Сахарный диабет (СД) — гетеро-

генное заболевание, характеризующееся стойкой хронической гипергликемией вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, развивающейся в результате воздействия генетических или экзогенных факторов.

В основе болезни лежит абсолютная и относительная инсулиновая недостаточность. Абсолютная недостаточность обусловлена уменьшением выработки инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы в результате их дистрофических изменений или некроза под влиянием повреждающих факторов или нарушением синтеза инсулина, приводящим к инкреции гормона со сниженной биологической активностью.

Абсолютной инсулиновой недостаточности способствуют аутоиммунные процессы (нарушение системы иммуногенеза, приводящее к развитию процессов аутоиммуноагрессии с избирательным поражением β-кле- ток), вирусная инфекция1, воспалительные заболевания, фиброз или кальциноз поджелудочной железы, циркуляторные изменения (атеросклероз), опухолевые процессы, проявления амилоидоза, гемохроматоза, психическая и физическая травмы, интоксикации, инсоляции, синтез β-клетками аномального инсулина с

1 Особое значение имеют панкреатотропные вирусы (вирус краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В4), способные вызывать деструкцию β-клеток и обладающие иммунологической толерантностью.

стью.

Иммуновирусная теория СД (риск возникновения заболевания ассоциируется с особенностями генов 6-й хромосомы человека, детерминирующих специфические антигены гистосовместимости, которые являются частью главной системы гистосовместимости человека — антигены HLA, DR-3, DR-4 повышают вероятность возникновения диабета, а антигены HLA, В-7, DR-2 снижают риск возникновения заболевания.

Нарушение целостности β-клеток вирусом или другим повреждающим фактором может стать пусковым сигналом для иммунной аутоагрессии, появления антител к островковым клеткам поджелудочной железы, активированных Т-лимфоцитов, возникновения инсулита (лимфоцитарной инфильтрации островков Лангерганса), прогрессирующей β-кле- точной недостаточности с уменьшением инкреции инсулина.

Выделяют 5 стадий ИЗСД: I — генетическая предрасположенность к СД; II — инициации иммунных процессов; III — стадия активных иммунологических процессов, IV — снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой; V — клинически явный СД.

Абсолютная инсулиновая недостаточность является причиной развития сахарного диабета лишь у 10 % больных. В большинстве случаев возникновение заболевания происходит при нормальной и даже повышенной концентрации эндогенного инсулина в крови. Причиной развития обменных нарушений в этих случаях является относительная инсулиновая недостаточность, в основе которой лежит снижение чувствительности ин-

урию, дегидратацию. Активация β-окисления жирных кислот приводит к росту содержания в клетках ацетил- коэнзима-А, исходного продукта синтеза ацетона и ацетоуксусной кислоты. Повышение их концентрации чревато развитием метаболического ацидоза и общей интоксикации. Основными факторами, определяющими прогноз у больного, являются выраженность и скорость прогрессирования микроангиопатий (своеобразного системного васкулита, приводящего в конечном итоге к поражению стенок сосудов почек, глаз, сердца, нижних конечностей) и макроангиопатий (атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических магистральных артерий).

Основные синдромы: синдром метаболических нарушений, гипергликемический и астенический.

Терапия при сахарном диабете включает приближение пищевого рациона в качественном и количественном отношении к физиологическому и его индивидуализацию в зависимости от массы тела, характера выполняемой работы.

Исключаются легкоусвояемые углеводы. Соотношение жиров, углеводов и белков — 30—35 % : 50—60 % : 10—15 % соответственно. Дробный прием пищи (5—6 раз в сутки, с интервалами не более 3—4 ч), распределение величины порций в зависимости от режима дня и характера медикаментозного лечения, употребление продуктов, богатых пищевой клетчаткой.

Основными медикаментозными средствами лечения ИНСД (при отсутствии эффекта от диеты) являются препараты сульфонилмочевины, которые стимулируют синтез эндогенного инсулина β-клетками и снижают тканевую инсулинорезистентность. Используются в основном препараты второго поколения: глибенкламид, гликлазид, глипизид и гликвидон. Бигуаниды, снижающие тканевую инсулинорезистентность, уменьшающие всасывание углеводов в кишечнике,

улучшающие липидный обмен: буформин и метформин.

Ингибиторы α-глюкозидазы щеточной каемки кишечного эпителия, замедляющие расщепление полисахаридов в тонкой кишке и, таким образом, уменьшающие постпрандиальную гипергликемию: акарбоза. Производные бензойной кислоты, замедлящие всасывание глюкозы: репаглипид. Инсулин, который показан при диабетическом кетоацидозе и диабетической коме, ИЗСД (1-й тип), ИНСД с присоединившейся абсолютной инсулиновой недостаточностью («инсулинопотребный» ИНСД), тяжелой травме, инфекции, хирургическом вмешательстве.

