1.2. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА1

1.2.1. РЕВМАТИЗМ

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани токсико-иммунного генеза, развивающееся у предрасположенных к нему молодых лиц вследствие перенесенной острой инфекции β-гемолитическим стрептококком группы А, результатом которой является преимущественное поражение сердечно-сосу- дистой системы (всех оболочек сердца, главным образом миокарда и эндокарда) с формированием порока сердца и сердечной недостаточности. Поражение других органов и систем при ревматизме имеет второстепенное значение и не определяет его тяжести и прогноза.

Основным этиологическим фактором развития ревматизма является острое или хроническое воспаление (наиболее часто фарингит, ангина), обусловленное β-гемолитическим стрептококком группы А. Особенности строения возбудителя и состояние организма человека, переносящего острую фарингеальную инфекцию, определяют возникновение и характер течения заболевания. Ревматизм, как правило, развивается при инфицировании β-гемолитическим стрептококком (штаммы А3, 5, 18, 19 и 24). Особенностью микробов этих штаммов является наличие в их оболочке М-белка и высокое содержание гиалуроновой кислоты. В развитии ревматизма имеет значение генетическая предрасположенность к заболеваниям соединительной ткани [связь заболевания с наследованием эритро-

1 В группу некоронарогенных заболеваний сердца входят заболевания, имеющие общие черты, общие закономерности развития, относящиеся к системным поражениям с преимущественным иммунологическим механизмом развития

цитарных антигенов; наличие общих HLA-антигенов, большинство больных являются носителями III(В) группы крови]. Возникновению заболевания способствуют переохлаждение, ослабление организма предшествующими инфекциями, стрессами, гиповитаминоз, измененная иммунная реактивность.

Патогенез ревматизма обусловлен иммунными и неиммунными нарушениями. Стрептококк действует на миокард с помощью своих структур и продуктов жизнедеятельности: белков оболочки и клеточных мембран (М- протеин), гиалуроновой кислоты, стрептолизина-O и стрептолизина-S, стрептокиназы, гиалуронидазы. М- протеин и гиалуроновая кислота угнетают фагоцитоз; ферменты (гиалуронидаза, стрептокиназа, стрептолизины) обладают свойствами антигенов и вызывают образование антител; при этом стрептолизин, гиалуронидаза и дезоксирибонуклеаза оказывают прямое кардиотоксическое влияние, вызывают деполимеризацию соединительной ткани, провоцируют дегрануляцию тучных клеток и нейтрофилов с освобождением белков, стимулирующих воспаление; стрептопептид оказывает тормозящее действие на лимфоциты-супрессоры В начале ревматического процесса сенсибилизирующие агенты стрептококка вызывают изменение антигенных свойств мышечных и соединительнотканных компонентов оболочек сердца с превращением их в аутоантигены, а также с запуском аутоаллергического процесса и отложением иммуноглобулинов и комплемента в мышечных волокнах миокарда, соединительной ткани, эндокарде и сосудах. Поступление в организм стрептококковых антигенов стимулирует выработку антител, а поскольку многие антигены стрептококка имеют близкую к белкам кардиомиоцитов структуру, противострептококковые антитела перекрестно реагируют с компонентами сердечно-сосудистой системы. Определенное место в пато-

реакций и снижение сенсибилизации организма (гипосенсибилизирующие методы), уменьшение явлений воспаления (противовоспалительные методы), купирование боли (анальгетические методы). В неактивную фазу ревматизма ведущими являются коррекция нарушенной гемодинамики и сократительной функции миокарда, повышение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (трофостимулирующие и сосудорасширяющие методы) и стимуляция иммунологических защитных механизмов адаптации организма к внешним воздействиям (иммунокорригирующие методы) и обмена соединительной ткани (фибромодулирующие методы).

Физические методы воздействуют преимущественно на следующие синдромы: воспалительный, иммунологических (аутоиммунных) нарушений, болевой, ремоделирования сер- дечно-сосудистой системы, поражения сердечной мышцы и клапанных поражений.

Патологический процесс при ревматизме развивается преимущественно в сердце и суставах; также этиопатогенетическое значение имеет носоглоточная инфекция, поэтому в физиотерапии в ряде случаев надо выделять методы, направленные на купирование патологии в соответствующих структурах.

