Аэроионы, озон, терпены повышают окислительный потенциал поглощенного кровью кислорода. Длительность пребывания больного на воздухе зависит от назначаемой холодовой нагрузки и эквивалентно-эффектив- ной температуры (ЭЭТ).

Противопоказания: ожоговая болезнь в период ожогового шока, выраженные проявления токсемии, септикотоксемия.

Санаторно-курортное лечение

Больных с послеожоговыми контрактурами, в том числе после реконструктивных операций, с послеожоговыми язвами и келоидными рубцами при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания направляют на бальнео- и грязелечебные курорты с сероводородными (Сочи — Мацеста, Ейск, Усть-Качка, Пятигорск), радоновыми (Молоковка, Пятигорск, Белокуриха), азотнотермальными (Кульдур), йодобромными (Горячий Ключ, Усть-Качка, Майкоп, Нальчик), хлоридно-натри- евыми (Кашин, Гай, Сольвычегодск) водами, грязелечебные курорты (Пятигорск, Сестрорецк).

Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются послеожоговые контрактуры и келоидные рубцы, при которых требуется хирургическое лечение и невозможны самообслуживание и самостоятельное движение.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение развития патологических рубцов, контрактур, послеожоговых трофических язв путем стимуляции репаративных процессов (репаративно-регенеративные методы), коррекции обмена соединительной ткани (фибромодулирующие методы), снижения формирования грануляций (дефиброзирующие и миотонические методы).

16.11. ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение — п о в р е ж д е н и е тка - ней, вызванное их охлаждением.

По глубине поражения различают 4 степени отморожения. При I степени поражается поверхностный слой эпидермиса, наблюдается отек пораженного участка. Через 5—8 дней морфологические признаки отморожения исчезают, поврежденные клетки слущиваются. Отморожение II степени характеризуется поражением базального слоя эпидермиса с образованием внутриэпидермальных пузырей. Заживление, не осложнившееся нагноением, протекает 2—3 нед, не оставляя рубцов. При отморожении

III степени отмечается некроз кожи и клетчатки, а отморожение IV степени сопровождается омертвением кости. При отморожении III и IV степени формируются три зоны: тотального некроза, демаркационного воспаления и зона восходящих дистрофических и очаговых некротических изменений. В зоне некроза развивается либо влажная (при частичном сохранении проходимости кровеносных сосудов), либо сухая гангрена (при полном прекращении кровообращения). Период рассасывания и отторжения некротизированных тканей, эпителизация по грануляционной ткани протекают в течение нескольких недель с образованием рубца. Пролиферация грануляционной ткани начинается из зоны демаркационного воспаления (гнойный характер) приблизительно на 3-й неделе. Дистрофические и некротические процессы могут усиливаться и распространяться, если сохраняются нарушения кровообращения. В патогенезе отморожения ведущая роль принадлежит нарушению нервной регуляции циркуляторных процессов. В результате повышается тонус сосудов со снижением кровотока — вначале в капиллярах, затем в артериолах; происходят сгущение крови и ее стаз с агрегацией форменных элементов и образованием тром-

бов. Развитие отека связано с повышением проницаемости сосудистой стенки и гидрофильности тканей (вследствие ацидоза). Дистония сосудов вызывает циркуляторную гипоксию с развитием дистрофических, некротических и вторичных воспалительных изменений.

Клиническую картину отморожения в реактивном периоде определяет серозное или серозно-геморрагиче- ское воспаление (холодовый дерматит) с исходом в некроз. Физические методы направлены на купирование воспаления и включают бактерицидные, противовоспалительные, иммуностимулирующие и некролитические методы. Их назначение зависит от периода развития воспалительных и некротических процессов.

Основные синдромы: дисциркуляторный, болевой, воспалительный, гиперкоагулирующий, интоксикации, дистрофии, фибродеструктивный.

