты в виде сгустков.

Применение физических методов лечения, воздействующих на мокроту и мукокинез, показано как в комплексной терапии обострений обструктивных заболеваний легких, так и после их купирования и подбора базисной медикаментозной терапии.

В комплексной терапии обострений ХБ наряду с ингаляциями бронхолитиков могут применяться ингаляции увлажнителей дыхательной смеси (изотонический раствор натрия хлорида), различные виды массажа, дренажные положения. Применение других методов ингаляционной терапии с целью стимуляции дренажной функции показано лишь после купи-

рования обострения и стабилизации состояния больных.

Физические методы лечения назначают для купирования воспаления (противовоспалительные методы), восстановления нормального отделения слизи в трахеобронхиальном дереве (муколитические методы), для уменьшения обструкции бронхов (бронхолитические методы), с целью ликвидации гипоксического синдрома (антигипоксические методы), ликвидации иммунной дисфункции (иммуностимулирующие методы).

Физические методы лечения больных хроническим бронхитом

Противовоспалительныеметоды:УВЧтерапия, СУФ-облучение в эритемных дозах1, ДМВ-терапия, низкоинтенсивная высокочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез.

Муколитическиеметоды:ингаляционная терапия муколитиков и мукокинетиков, галоаэрозольная терапия, лечебный, вакуумный, вибрационный массаж, осиилляторная модуляция дыхания, лечебная перкуссия грудной клетки, продолжительная аэротерапия.

Бронхолитическиеметоды:ингаляционная терапия бронхолитиками, гипербаротерапия, пелоидоинтерференцтерапия.

Антигипоксическиеметоды:оксигенотерапия, оксигеногелиотерапия, длительная малопоточная оксигенотерапия.

Миостимулирующийметод:чрескожная электростимуляция диафрагмы.

Иммуностимулирующийметод:гелиотерапия.

Противовоспалительные методы

Высокочастотная магнитотерапия.

В высокочастотном магнитном поле происходит равномерный локальный

1 См. раздел 2.1.

Лечебный эффект амброксола связан с муколитическим эффектом (деполимеризация мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон) и усилением продукции сурфактанта, снижающего адгезию секрета. Поскольку действие препарата связано преимущественно со стимуляцией альвеолярной секреции легочного сурфактанта, его следует применять с осторожностью при заболеваниях бронхов с выраженной гиперсекрецией слизи. Для ингаляции растворов амброксола (лазолван, амбробене, амброгексал) применяют компрессорные ингаляторы. Следует помнить, что для ингаляционной терапии нельзя использовать лекарственные формы этих препаратов в виде сиропа. Дозирование растворов амброксола для ингаляций (в 1 мл 7,5 мг): по 2—3 мл (40—60 капель) в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день.

Ацетилцистеин относится к муколитикам прямого действия. За счет свободной SH-группы он разрывает дисульфидные связи между гликопротеинами бронхиального секрета. Это приводит к снижению его вязкости и эластичности. Такое разжижающее действие иногда (при сниженных или нормальных параметрах вязкости и эластичности) может оказаться нежелательным. Избыточное разжижение секрета может привести к нарушению мукоцилиарного транспорта и возникновению бронхореи, ухудшающей параметры дыхания. Ацетилцистеин показан только при повышенной вязкости, эластичности и противопоказан при снижении их параметров. Помимо ингаляций, используются также эндотрахеальные введения препарата через бронхоскоп, которые более эффективны. У тяжелых больных со сниженным кашлевым рефлексом следует быть готовым к проведению отсасывания мокроты, санационной бронхоскопии для предотвращения затопления легких. Для местного применения ацетилцистеина (5 % раствор флуимуцила) на одну

процедуру используют 3—6 мл раствора, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Кратность введений определяется индивидуально, обычно составляет 1—2 раза в день; курс 3—6 дней. При гнойном бронхите, бронхоэктатической болезни применяют эндотрахеальное введение через фибробронхоскоп (реже при ингаляции) комбинированного препарата флуимуцил (ацетилцистеин + тиамфеникол). Дозировка препарата для местного применения: по 5—10 мл 1 раз в день после удаления гнойной слизи через бронхоскоп; курс 2—7 процедур.