Применяют также хирургическое лечение: трансплантацию культур островковых клеток, пересадку поджелудочной железы. Методы иммунологической коррекции — подавление процессов аутоиммуноагрессии в начальной фазе заболевания, когда еще не произошла деструкция большей части β-клеток.

Физические методы лечения больных сахарным диабетом направлены на коррекцию нейрогуморальной дизрегуляции деятельности эндокринной системы (вегетокорригирующие методы), усиление экскреторной функции поджелудочной железы (инсулинстимулирующие методы), коррекцию углеводного и жирового обмена (энзимостимулирующие методы) и купирование астеноневротического состояния (седативные методы).

Физические методы лечения больных сахарным диабетом

Вегетокорригирующие методы: транскраниальная электроаналгезия, гальванизация головного мозга и сегментарных зон, трансцеребральная УВЧ-тера- пия, гелиотерапия.

Инсулинстимулирующие методы: питьевое лечение хлоридно-сульфатной нат- риево-кальциево-магниевой водой.

Энзимостимулирующиеметоды:кислородные, озоновые, воздушные, контрастные ванны, талассотерапия.

Седативные методы: электросонтерапия, лекарственный электрофорез седативных препаратов, продолжительная аэротерапия.

Вегетокорригирующие методы

Транскраниальная электроаналгезия.

Лечебное воздействие импульсными токами на антиноцицептивную систему головного мозга. Используют 2 режима воздействия. При низкочастотном режиме применяют прямоугольные импульсы напряжением до 10 В, частотой 60—100 имп/с и длительностью 3,5—4 мс, следующие пачками по 20—50 имп. При высокочастотном режиме воздействие осуществляют прямоугольными импульсами постоянной и переменной скважности, продолжительностью 0,15— 0,5 мс, напряжением до 20 В, следующим с частотой 150—2000 имп/с. Сила импульсного тока не выше 0,3— 1 мА. Импульсные токи селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга. Они активируют сегментарный воротный механизм управления афферентным потоком из болевого очага и обедняют афферентный поток от ноцицепторов в стволовые структуры головного мозга.

На электроды подают прямоугольные импульсы тока длительностью 0,5 мс, несущей частотой 1000 имп/с с соотношением импульсного и постоянного тока 1:2. Амплитуда выходного тока не должна превышать 1 мА. Продолжительность проводимых ежедневно процедур 15 мин (первые 3— 4 процедуры), последующих — до 20 мин; курс 7—14 процедур.

Гальванизацияголовногомозгаисегментарных зон. Лечебное применение постоянного электрического тока низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 30 мА). Токи проводимости, возникающие под дейст-

вием внешнего электромагнитного поля в тканях головного мозга, вызывают гиперполяризацию возбудимых мембран нейронов головного мозга и понижают их возбудимость. Под анодом в результате активации потенциалзависимых калиевых ионных каналов и гиперполяризации возбудимых мембран периферических нервных волокон лица и воротниковой области снижается афферентная импульсация в ствол головного мозга и понижается возбудимость коры головного мозга. При трансорбитальной гальванизации используют ток силой 4— 5 мА, продолжительность процедуры 10—20 мин, через день; курс 10— 15 процедур.

Трансцеребральная УВЧ-терапия.

Лечебное воздействие на гипофиз и гипоталамус электрической составляющей электромагнитного поля ультравысокой частоты (27,12 МГц). УВЧ-поле стимулирует выделение рилизинг-факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза, активирует центральные звенья нейроэндокринной регуляции висцеральных функций, приводит к уменьшению содержания в крови липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, нарастанию уровня липопротеидов высокой плотности. Доза воздействия слаботепловая. Процедуры продолжительностью до 10 мин проводят ежедневно или через день; курс 6—10 процедур.

Гелиотерапия. Основным действующим фактором гелиотерапии является оптическое излучение Солнца в диапазоне длин волн 2,8 • 10-7— 2,8 • 10-3 м. Лечебное действие их обусловлено одновременным воздействием инфракрасного, видимого и ультрафиолетового излучений. Оценивая физиологическое действие суммарного излучения Солнца, необходимо учитывать взаимное ослабление эффектов инфракрасного и ультрафиолетового излучений (феномен фотореактивации). Усиление процессов синтеза меланина и миграция клеток Лангерганса в дерму приводят

вод способствует выделению запальной порции сока, повышению секреции гастрина, хлористоводородной кислоты и гистогормонов. Вследствие взаимосвязи гистогормонов желудка и инсулина активируется ранняя фаза секреции инсулина, стимулирующего ферментативную утилизацию глюкозы в гепатоцитах, восстановление углеводного обмена и снижение уровня сахара (рис. 6.1).