При лечении больных в дореактивном периоде (скрытом, до согревания) ставится задача быстрейшего согревания пораженной ткани для восстановления кровообращения и метаболических процессов (массаж, ванны с постепенно повышающейся температурой). В реактивном периоде при отморожении III—IV степени лечение комплексное, консервативное и оперативное. Проводят раннюю терапию антикоагулянтами, антибиотиками, обезболивающими, антигистаминными препаратами, дезинтоксикационную терапию. Показаны некротомия и некрэктомия с последующим закрытием гранулирующего дефекта, наложением вторичного шва или кожной пластикой. Последняя выполняется в сроки 4—5 нед после остеомиелита. При отморожении II стадии пузыри удаляют в случае загрязнения кожи. Обычно они вскрываются сами через 1—2 нед.

Физические методы лечения направлены на восстановление кровообращения в пораженных тканях (сосудорасширяющие методы), обезболивание (анальгетические методы), про-

филактику и лечение инфекции (бактерицидные и противовоспалительные методы), ускорение отторжения мертвых тканей (неполитические методы), заживление раневой поверхности (репаративно-регенеративные методы), приживление трансплантатов, профилактику образования гипертрофических и келоидных рубцов и контрактур (дефиброзирующие методы), уменьшение интоксикации (дезинтоксикационные методы).

Физические методы лечения отморожений

Анальгетические методы: СУФ-облуче- ние (эритемные дозы), диадинамо-, амплипульстерапия, электрофорез и ультрафонофорез обезболивающих препаратов, аэроионофорез анальгетиков1.

Бактерицидные методы: электрофорез и аэроионофорез антибактериальных препаратов, аэроионотерапия, местная дарсонвализация, КУФ-облучение2.

Противовоспалительныеметоды:УВЧ-, СВЧ-терапия, красная лазеротерапия, СУФ-облучение (эритемная доза), аэрозольтерапия глюкокортикостероидов, инфракрасное облучение.

Иммуностимулирующие методы: ЛОК, АУФОК, СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение, высокоча-

стотная магнитотерапия тимуса, гелиотерапия3, 4.

Некролитические методы: электрофорез протеолитических ферментов, аэроионофорез ферментных препаратов.

Гипокоагулирующие методы: электрофорез антикоагулянтов, НЧ-магнитотера- пия, ЛОК, инфракрасная лазеротерапия4, 5.

Дезинтоксикационные методы: лечение минеральными водами.

Антигипоксические методы: оксигенобаротерапия6.

1 См. раздел 16.1.

2 См. раздел 16.10.

3 См. раздел 16.2.

4 См. раздел 16.4.

5 См. раздел 16.5.

6 См. раздел 16.3.

Репаративно-регенеративные методы:

инфракрасная лазеротерапия, электрофорез и аэроионофорез витаминов и биостимуляторов (аскорбиновая кислота, алоэ, пелоидин, гумизоль), ВЧ-маг- нитотерапия, местная дарсонвализация («тихий» разряд), трансцеребральная УВЧ-терапия, некогерентное монохроматическое инфракрасное облучение1.

Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров1, пресные, скипидарные ванны, массаж.

Вегетокорригирующие методы: диадинамо- и амплипульстерапия на сегментарные паравертебральные зоны2.

Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, инфракрасная лазеротерапия, радоновые ванны, сероводородные ванны2.

Дефиброзирующие методы: ультрафонофорез и электрофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия1, ДМВ-терапия на надпочечники, высокочастотная терапия на надпочечники2.

Миотонические методы: массаж (ручной, подводный, вибромассаж), диа- динамо-, амплипульстерапия, электромиостимуляция2.

Сосудорасширяющие методы

Физиотерапию для восстановления нормального кровообращения назначают уже в дореактивном периоде и продолжают в реактивном периоде при отморожении любой степени на всем протяжении лечения. Купирование дисциркуляторного синдрома приводит к уменьшению ишемии и гипоксии тканей.

При оказании первой помощи в дореактивном периоде при отморожении применяют перечисленные ниже методы.