Галоаэрозольная терапия. Включает

ингаляции сухого аэрозоля хлорида натрия (галотерапия, галоингаляционная терапия). В галокамерах моделируются основные параметры микроклимата подземных пещер (спелеотерапия). Основным действующим лечебным фактором является сухой высокодисперсный аэрозоль натрия хлорида. При попадании респирабельной фракции аэрозоля в терминальные отделы бронхиального дерева за счет осмотического эффекта происходит активация дренажной функции бронхов, увеличивается количество отделяемой мокроты. С одной стороны, это способствует устранению одного из компонентов бронхообструкции (гипоили дискринического), а с другой — существенно повышается эффективность базисной медикаментозной терапии (ингалируемые лекарственные средства воздействуют непосредственно на очищенную слизистую оболочку бронхиального дерева). Выявлены также противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты сухого аэрозоля натрия хлорида. Все это способствует положительной динамике клинических показателей у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и консолидации достигнутой ремиссии.

Галокамеры рассчитаны на проведение процедуры одновременно у 4— 8 человек, количество процедур на

курс — 12—16. Распыление аэрозоля натрия хлорида осуществляется с помощью галогенератора в течение 45 мин и сопровождается прослушиванием музыки для релаксации. Важное значение имеет использование галокомплексов, позволяющих создавать и поддерживать на заданном уровне на протяжении всей процедуры необходимые параметры аэродисперсной среды (концентрация сухого аэрозоля натрия хлорида, температура, влажность и пр.). Галокамеры оборудуются в стационарах и поликлиниках в специальных помещениях. В зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости используют 4 режима галотерапии с концентрацией аэрозоля соответственно 0,5-1, 1-3, 3-5 и 7—9 мг/м3. Первый режим используют у больных эмфиземой, бронхиальной астмой атопической формы, второй — при заболеваниях легких со сниженным ОФД1 до 60 % от должного, третий — при снижении ОФД1 более 60 %, а четвертый — при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Ингаляции сухого аэрозоля натрия хлорида (галоингаляционная терапия) осуществляются через мундштук или (при сопутствующем рините) через маску, в течение 15 мин, ежедневно; курс 12—14 процедур.

Лечебный массаж — дозированное

механическое воздействие на мягкие ткани обнаженного тела при помощи специальных приемов, выполняемых обученным человеком в определенной последовательности. С целью стимуляции движения вязкой мокроты из глубоких отделов бронхиального дерева рекомендуется сочетание элементов классического массажа с одним из следующих методов (приведены в порядке убывания эффективности): вакуумный массаж грудной стенки, внутрилегочная осцилляторная перкуссия (осцилляторная модуляция дыхания), вибрационный массаж грудной клетки, поколачивание грудной клетки (лечебная перкуссия). Перед их проведением следует произ-

вести предварительную аэрозольную ингаляцию увлажнителя — изотонического раствора натрия хлорида.

Вакуумный массаж. Лечебные эффекты обусловлены механическим воздействием на вязкую мокроту и рефлекторным действием вышедших из фенестрированного эндотелия форменных элементов. Вследствие кожно-висцеральных рефлексов усиливается легочный кровоток, улучшается дренирование мелких дыхательных путей, уменьшается бронхиолоспазм. Улучшение откашливания мокроты и уменьшение обструкции бронхов происходит уже непосредственно после первой процедуры. С увеличением числа процедур оно становится стабильным. Эффективность вакуумного массажа зависит от среднего исходного количества выделяемой мокроты: при большой ее продукции эффективность выше. Разрежение достигает 50 кПа. Используют одну или две банки, время 10—15 мин, через 1—2 дня; курс 4—6 процедур.

Вибрационный массаж. Лечебное воздействие обусловлено механическими колебаниями, осуществляемое при непосредственном контакте излучателя с тканями. Вибрационный массаж выполняется вибрирующими (встряхивающими) движениями рук, приложенными к грудной стенке. Поочередно встряхивают все отделы грудной клетки. Процедуру выполняют при разных положениях тела. Через 30—40 мин увеличивается отхождение мокроты, улучшается газовый состав артериальной крови. Вибрация, передающаяся на мокроту, разрывает ее межмолекулярные связи и тем самым улучшает реологические свойства. Она улучшает внутрилегочное перемешивание газа. Интенсификация газообмена и вентиляции может снять гипоксическую вазоконстрикцию и улучшить кровоток, а вместе с ним и вентиляционно-перфузи- онное соотношение в пораженной зоне. Вибрация верхних отделов грудной клетки (в этой области располагаются преимущественно мышцы, уча-

ствующие во вдохе) облегчает инспираторную фазу дыхательного цикла, а нижних (в этой области расположены мышцы, участвующие в выдохе) — экспираторную. В связи с этим следует стремиться вибрацию верхней трети грудной клетки проводить преимущественно при вдохе, а нижней трети — при выдохе. Вибрация нижних отделов во время вдоха вызывает ощущение нехватки воздуха, а у больных с БА — чувство начинающегося приступа. Амплитуда виброперемещений 0,01—1 мм, по 10—15 мин, ежедневно или через день; курс 10—12 процедур.

