Выделяютследующиесиндромы:болевой, суставной, отечно-инфильтра- тивный, гемодинамических нарушений, дистрофии и функциональных нарушений.

Принципами лечения являются вправление с последующей иммобилизацией (от 1 до 6 нед в зависимости от поврежденного сустава) гипсовой или мягкой повязками и последующая функциональная терапия, включающая ЛФК, массаж и физиотерапию, длительность которой также определяется анатомо-физиологиче- скими особенностями сустава, видом травмы, возрастом больного.

Физические методы лечения в ранние сроки после вправления вывиха на фоне иммобилизации направлены на уменьшение травматического отека (лимфодренирующие методы), рассасывание гематом выпота и инфильтратов (противовоспалительные методы), купирование боли (анальгетические методы). После снятия иммобилизирующих повязок основными задачами являются восстановление кровообращения поврежденных тканей (сосудорасширяющие методы), улучшение трофики тканей сустава (репа- ративно-регенеративные методы) и мышц (миостимулирующие методы), восстановление функции сустава в полном объеме.

Физиотерапия при вывихах суставов

Анальгетические методы: диадинамо-, амплипульстерапия, СУФ-облучение в эритемных дозах1.

Противовоспалительныеметоды:УВЧ-, СВЧ-терапия, высокочастотная магнитотерапия1.

Сосудорасширяющие методы: гальванизация, электрофорез вазодилататоров, инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия1, термотерапия (парафино- и озокеритотерапия), ультратонотерапия, красная лазеротерапия2.

1См. раздел 17.1.

2См. раздел 17.2.

Лимфодренирующие методы: спиртовой компресс, лечебный массаж1.

Репаративно-регенеративные методы:

высокочастотная магнитотерапия, инфракрасная лазеротерапия2.

Миостимулирующие методы: миоэлектростимуляция, диадинамо-, ампли- пульс-, интерференцтерапия, короткоимпульсная электроаналгезия3.

Противопоказания: выраженное внутрисуставное кровоизлияние (гемартроз) в ранние сроки — до удаления жидкости из полости сустава. Некоторые методы не могут быть применены при наличии иммобилизируюших повязок из-за невозможности доступа физического фактора к тканям или из-за особенностей течения травм определенной локализации.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на торможение формирования контрактур и деформирующего артроза — рассасывание кровоизлияний и инфильтратов (противовоспалительные, сосудорасширяющие методы), купирование отеков (лимфодренирующие методы), улучшение кровоснабжения и трофики тканей сустава (трофостимулирующие методы), восстановление нормального тонуса и сократительной силы мышц (миостимулирующие, фибромодулирующие методы).

17.5. БУРСИТЫ

Бурсит — воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся накоплением в их полостях экссудата.

1 См. раздел 17.1.

2См. раздел 17.2.

3См. раздел 17.3.

По клиническому течению бурситы могут быть острыми, хроническими, рецидивирующими; по характеру экссудата — серозными, серозно-фибри- нозными, гнойными, гнойно-гемор- рагическими, асептическими и инфицированными.

Причины возникновения бурситов: травмы (ушибы, ссадины, раны), длительное механическое раздражение, наличие гнойных очагов (фурункулы, рожистые воспаления и др.). Вторичное инфицирование синовиальных сумок гноеродными микробами происходит лимфогенным либо гематогенным путем при обратном развитии процесса в сосудах синовиальной оболочки, в которой разрастается соединительная ткань (пролиферирующий бурсит). Возможно отложение солей в стенке и полости сумки («известковые» бурситы). При стихании острого воспаления и подостром течении в стенке и карманах сумок остаются инкапсулированные участки некротизированных тканей или экссудат.

Клиническая картина характеризуется болями в области сустава, припухлостью, локализованной в области околосуставной сумки, чаще всего на передней поверхности коленного сустава или в области локтевого отростка, умеренным повышением температуры тела. Для гнойного бурсита характерно острое начало, а при хроническом серозном жидкость медленно накапливается в слизистой сумке, не вызывая боли. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной окружающих мягких тканей, а при самопроизвольном вскрытии возникают свищи.

Основные синдромы бурсита: воспа-

лительный, болевой, нарушения локомоторной функции, фибродеструктивный.

В лечении бурсита применяют консервативные и оперативные методы. Проводят терапию антибактериальными препаратами (антибиотики, сульфаниламиды), анальгетиками и противовоспалительными средства-

ми. Применяют фиксирующие повязки. Пункции с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков, глюкокортикостероидов проводят при большом скоплении экссудата любого характера и обязательно при гнойном. При прогрессировании гнойного бурсита показано хирургическое лечение со вскрытием и иссечением сумки.