Пресные ванны. Физиологическую основу ванн с пресной водой составляет реакция на термический фактор. В формировании реакций организма

1См. раздел 16.1.

2См. раздел 16.9.

в ответ на возбуждение термомеханочувствительных структур кожи участвуют механизмы физической и химической терморегуляции посредством вегетативной нервной системы, преимущественно парасимпатического отдела. В результате происходит расширение сосудов «оболочки» с нарастанием в ней кровотока в 6—10 раз. Кроме того, повышается утилизация алгогенных медиаторов, что сопровождается умеренным снижением болевой чувствительности кожи, мышц.

Применяют общие, сидячие, местные ванны (в зависимости от локализации термического поражения) с добавлением антисептиков (калия перманганат, фурацилин), моющих средств. Показаны при отсутствии повреждений кожи. Используют методику постепенно повышаемой температуры воды (вариант методики Гауффе), от 35—36 до 38—40 °С. Продолжительность процедуры 15—30 мин, проводят однократно.

Скипидарные ванны. Обладают сильным и длительно сохраняющимся сосудорасширяющим, обезболивающим эффектом. В его генезе имеет значение не только термический (теплой водой), но и химический фактор действия. Скипидар содержит эфирные масла и терпены, оказывающие неспецифическое раздражающее действие на нервные проводники в коже, вызывает усиление выделения вазоактивных компонентов (цитокинов, гистамина, простагландинов), в результате чего увеличивается количество функционирующих капилляров, происходит повышение температуры кожных покровов.

Применяют общие и местные ванны. Используют «белую эмульсию» или «желтый раствор» из расчета 25— 30 мл на 200-литровую ванну. Продолжительность процедуры 15— 20 мин, проводят однократно. Эти ванны (в виде курсовой терапии) показаны также в период формирования рубцовой ткани (в том числе в послеоперационном периоде) для улучшения кровообращения с целью

профилактики осложнений (келоидных рубцов, контрактур).

Лечебный массаж. Механическое воздействие на ткани с их деформацией усиливает локальный кровоток за счет увеличения как количества функционирующих капилляров, так и скорости кровотока. Это связано с дегрануляцией в лейкоцитах и макрофагах с выделением большого количества биологически активных веществ, обладающих сосудорасширяющим действием.

Используют приемы поглаживания, растирания пораженной части тела. Массаж проводят чистыми руками, по возможности обработанными спиртом, водкой, раствором калия перманганата, фурацилина. Массаж можно проводить длительно, иногда до нескольких часов (с перерывами). В последующем массаж проводят в зоне восходящих дистрофических изменений (без явлений некроза) при отморожении II—IV степени.

Инфракрасноеоблучение.Облучение очага и прилегающих областей тела проводят с помощью различных облучателей (соллюкс, лампа Минина, ванна светотепловая). Имеются сообщения об облучениях всего тела при общих переохлаждениях в помещениях, оборудованных облучателями ИК-спектра излучения. Максимально эффективный диапазон излучения равен 9 мкм (спектр излучения тела человека). Процедуры проводят 1 — 3 раза в день, по 20—30 мин на протяжении дореактивного периода.

ИК-облучение назначают также при лечении отморожений II степени — стихании экссудативных проявлений и начале эпителизации, формировании грануляций и эпителизации, образовании рубца, при консервативной терапии; в процессе приживления кожного трансплантата. Во всех этих случаях метод применяют при отсутствии инфицирования раневой поверхности и признаков гнойного воспаления. Продолжительность процедуры 15—30 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Противопоказания: отморожения в период выраженной интоксикации с гнойно-резорбтивной лихорадкой (температура тела выше 39—40 °С).

Санаторно-курортное лечение

Больных с осложнениями отморожений — келоидными рубцами, контрактурами, трофическими язвами, включая лиц, перенесших реконструктивные операции, направляют на грязелечебные курорты (Сочи—Ма- цеста, Ейск, Усть-Качка, Пятигорск), курорты с радоновыми источниками (Молоковка, Пятигорск, Белокуриха).