Вакуумный массаж, внутрилегочная перкуссия и вибрационный массаж показаны для больных, не имеющих деструктивных процессов в легких. Противопоказания: спонтанный пневмоторакс, новообразования, склонность к кровотечению, состояния после операций на легких.

Осцилляторная модуляция дыхания (внутрилегочная перкуссия). Колебания малого объема воздуха, но с высокой частотой «перкутируют» легкие изнутри, улучшая реологические свойства мокроты и отделяя ее от стенок альвеол и дыхательных путей. Механизмы увеличения отхождения мокроты связаны с разрушением внутренних связей мокроты и ее связи со стенкой дыхательных путей в результате механических толчков воздушных осцилляций, а также с увеличением активности реснитчатого эпителия за счет стимуляции нервов осцилляторным раздражением и возникновением резонанса. Механика дыхания улучшается не в первые минуты, как при вакуумном массаже, а только в первые часы. В первые минуты газообмен даже несколько ухудшается (снижение РО 2 ), что связано с гиперреактивностью дыхательных путей. Обычно в первые 2 ч после процедуры удаляется половина суточного объема мокроты, а в первые 6—8 ч — суточный объем, наблюдавшийся в предшествующие дни. Курс из 4—6 процедур существенно улучшает показатели дыхания. Метод показан больным с обильным

образованием мокроты, но не имеющим выраженной гиперреактивности дыхательных путей. Следует соблюдать осторожность у больных с БА с высокой гиперреактивностью бронхов. Используют режим осцилляции с частотой 3 Гц, соотношение времени вдоха и выдоха каждой осцилляции 1:2, объем воздушного потока около 30 мл. Этот режим создает в легких дополнительное давление 4— 5 мм вод. ст. Продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно или через день; курс 4—6 процедур.

Лечебная перкуссия грудной клетки.

Несмотря на меньшую эффективность лечебной перкуссии в сравнении с перечисленными выше методами, следует подчеркнуть исключительную простоту и доступность этого метода лечения. Для выполнения лечебной перкуссии ладоням придают чашеобразную форму, и врач или сестра стремятся как бы «пришлепнуть» воздух к грудной клетке больного. Такие поколачивания по грудной стенке выполняют в дренирующем положении тела с частотой 40—60 движений в минуту с последующей минутной паузой, во время которой больной делает глубокие вдохи и откашливается. Выполняют 3—5 циклов. Эффективность процедуры повышается, если больной дышит сквозь сжатые губы. Продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно; курс 6—8 процедур. Лечебная перкуссия противопоказана больным, имеющим склонность к легочному кровотечению, а также при травме грудной стенки, особенно при переломе ребер. Перкуссия в этих условиях может вызвать легочное кровотечение, пневмоторакс и другие осложнения. Не следует перкутировать грудную клетку вблизи почек, над туберкулезными и опухолевыми очагами, над зоной абсцесса.

Продолжительная аэротерапия

(в период ремиссии) — длительное (включая сон) воздействие на больного свежего воздуха. Возбуждение механорецепторов и термочувстви-

тельных структур кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей прохладным воздухом приводит к увеличению дыхательного объема и альвеолярной вентиляции с последующим нарастанием РО2 . Отмечается повышение ЧСС, УО левого желудочка. В результате происходит увеличение поглощения кислорода кровью и ускорение доставки ее к тканям. Продолжительную аэротерапию проводят в слабом и умеренном режимах (приложение 4), ежедневно; курс 10—20 процедур.

Бронхолитические методы

Ингаляционная терапия бронхолитика-

ми. С целью коррекции синдромов бронхообструкции и острой дыхательной недостаточности применяют ингаляции бронхолитиков. Такие аэрозоли уменьшают реактивность бронхов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, снижают медиаторную активность тучных клеток, улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов, восстанавливают нормальное соотношение холинергического и адренергического компонентов регуляции тонуса гладких мышц. Используют лекарственные вещества различных фармакологических групп:

1 ) б р о н х о с п а з м о л и т и к и : а) неселективные β-адреномиме- тики: изопротеренол (изопреналин, изадрин эуспиран, изупрел, алудрин), орципреналин (астмопент, алупент). Эуспиран, алудрин применяют в дозирующих ингаляторах по 0,08—0,4 мг, 1—3 вдоха 4 раза в сутки, алупент и астмопент — по 0,75 мг в одной дозе. В небулайзерах применяют по 6—12 капель 1 % раствора изупрела, эуспирана в 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида и 0,5 мл 0,05 % раствора алупента и астмопента в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Ингаляции осуществ-