Иммунокорригирующиеметоды:ДМВтерапия и высокочастотная магнитотерапия надпочечников (см. выше), лекарственный электрофорез, СУФ-облу- чение суставов и рефлексогенных зон, трансцеребральная УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия (вилочковой железы, надпочечников), ЛОК.

Анальгетическиеметоды:диадинамотерапия, амплипульстерапия, транскраниальная электроаналгезия, массаж

Трофостимулирующиеметоды:лекарственный электрофорез сосудорасширяющих препаратов и витаминов, инфракрасная лазеротерапия, транскраниальная электроаналгезия, электросонтерапия1, низкочастотная магнитотерапия.

Бактерицидные методы

КУФ-облунение миндалин. Облучение проводят с целью санации очагов инфекции. Бактерицидное действие КУФ-облучения связано с фотолизом нуклеиновых кислот и белков преимущественно в ядерных структурах клетки. Процедуры проводят ежедневно, начиная с 1—1,5 биодозы, постепенно увеличивая дозу до 3 биодоз. С учетом затруднений при определении биодозы для КУФ-облу- чения обычно назначают облучение на миндалину от 1 до 3 мин; курс 3—5 процедур.

процессах после 5—8 процедур УВЧ-терапии назначают СВЧ-тера- пию.

СМВ-терапия. Применяют при I степени активности ревматизма с затяжным характером течения заболевания. Ее противовоспалительный эффект связан преимущественно с сосудорасширяющим и рассасывающим действием метода за счет увеличения теплообразования в пораженных тканях вследствие релаксационных колебаний диполей свободной воды. Используют колебания с частотой 2450 МГц мощностью 3—7 Вт, по 10—12 мин, ежедневно; курс 12 процедур.

УЗ-терапия. При ревматическом полиартрите используют при I степени активности, затяжном, реже подостром течении. Ультразвуковые колебания вызывают расширение сосудов синовиальной оболочки, суставной капсулы и тканей, окружающих сустав. В результате ускоряются процессы оксигенации и интенсивного метаболизма в синовиальной оболочке и соответственно репаративная регенерация. Ультразвук активирует ферменты, продуцируемые синовиоцитами, усиливая при этом их макрофагальную активность, влияет на процессы деполимеризации гиалуроновой кислоты, уменьшая степень отечности тканей. Происходит упорядочивание, упрочнение и повышение эластичности волокнистых коллагено- во-эластических слоев синовиальной оболочки и рассасывание образующихся в ней при воспалении нейтрофильных инфильтратов. Под действием ультразвуковых колебаний усиливается дренажная функция лимфатических капилляров сосудов синовиальной оболочки. Усиливая транскапиллярный транспорт, УЗ нормализует метаболизм в суставном хряще. Проводится также лекарственный ультрафонофорез противовоспалительных препаратов (гидрокортизон, йод, кортан). Применяют колебания с частотой 880 кГц, с интенсивностью 0,1—0,6 Вт/см2 в зависимости от локализации патологического про-

цесса. Режим при подостром течении импульсный, в остальных случаях — непрерывный, по 5—10 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Санацию очагов инфекции (ангины, обострений хронического тонзиллита) проводят при любом характере течения ревматизма, при активности I и II степени, в неактивной фазе. При III степени активности применение физических методов ограничивают, если есть высокая лихорадка, интоксикация, выраженные проявления ревмокардита, сложные нарушения ритма сердца или недостаточность кровообращения II степени. В целях противомикробного и противовоспалительного действия местно применяют УФО интегрального и коротковолнового спектра на область миндалин и «воротник», УВЧ-, СМВ-, УЗ-терапию, электрофорез антибиотиков, йода, ингаляцию антибактериальных препаратов (см. главу 18).

Фибромодулирующие методы

Радоновые ванны. Продукты ионизации белков и воды стимулируют макрофагальную активность гистиоцитов, синтез протеаз в полиморф- но-ядерных гранулоцитах и активируют процессы репаративнои регенерации. Альфа-излучение радона препятствует дезорганизации соединительной ткани, оказывая дефиброзирующее действие, в частности, за счет увеличения синтеза гликозоаминогликанов в соединительной ткани, вызывает снижение уровня иммуноглобулинов A, G, антикардиальных антител, титра АСЛ-О. Назначать эти ванны больным можно при пороках клапанов сердца, при начальных стадиях недостаточности кровообращения без нарушений сердечного ритма, при минимальной степени активности воспалительного процесса у больных с затяжным и латентным течением кардита. Применяют ванны с активностью радона 40—120 нКл/л (1,48—7,4 кБк/дм3), с температурой

воды 36 °С, по 10—12 мин, через день; курс 10—12 процедур.