Противопоказанием является невозможность самостоятельного обслуживания и передвижения больного.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение осложнений — контрактур, язв, патологических рубцов, приводящих к инвалидизации больных, путем стимуляции репаративных процессов (репаративно-регенератив- ные методы), активации кровотока (сосудорасширяющие методы), коррекции обмена соединительной ткани (фибромодулирующие и дефиброзирующие методы).

Список литературы

Водяное Н.М., Запольное Г.П., Степной П.С. и др. Реабилитация больных с термическими ожогами и отморожениями//Медицинская реабилитация. — Москва — Пермь, 1998. — Т. 2. - С. 459-475.

Князева Т.А., Отто Л.П. Медицинская реабилитация больных с нарушением кровообращения ног//Медицинская реабилитация. — Москва—Пермь, 1998.-Т. 3 . - С . 188-216.

Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Практическое руководство по физиотерапии. - СПб., 2005. - 416 с.

Те с т ы

1.Патогенетически направленные методы физиотерапии у больных с облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом сосудов конечностей можно использовать при:

а) артериальной недостаточности I стадии;

б) артериальной недостаточности I и II стадий;

в) артериальной недостаточности I—III стадий;

г) артериальной недостаточности I—IV стадий.

2. В лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей с наличием артериальной недостаточности I и II стадий следует придерживаться принципов:

а) использования физических факторов с высокой интенсивностью; б) постепенного снижения интенсивности лечебных физических факторов; в) постепенного снижения кратно-

сти процедур в процессе лечения; г) использования контрастных термических воздействий; д) постепенного нарастания ин-

тенсивности физических факторов.

3. Укажите наиболее эффективную методику расположения электродов при проведении амплипульстерапии больному с двусторонней облитерацией сосудов на уровне средней трети бедра с артериальной недостаточностью II стадии:

а) паравертебрально, в пояснич- но-крестцовом отделе; б) 1-е поле — паравертебрально, в

поясничном отделе, 2-е поле — на задней поверхности голени, продольно;

в) 1-е поле — паравертебрально, в поясничном отделе, 2-е, 3-е, 4-е поля — последовательно в средней трети бедра, на голени и стопе; г) 1-е поле — продольно, на перед-

ней поверхности бедра, 2-е поле —

продольно, по задней поверхности бедра; д) 1-е поле — паравертебрально, в

поясничном отделе, 2-е поле — поперечно, в средней трети бедра.

4. Укажите эффективную методику при облитерирующем атеросклерозе сосудов конечностей с двусторонней облитерацией сосудов на уровне подвздошных артерий при артериальной недостаточности II стадии:

а) электрофорез новокаина и теофиллина (новокаин с межлопаточного электрода);

б) электрофорез пентамина и никотиновой кислоты (биполярно по трусиковой методике); в) электрофорез дибазола по сег-

ментарно-рефлекторной методике на поясничную область;

г) электрофорез папаверина на бедро и никотиновой кислоты на голень (продольно);

д) электрофорез магния и теофиллина биполярно на воротник по Щербаку.

5. При двусторонней облитерации сосудов на уровне подколенных артерий у больного облитерирующим эндартериитом с артериальной недостаточностью I стадии наиболее эффективен:

а) электрофорез бензогексония и теофиллина биполярно по трусиковой методике; б) электрофорез магния и брома

биполярно на воротник по Щербаку;

в) электрофорез платифиллина на бедро поперечно; г) электрофорез теофиллина и ни-

котиновой кислоты биполярно на поясничную область и заднюю поверхность голеней соответственно; д) электрофорез теоникола (компламина) по сегментарно-рефлек- торной методике на поясничную область.

6. Укажите эффективную методику бегущего магнитного поля (аппарат «АЛИМП») при облитерации сосудов