ляют при помощи компрессорного ингалятора; б) селективные β-адреномимети-

ки: формотерол и сальметерол. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, тормозят выделение гистамина, простагландинов, лейкотриенов. Формотерол 12—24 мкг применяют в дозирующем ингаляторе 2 раза в сутки. Сальметерол в дозе 50—100 мкг распыляют в дозирующем ингаляторе или распылителях-диск- халерах сухих порошков 2 раза в сутки;

2 ) х о л и н о л и т и к и : атропин, платифиллин, метацин — блокируют пре- и постсинаптические М-холино- рецепторы и купируют вагусный компонент в патогенезе бронхообструкции. Ингаляции проводят при помощи компрессорного ингалятора. Используют 0,25—0,5 мл 0,1 % раствора атропина или 0,3—0,5 мл 0,2 % раствора платифиллина в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При помощи дозирующих ингаляторов вводят 20 мкг ипратропиума бромида (атровент), окситропиума бромида (оксивент), 80 мкг тровентола и 250 мкг двухкомпонентного бронходилататора беродуала. В небулайзерах применяют 0,025 % раствор атровента или 0,05 % раствор беродуала;

3 ) а н т а г о н и с т ы к а л ь ц и я : нифедипин, верапамил — блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы, уменьшают секрецию медиаторов из тучных клеток и сократимость гладких мышц бронхов;

4 ) м е т и л к с а н т и н ы ослабляют тонус гладкой мускулатуры бронхов. Для ингаляций применяют 2— 3 мл 2,4 % раствора эуфиллина (предпочтительными считают неингаляционные пути введения препарата);

5 ) м е м б р а н о с т а б и л и з а т о - р ы стабилизируют мембраны тучных клеток, препятствуя тем самым их дегрануляции и высвобождению медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, простагландины и др.).

Гипербаротерапия. Лечебное применение воздуха под повышенным атмосферным давлением. В условиях гипербарии увеличивается резистивное сопротивление дыханию, связанное с изменением характера газовых потоков на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Повышение плотности газовой среды в сочетании с гуморальным и рефлекторным действием повышенного РO2 затрудняет выведение СО2 из организма. Возникающая гиперкапния стимулирует процессы окислительного фосфорилирования и репаративной регенерации в легких. Накапливающиеся азот и СО2 приводят к активации β2- адренорецепторов бронхов, что сопровождается расслаблением гладких мышц бронхов, снижением выделения эндогенных спазмогенов, усилением мукоцилиарного клиренса. Компрессия воздуха до 0,14 МПа — 5 мин, изокомпрессия — 45 мин, декомпрессия — 10 мин, в течение 60 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Пелоидоинтерференцтерапия.Сочетанное воздействие на организм больного интерференционных токов и лечебной грязи. Под действием интерференционных токов происходит ритмическое сокращение гладких мышц сосудов, бронхов, что приводит к усилению кровоснабжения и лимфооттока в легких и бронхах и стимулирует выделение секрета. Уменьшается выраженность гиперреактивности бронхов, увеличивается отхождение мокроты из периферических отделов бронхов. При аппликации грязи содержащиеся в ней летучие вещества, ионы, гуминовые кислоты, гормональные вещества проникают в кожу через протоки сальных желез и волосяные фолликулы. Накапливаясь в организме, гуминовые кислоты и стероидсодержащие фракции пелоидов ограничивают экссудацию и отек легочной ткани и бронхов и индуцируют пролиферативные процессы в очаге воспаления. У больных с ХБ выявлена различная динамика

бронхиальной проходимости в процессе лечения (рис. 2.1). Температура грязи достигает 40 °С, сила тока зависит от площади электродов и составляет 30 мА, частота биений 100 Гц, продолжительность процедур 20 мин, через день; курс 10—15 процедур.