Сероводородные ванны. Свободная сера и сульфид-ионы за счет активации полиморфно-клеточных мононуклеаров стимулируют репаративные процессы. Включаясь в метаболизм мукополисахаридов, они утилизируют хондроитинсерную кислоту, ускоряя синтез коллагена фиброцитами, упорядочивая при этом структуру коллагеновых волокон в рубцах. Противовоспалительный эффект усиливается за счет значительного улучшения микроциркуляции. Рефлексы с каротидных хеморецепторов активируют секрецию кортикостероидов в корковом веществе надпочечников. В результате лечения сульфидными ваннами отмечается нормализация незначительно повышенных при минимальной степени активности лабораторных критериев воспалительной активности, повышение фагоцитарной активности лимфоцитов. Противовоспалительный эффект сероводородных ванн по сравнению с другими методами бальнеолечения более выражен у больных с воспалительными процессами в миокарде. Показаны сероводородные ванны при минимальной степени активности ревматизма, незначительной воспалительной активности, хроническом течении заболевания (исключая непрерывно-ре- цидивирующее течение), отсутствии экссудативного компонента воспаления. Применяют ванны с концентрацией сероводорода 25—100 мг/л, по 10—15 мин, через день; курс 10—15 процедур.

Применять радоновые и сероводородные ванны у больных ревматизмом следует осторожно, так как существует вероятность развития бальнеопатических реакций с усилением активности воспалительного процесса в сердце, суставах, что проявляется субфебрилитетом, лейкоцитозом, повышением активности острофазовых реакций (СОЭ, СРБ, фибриногена), усилением артралгий, тахикардии. В связи с этим лучше сочетать бальнео-

терапию с воздействием магнитоили СВЧ-терапии на надпочечники или с медикаментозной противовоспалительной терапией.

Иммуномодулирующие методы

Коррекцию аллергических гиперергических и аутоиммунных процессов, составляющих основу патогенеза ревматизма, проводят с целью воздействия на неспецифический аллергический компонент воспаления и нарушенную иммунологическую реактивность. Для уменьшения гиперергических неспецифических экссудатив- но-инфильтративных воспалительных процессов в миокарде и эндокарде (при ревмокардите), ревматическом процессе в синовиальных оболочках применяют физические десенсибилизирующие методы, механизм действия которых связаны с влиянием на основные звенья клеточного и гуморального иммунитета, уменьшением концентрации циркулирующих антител, торможением реакции антиген — антитело и стимуляцией функции Т-супрессоров.

Лекарственный электрофорез. Применяют иммуномодуляторы [2—5 % раствор хлорида кальция, 0,5—1 % раствор димедрола, 0,5 % раствор преднизолона, 1 % растворы дексаметазона, гидрокортизона, цитостатиков — циклофосфана (0,1—0,2 мг), тиофосфамида (0,01 г) и 2,5 % раствора делагила]. Форетируемые препараты влияют на различные звенья иммунного ответа. Кальций является стабилизирующим фактором биологических мембран, а также влияет на структурно-функциональное состояние примембранного слоя (гликокаликса). Димедрол обеспечивает торможение синтеза и выделения гистамина. Механизм иммуносупрессивного действия глюкокортикостероидов связан с подавлением пролиферации лимфоидной ткани и угнетением синтеза антител; аналогично действуют цитостатики с делагилом. Электрофорез кальция назначают по «воротни-

ковой» методике Щербака, сила тока от 6 до 16 мА, продолжительность 6— 16 мин, ежедневно; курс 10 процедур. Электрофорез димедрола проводят по эндоназальной методике, при силе тока от 0,3 до 3,0 мА, по 10—15 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур. Электрофорез глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов проводят при ревматическом полиартрите на суставы с продольным размещением электродов, по 15 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Трансцеребральная УВЧ-терапия.