Физические методы лечения направлены на купирование воспалительного процесса с рассасыванием экссудата (противовоспалительные, лимфодренирующие, сосудорасширяющие методы), ослабление боли (аналыетические методы), восстановление функции сустава (миостимулирующие методы).

Назначение физических методов тесно связано с фазой воспалительного процесса. В раннем периоде заболевания (первые 5—7 сут) при остром бурсите или обострении хронического при наличии в сумках максимального количества экссудата (альтеративно-экссудативная фаза воспаления) назначают противовоспалительную физиотерапию, направленную на индукцию фагоцитарной активности макрофагов и полиморф- но-клеточных лейкоцитов для удаления из очага воспаления клеточных ферментов и микроорганизмов, повышение активности лизосомальных протеиназ, торможение активности медиаторов воспаления без существенного влияния на повышенную проницаемость эндотелия (или способствуют ее снижению) капилляров. Их применение позволяет ускорить прохождение этой фазы с уменьшением количества экссудата. Они могут применяться как при серозном, так и при гнойном характере выпота (отсутствие показаний к оперативному лечению; при большом количестве выпота — после пункции с его удалением). УВЧ- и СВЧ-терапию (СМВ-терапию) в этой фазе назначают в нетепловых дозировках, при небольшом количестве серозного выпота — в субтепло-

вых дозировках. Учитывая наличие в области суставов большого количества костных и фиброзных структур, следует с особой осторожностью применять СМВ-терапию, так как существует опасность внутренних ожогов тканей.

После стихания острых воспалительных реакций и при переходе воспаления в инфильтративно-про- лиферативную фазу и развития репаративной регенерации ставится цель разрешения воспаления с окончательной ликвидацией экссудата, улучшения трофики суставных и периартикулярных тканей. В этих случаях назначают лимфодренирующие, сосудорасширяющие и репаративнорегенеративные методы — от 10 до 15 процедур в зависимости от характера течения бурсита. В эти сроки уже показаны высокоинтенсивные дозировки УВЧ- и СВЧ-терапии. Следует учесть, что длительная УВЧтерапия способствует пролиферации соединительной ткани, поэтому не следует проводить более 8—10 процедур, особенно при серозно-фибри- нозном экссудате и «пролиферирующем» бурсите. При использовании СВЧ-терапии в тепловых дозировках предпочтение надо отдавать ДМВ-терапии, так как СМВ-те- рапия может вызвать ожог тканей сустава.

Физические методы лечения больных бурситами

Противовоспалительные методы: УВЧ-, СВЧ-терапия, СУФ-облучение в эритемных дозах1, электрофорез глюкокортикостероидов.

Репаративно-регенеративные методы:

инфракрасная лазеротерапия, электрофорез витаминов, метаболитов, грязевых препаратов, лечебный массаж, высокочастотная магнитотерапия, сероводородные ванны, пелоидотерапия2.

1См. раздел 17.1.

2См. раздел 17.3.

Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, гальванизация, электрофорез вазодилататоров, низкочастотная магнитотерапия, парафино-, озокеритотерапия1, 3.

Анальгетические методы: электрофорез анальгетических препаратов, СУФ-об- лучение в эритемных дозах1.

Миостимулирующие методы: мионейростимуляция, диадинамо-, СМТ-, интерференцтерапия2, 3.

Лимфодренирующий метод: спиртовой компресс1.

Фибромодулирующие и фибродеструктивные методы: ультразвуковая терапия, электрофорез дефиброзирующих препаратов1, ультрафонофорез дефиброзируюших препаратов, дистанционная ударноволновая терапия.

Фибромодулирующие и фибродеструктивные методы

Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов

(2 % раствор йодида калия, 64 ЕД лидазы, линимент алоэ), активируя мембранные энзимы и деполимеризируя гиалуроновую кислоту, способствует уменьшению отеков, рассасыванию инфильтратов. Значительно увеличивается кровоток, что повышает степень оксигенации тканей, интенсивность метаболических процессов в тканях грануляций и эпителии. Нарастают скорость образования грануляций, синтез коллагена фибробластами, упорядочивается расположение коллагеновых волокон. Для лучшего достижения эффекта ультразвука применяют ультрафонофорез. Проводят воздействие контактно по краям раны (0,1— 0,4 Вт/см2), при возможности через воду (0,2—0,6 Вт/см2, дистантно), режим в ходе курса изменяется от

1См. раздел 17.1.

2См. раздел 17.3.

3См. раздел 17.2.