Антигипоксические методы

Оксигенотерапия. При дыхании 100 % кислородом количество оксигемоглобина в крови возрастает с 13,3 до 82,5 кПа. Возникающая гипероксия устраняет гипоксемию и тканевую гипоксию. Повышенное парциальное давление кислорода в крови снижает возбуждение каротидных хеморецепторов, в результате чего уменьшается альвеолярная вентиляция, падает артериальное давление, нарушается сократительная функция сердца, уменьшается частота сердечных сокращений, устраняется легочная артериальная гипертензия, недостаточность правого желудочка. За счет уменьшения экскреции катехоламинов надпочечниками снижается метаболический ацидоз, усиливаются активность микросомальной антитоксической системы печени и экскреторная функция почек. В тканях нарастает интенсивность анаболических процессов. Важным лечебным эффектом оксигенотерапии является профилактика и нивелирование побочных (в частности, кардиотоксических) эффектов высоких доз бронхолитиков, назначаемых в комплексной терапии обострений ХБ.

Определенным преимуществом обладает оксигеногелиотерапия — лечебное применение газовой смеси гелия и кислорода — гелиокса. Достоинством смеси является более низкая плотность газа по сравнению с таковой воздуха и кислорода. Вдыхание гелиокса позволяет снизить сопротивление потоку газа в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускула-

туры. В силу более высокой диффузионной способности гелий быстрее проникает по альвеолярным коллатералям в плохо вентилируемые пространства легких и из-за малой рас-

творимости в крови остается в них, препятствуя развитию ателектазов. Кроме того, он улучшает транспорт кислорода к альвеолокапиллярной мембране.

Оксигенотерапия показана при артериальной гипоксемии (РО2< 60— 65 мм рт.ст.) и у больных с БА (< 92 %). Лечение осуществляют с помощью системы, состоящей из баллона с медицинским кислородом (примесь азота не более 1 %), редуктора, дыхательного мешка, трубки вдоха. Ингаляции кислорода лучше осуществлять через носовые канюли, так как масочная методика хуже переносится больными. Обычно используются небольшие дозы кислорода (2—4 л/мин). Гелиоксом дышат с помощью маски с расходным мешком. После 30-минутного дыхания медицинским кислородом больной дышит атмосферным воздухом, а затем вновь кислородом. Циклы периодического дыхания различными газами повторяются. Общая продолжительность процедур оксигенотерапии составляет от 30 мин до нескольких часов. Критерием эффективности кислородотерапии является стойкое повышение РO2 > 60—65 мм рт.ст. и SaО2 > 90-92 %.

Длительная малопоточная оксигенотерапия — продолжительное вдыхание воздушной смеси, обогащенной кислородом, под небольшим давлением. При вдыхании смесей с повышенным содержанием кислорода увеличиваются РO2 и количество оксигемоглобина в артериальной крови. При дыхательной недостаточности, характеризующейся сочетанием гипоксемии с гиперкапнией, небольшое добавление кислорода к вдыхаемому воздуху значительно повышает насыщение им артериальной крови без существенного повышения уровня углекислоты в крови. Следует помнить, однако, что высокое РO2 может усугубить гиперкапнию. Показания для длительной малопоточной оксигенотерапии особенно выражены у больных с быстрым развитием легочного сердца, расстройствами дыхания во время сна, при ожирении, отеках, цианозе («синие отеки»). Следует также учитывать степень избыточности бронхиальной

секреции, наличие эмфиземы, выраженность и обратимость бронхиальной обструкции, рефрактерность к терапии показателей РO2 и РCO2. Рациональный путь при проведении процедур — обеспечение минимальной концентрации кислорода, обеспечивающей нижний предел кислородных параметров, а не избыточный.

Показанием к систематической оксигенотерапии у больных с ХОБЛ является снижение РO2 в крови до 60 мм рт.ст., снижение SaО2 < 85 % при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88 % в покое.

Длительную малопоточную оксигенотерапию осуществляют через носовые канюли со скоростью 2—5 л/мин в течение 15—18 ч. Режим терапии — 12 ч при непрерывной ночной ингаляции и 3—6 ч в течение дня.

Миостимулирующие методы

Чрескожная электростимуляция диафрагмы — лечебное воздействие импульсными токами на дыхательную мускулатуру. Наиболее эффективно возбуждение диафрагмальных нервов происходит при совпадении частотного диапазона электростимуляции с оптимальной частотой следования импульсов по мышечным волокнам — при электрическом раздражении с частотой 10—30 имп/с. В результате возникает пассивное сокращение иннервируемых ими мышц диафрагмы. Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мышечных волокон препятствуют атрофии и дегенерации мышц. В саркоплазме нарастает содержание макроэргических соединений, усиливается их энзиматическая активность, повышается скорость утилизации кислорода и уменьшаются энерготраты на стимулируемое сокращение по сравнению с произвольным. Применяют сегментарную методику. Длительность импульсов 0,5—10 мс, амплитуда 20—40 В, частота — 18—