Снижается активность генома тимоцитов, усиливается рост Т-супрессор- ной активности. Считают, что активность тимуса контролируется системой гипоталамус — гипофиз, отличающейся очень низким порогом чувствительности к действию электромагнитных излучений.

При внеочаговом воздействии метод может быть показан в активной фазе ревматизма (I и II степени активности) при остром и подостром течении, а также при затяжном течении (обычно с минимальной активностью) с наличием признаков аутоиммунных реакций. УВЧ-терапию проводят при частоте 27 МГц, мощностью 15—20 Вт, по 5—8 мин, ежедневно; курс 5—8 процедур.

Инфракраснаялазеротерапиятимуса и надпочечников оказывает супрессорное действие с опережающим ростом количества Т-супрессоров над Т-хелперами у больных с аутоиммунной патологией суставов. Используют импульсное излучение (длина волны 0,890 мкм) мощностью 2—5 мВт/см2, по 4—5 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Лазерноеоблучениекровиувеличивает и повышает аэробные резервы миокарда, увеличивает сократительную функцию миокардиоцитов, увеличивает активность ферментов в цикле трикарбоновых кислот. В результате изменяется ряд свойств мембраны, в частности лимфоцитов, активируется иммуногенез, повышается содержание иммуноглобулинов. При транскутан-

ном воздействии на проекцию сосудов используют непрерывное или импульсное (50 Гц) инфракрасное излучение (длина волны 0,8—1,2 мкм), выходная мощность на торце излучателя до 40 Вт, по 10—15 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Анальгетические методы

Применяют для купирования боли в суставах при ревматическом полиартрите. Лечение кардиалгий, обусловленных ревмокардитом и васкулитом, связано с лечением воспалительного синдрома в сердце и его сосудах.

Диадинамо- и амплипульстерапия.

Импульсные и низкочастотные токи подавляют импульсацию в волокнах болевой чувствительности, одновременно усиливая тактильную чувствительность, что формирует в ЦНС очаг ритмического возбуждения с подавлением активности болевого очага. При диадинамотерапии применяют токи ДН — 1—2 мин, КП — 3 мин, ДП — 3 мин, при необходимости со сменой полярности, ежедневно, курсом 8—12 процедур. При амплипульстерапии применяют III и IV РР по 4—5 мин, частота модуляции 150—50 Гц с уменьшением при снижении интенсивности боли, глубина модуляции 25—75 % с нарастанием при уменьшении интенсивности боли. Показаны для лечения артралгий в активной фазе заболевания при остром и подостром течении (I и II степени активности).

Транскраниальную электроаналгезию (ТЭА) применяют при интенсивных стойких болях в суставах, при I и II степенях активности ревматизма. Импульсные токи центрального действия стимулируют мозговые структуры, эндогенную опиоидную системы ствола головного мозга с повышением синтеза β-эндорфина и энкефалина, обладающих выраженным анальгетическим действием. Применяют импульсные токи с частотой 60—80 или 150—600 имп/с по 15—40 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Гипоалгезивным действием обладают и другие методы, прежде всего противовоспалительные (лазеротерапия, ультразвуковая терапия, бальнеотерапия и др).

Лечебный массаж применяют в активной фазе (I степень активности) и в неактивной фазе. Применение массажа допускается у больных с пороком сердца, при недостаточности кровообращения не выше I стадии. Механизм гипоалгезивного действия связан с формированием в ЦНС доминантного очага возбуждения с развитием тормозных процессов и блокадой импульсации из периферического болевого очага. Массируют пораженные суставы ежедневно; курс 10—12 процедур.

Трофостимулирующие методы

Уменьшение дистрофических изменений миокардиоцитов, препятствие их нарастанию, улучшение микроциркуляции в миокарде, борьба с нарушениями сократительной функции миокарда являются сложными задачами физиотерапии ревматизма. Физиотерапию назначают в активной фазе болезни, начиная с противовоспалительных и иммунокорригирующих методов. После стихания острых явлений с уменьшением активности ревматизма до I степени, при затяжном течении с минимальной активностью и в неактивной фазе для коррекции метаболических нарушений и улучшения микроциркуляции назначают трофостимулирующие методы.