импульсного до непрерывного; для усиления трофических влияний — паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2—0,6 Вт/см2 в зависимости от отдела позвоночника, режим постоянный. Процедуры проводят по 5—10 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Дистанционная ударноволновая терапия. Кавитационные явления приводят к разрушению кальцификатов (оссификатов) костей и разрастаний соединительной ткани в сухожилиях и фасциях, стимулируют метаболические процессы и изменяют проницаемость клеток в зоне затухания ударной волны. В результате дезинтеграции и последующего лизиса остеобластов макрофагами уменьшается компрессия нервных проводников, что приводит к ослаблению болевых ощущений, активации репаративной регенерации поврежденных структур и местных иммунных процессов. Показана при подошвенном бурсите, плантарном фасците («пяточная шпора»), бурсите. Используют ударные волны с давлением 147— 294 бар и плотностью энергии 0,03— 0,3 мДж/мм2 на площади 20 мм2. Частота следования импульсов 90— 240 имп/мин, общее число импульсов в течение одной процедуры достигает 2000. Продолжительность проводимых 1 раз в неделю процедур 6—8 мин; курс 5—7 процедур; повторный курс — через 6 мес.

Противопоказания: гнойногеморрагический выпот в суставную сумку до его ликвидации, некроз стенок сумки.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предотвращение хронических форм заболевания и формирование артрогенных контрактур путем коррекции метаболизма соединительной ткани (фибромодулирующие методы).

17.6.РУБЦЫИКОНТРАКТУРЫ

Контрактура — ограничение подвижности в суставе. Врожденные контрактуры редки и проявляются в виде косолапости. Чаще наблюдают приобретенные контрактуры, которые могут быть посттравматическими (вследствие внутрисуставных или околосуставных повреждений, травм или ожога мягких тканей с последующим развитием рубцов) или нейрогенными — при заболеваниях или травмах нервной системы.

Особую разновидность имеет контрактура Дюпюитрена — сведение пальцев кисти в результате рубцового перерождения ладонного апоневроза. Ее причины неизвестны, а способствующим фактором являются хронические микротравмы кисти. Эта контрактура проявляется чаще плотным узелком на ладони, по ходу сухожилия IV пальца, а позднее захватывает один или несколько пальцев.

Широкие рубцы образуются на месте раны вследствие натяжения ее краев или после заживления нагноившихся ран. На месте ожога обычно формируется плоский атрофический рубец с неровными краями, бугристой поверхностью и участками укорочения. При этом истонченная атрофическая кожа не выделяется над уровнем окружающей кожи. Из-за атрофии клетчатки рубец мягкий, малоподвижный, в виде тонких валиков, покрытых складчатой кожей с резко пигментированными или полностью лишенными пигмента участками, особенно выраженными по краям рубца.

Различают 4 стадии формирования рубца: I стадия — эпителизации, II — набухания, III — уплотнения и IV — размягчения.

Клинически выделяют атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы и рубцовые контрактуры.

Атрофические (плоские) рубцы часто возникают после ожогов и раз-

личных заболеваний (волчанка, сифилис и др.). Из-за атрофии подкожной жировой клетчатки они мягкие и малоподвижные. Рубец истончен и не выступает над здоровой кожей. Поверхность рубцов часто депигментирована по периферии или полностью и более светлая, чем здоровая кожа, а нередко приобретает ярко-розовый цвет за счет склерозированных капилляров.

Гипертрофическиерубцыпоявляются чаще после ожогов и оперативных вмешательств и имеют вид тяжей, выступающих над кожей в виде валиков, или обширных массивов, покрытых складками кожи. Они мягкие, подвижные и безболезненные. Чаще всего встречаются на лице, где располагаются в области щек, вблизи носогубных складок или вокруг рта.

Келоидные рубцы возникают вследствие длительного раздражения, после воспаления, травм, ожогов, особенно химических, ссадин, расчесов, инъекций, угревой сыпи, прокола мочек ушей, а иногда после операции. Келоидные рубцы образуются при замедлении окончательной дифференцировки клеточных элементов, длительной активации последних, что приводит к развитию соединительной ткани по эмбриональному типу. Келоидные рубцы могут возникать и самопроизвольно, без видимого повреждения кожного покрова (спонтанные келоиды). Красного или синюшного цвета, они развиваются в любом возрасте, но чаще у молодых людей, имеют бугристую поверхность, резко возвышаются над уровнем нормальных тканей и вызывают у пациента зуд и боль. Они имеют различные размеры и форму. Начинаясь с небольшого узелкового уплотнения, келоидный рубец иногда быстро увеличивается и достигает значительных размеров, сохраняя тенденцию к росту в течение многих лет. При этом в средней зоне рубца соединительная ткань рассасывается и атрофируется, тогда как по краям

рубец продолжает расти с вовлечением в процесс неизмененных тканей. Рост келоида начинается спустя 2—3 нед после первичного заживления раны и проявляется ограниченными уплотнениями в толще рубцовой ткани. Формирование келоидного рубца происходит несколько месяцев (лет) и сопровождается жжением, зудом, болезненностью, чувством покалывания и напряжения тканей.