Низкочастотная магнитотерапия

опосредованно воздействует на трофику миокарда через сегментарные зоны симпатического отдела вегетативной нервной системы. В результате активируются процессы аэробного окисления и снижается потребность миокарда в кислороде. Метод рекомендуют при активности I степени, в неактивной фазе, при пороке сердца и недостаточности кровообращения I—IIА стадии. Применяют индукцию 20—35 мТл с магнитным полем (МП)

синусоидальной и полусинусоидальной формы, на сегментарные зоны СV—ТIV, используют одноили двухиндукторную методики, по 15 мин; курс 15 процедур. Бегущее магнитное поле применяют при помощи 3—5 пар малых соленоидов, частотой 100 Гц, индукцией 3 мТл, по 20—25 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Противопоказаниями к физиотерапии больных ревматизмом являются активность процесса III степени, поражения клапанов сердца с недостаточностью кровообращения II—III степени, тяжелые поражения почек, неблагоприятные нарушения сердечного ритма.

Санаторно-курортное лечение

Основные задачи санаторно-курорт- ного лечения больных ревматизмом: ликвидация признаков активности заболевания, коррекция иммунологических и гемодинамических нарушений, восстановление сократительной активности миокарда, купирование остаточных проявлений внекардиальных поражений ревматическим процессом (суставов, нервной системы, почек) и профилактика рецидивов.

Больных с первичным или возвратным ревматическим эндомиокардитом I степени активности процесса на фоне клапанного порока сердца или без него, при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений ритма (допускается наличие редких экстрасистол, синусовой аритмии, атриовентрикулярной блокады I степени) через 1—2 мес по окончании острых явлений, а также при непрерывно рецидивирующем течении в период снижения активности до минимальной направляют в местные санатории.

Больных с перечисленными выше состояниями, но через 6—8 мес после выписки из стационара без признаков активности процесса, с недостаточностью митрального клапана без признаков активности ревматического

процесса при общем удовлетворительном состоянии, при компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости (экстрасистолия — групповая, политонная, частая, пароксизмальные нарушения ритма, атриовентрикулярная блокада II степени и более, полная блокада ножек пучка Гиса), с сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана без признаков активности ревматического процесса, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма направляют на климато- и бальнеолечебные (с углекислыми, радоновыми водами) курорты.

Больных с сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза митрального клапана без признаков активности ревматического процесса, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, с пороками аортального клапана без признаков активности ревматического процесса, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, без признаков стенокардии, без сопутствующей артериальной гипертонии и прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, с комбинированным митрально-аортальным пороком сердца, без признаков активности ревматического процесса, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости направляют на климатолечебные (кроме горных) курорты.

Противопоказания к санаторно-ку- рортному лечению: ревматический эндомиокардит в активной фазе (II—III степени активности), недостаточность кровообращения выше IIА стадии (для местных санаториев)

ивыше I стадии (для отдаленных санаториев), полная атриовентрикулярная блокада (для всех санаториев), полная блокада предсердно-желудоч- кового пучка (пучка Гиса), двухпучковая блокада и сочетание ее с другими нарушениями сердечного ритма — для бальнеологических, грязевых и горных курортов, мерцательная аритмия с недостаточностью кровообращения выше ПА стадии, частая — более 5 в 1 мин, политопная (из 2 мест

иболее) экстрасистолия, искусственный водитель ритма с сохранением сложного нарушения ритма, частые пароксизмы тахикардии (для всех санаториев). Допускается направление больных с мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией при недостаточности кровообращения не выше I степени в местные санатории.

Физиопрофилактика

Вторичная физиопрофилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и уменьшение прогрессирования болезни. Сроки ее проведения должны составлять 5 лет, как и сроки рекомендуемой профилактики антибиотиками. Задачи физиопрофилактики: закаливание организма, повышение адаптации к неблагоприятным факторам внешней среды, повышение иммунитета (иммуностимулирующие методы), своевременное и эффективное лечение носоглоточной (особенно стрептококковой) инфекции (бактерицидные методы), повышение функциональных резервов сердца (кардиотонические методы), восстановление нейрогуморальной регуляции деятельности сердечно-сосуди- стой и нервной систем (гормонокорригирующие методы).

Физиопрофилактику можно проводить в период санаторно-курортного лечения или амбулаторно в начале осени и весны, после перенесенных инфекционных заболеваний. Минимальная степень активности не препятствует проведению отдельных физиопрофилактических процедур.