Рубцовая контрактура (стяжение) формируется в результате рубцовофиброзных изменений тканей в области сустава.

Вид рубца может быть весьма разнообразным. По форме выделяют линейныеединичные,линейныеобширные множественные рубцы и звездчатые рубцы (самые распространенные, расположены в различных направлениях, неодинаковые по форме, подвижности, величине и строению), рубцовые тяжи (изменения на фоне обширных Рубцовых массивов после ожогов в области носогубных складок, углов рта, на передней боковой поверхностишеи),веерообразные(обширные, расположены на передней поверхности шеи), рубцовые массивы

и деформации лица и шеи.

Поверхность молодых рубцов гладкая, блестящая, насыщенного багро- во-красного цвета, а в поздней стадии становится синюшно-цианотич- ной, иногда пигментирована. Напротив, келоидные рубцы имеют четкие очертания, резко отграничивающие келоид от здоровой кожи.

Физические методы лечения являются основными элементами комплексной программы терапии контрактур, включающей инъекции гидрокортизона, ферментных препаратов и пирогенала. Тактика использования физических факторов для устранения контрактуры должна быть гибкой и динамичной. Она определяется типом формирующегося рубца и его стадией. Коррекцию атрофических рубцов начинают в стадии набухания с использованием

трофостимулирующих методов для уменьшения натяжения и формирования рубца с пространственно упорядоченными волокнами. Нередко натяжение является причиной последующего уплотнения рубца, а его снижение приводит к заметному улучшению состояния рубцовых тканей и заживлению изъязвленных участков, что может быть достигнуто с помощью фибромодулирующих методов. В стадии уплотнения для стимуляции меланогенеза и метаболизма показаны меланостимулирующие, сосудорасширяющие и метаболические методы.

Коррекцию гипертрофических и келоидных рубцов и вызываемых ими контрактур проводят в стадии размягчения. Физические методы назначают с целью размягчения, уплощения и рассасывания келоида. Для этого используют дефиброзирующие и антипролиферативные методы. Для купирования связанных с келоидными рубцами болезненных ощущений, зуда и невротизации пациентов в программу лечения добавляют противозудные и седативные методы. Хороших результатов можно достичь только комплексным использованием физических факторов. Одним из обязательных компонентов этого комплекса является лекарственный электрофорез. Для повышения его эффективности, разрыхления и рассасывания келоида электрофорез комбинируют с ультрафонофорезом.

Физические методы лечения контрактур используют для получения активной гиперемии тканей, улучшения метаболизма пораженных зон, размягчения и рассасывания Рубцовых изменений, а также восстановления функции сустава. Для этих целей применяют метаболические, миостимулирующие и дефиброзирующие методы. При старых гипертрофированных рубцах, не имеющих тенденции к росту, применяют сочетанные методы лечения, в том числе хирургические.

Физические методы лечения рубцов и контрактур

Трофостимулирующие методы: низкочастотная электротерапия, инфракрасная лазеротерапия1'2, местная дарсонвализация (тихий разряд).

Фибромодулирующие методы: пелоидо-, парафино-, озокеритотерапия1, йодобромные ванны.

Дефиброзирующие методы: ультрафонофорез ферментных препаратов, электрофорез дефиброзирующих препаратов1, 2, компрессы с димексидом и ферментными препаратами.

Сосудорасширяющие методы: массаж, согревающий компресс, СУФ-облуче- ние в эритемных дозах1, 3.

Противозудные методы: электрофорез антигистаминных препаратов, местная дарсонвализация (искровой разряд).

Миостимулирующие методы: электромиостимуляция, интерференцтерапия3.

Трофостимулирующие методы

Местная дарсонвализация. Тихий разряд обусловливает «стекание» со стеклянного электрода на кожу токов проводимости существенно неоднородной плотности. В проекции микролокусов кожи с высокой плотностью тока происходит дегрануляция лаброцитов, макрофагов, эндотелиоцитов капилляров, выброс во внеклеточную среду медиаторов воспаления и локальное расширение сосудов кожи и гиподермы, обеспечивающих усиление трофики тканей в области воздействия. Методика дарсонвализации лабильная, сила тока в разряде менее 10 мкА, длительность процедуры 10 мин; курс 10 процедур.

Фибромодулирующие методы

Йодобромныеванны(приконтрактурах тазобедренного или коленного суста-

1 См. раздел 17.1.

2См. раздел 17.3.

3См. раздел 17.2.