Для лечения больных СД обычно назначают минеральные воды в натуральном виде: азовскую, боржом, варзи-ятчи, дарасунскую, славяновскую, смирновскую (при нормальной секреции), екатерингофскую, ессентуки № 4 и 17, железноводскую, нарзан, ижевскую, карачинскую (при пониженной секреции). Исключение составляют сильно концентрированные воды (их предварительно разводят пресной водой), а также очень горячие и холодные, которые соответственно охлаждают или подогревают. Выбор температуры минеральной воды определяется не столько основным заболеванием, сколько наличием сопутствующих нарушений. Применяя холодные (15—16 °С), умеренно подогретые (25—35 °С) или горячие (40—50 °С) воды, рассчитывают соответственно на их стимулирующее или тормозящее влияние на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, антиспастическое, противоболевое действие. Следует отметить,

что при подогреве из воды удаляется углекислота, которая благоприятно влияет на процессы обмена веществ. Питьевой курс начинают с назначения небольших разовых доз (50— 100 мл). По мере привыкания к воде постепенно переходят к оптимальной дозе, которая при сахарном диабете составляет примерно 200—300 мл на прием. Весьма строго нужно соблюдать питьевой режим при наличии у больных диабетом сопутствующего ожирения, гипертонической болезни и других заболеваний сердечно-сосу- дистой системы. В этих случаях разовая доза минеральной воды, особенно содержащей большое количество ионов натрия, не должна превышать 200 мл, суточная — 600 мл.

При появлениях кетоацидоза больным диабетом не следует принимать большого количества щелочной минеральной воды, поскольку это может привести к возникновению вторичного алкалоза, при котором, несмотря на увеличение щелочных резервов в организме, сохраняется скрытый кетоацидоз. Поэтому если при тяжелой степени диабета имеет место выраженный кетоацидоз, то до его ликвидации или значительного уменьшения нецелесообразно проводить лечение большими дозами минеральной воды, содержащей бикарбонаты. После устранения кетоацидоза в связи с обезвоживанием организма можно назначать больным

Седативные методы

Электросонтерапия — лечебное воз-

действие импульсами тока прямоугольной формы частотой 5—160 имп/с и длительностью 0,2—0,5 мс на гипногенные структуры головного мозга. Сила импульсного тока обычно не превышает 8 мА Накопление серотонина в подкорковых структурах головного мозга приводит к снижению условнорефлекторнои деятельности и эмоциональной активности, повышенной у больных сахарным диабетом, уменьшению восходящих активирующих влияний и усилению торможения в коре головного мозга. Импульсные токи воздействуют на сосудодвигательный и дыхательный центры, а также центры вегетативной и эндокринной систем, регулируют деятельность внутренних органов и тканей, активируют их трофику. Это приводит к снижению повышенного тонуса сосудов, активирует транспортные процессы в микроциркуляторном русле, стимулирует кроветворение и нормализует соотношение компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови. Такие токи восстанавливают нарушенный при сахарном диабете углеводный, липидный, минеральный и водный обмены в организме, стимулируют гормонопродуцируюшую функцию желез внутренней секреции. Продолжительность проводимых через день или ежедневно процедур 20—40 мин; курс 10—20 процедур.

Лекарственный электрофорез. При-

меняют сочетанное воздействие на ткани постоянного электрического тока и вводимых с его помощью седативных препаратов. Лекарственные вещества вводят в организм с одноименного полюса, заряд которого соответствует знаку активной части лекарственного вещества. Для достижения седативного эффекта используют электрофорез 2—5 % раствора натрия (калия) бромида (с катода), 2—5 % раствора магния сульфата (с анода). Последние обладают гипосенсиби-

лизирующим и желчегонным действием.

Электрофорез 2—5 % раствора магния сульфата влияет на процессы окислительного фосфорилирования углеводов, активизирует ряд ферментов межуточного обмена, участвует в образовании гормонов, оказывает седативное воздействие, снижает гиперхолестеринемию и повышенное АД Целесообразно осуществлять электрофорез магния с анода. Проводят 12—15 процедур по воротниковой методике Щербака или на область печени.

Продолжительная аэротерапия.

У больных сахарным диабетом отмечается кислородная недостаточность. По мере повышения количества сахара в крови уменьшается переход кислорода в ткани, в том числе и в головной мозг. В организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, тормозящие действие инсулина. Применение у больных сахарным диабетом различных методов аэротерапии, основной задачей которой является полноценное использование организмом кислорода воздуха, весьма целесообразно. Возбуждение механорецепторов и термочувствительных структур кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей прохладным воздухом приводит к увеличению дыхательного объема и альвеолярной вентиляции с последующим нарастанием парциального давления кислорода в альвеолах. Повышение частоты сердечных сокращений, ударного объема левого желудочка и кровяного давления приводит к увеличению поглощения кислорода кровью и ускорению доставки его к тканям. Курс продолжительной аэротерапии проводят по умеренному и интенсивному режимам (см. приложение 4); курс 10—20 процедур.

Противопоказания: тяжелые формы сахарного диабета, осложненного энцефалопатией, ретинопатией, нефроангиосклерозом с почечной недостаточностью или истощением, макроангиопатиями с развитием вы-

раженных трофических нарушений, декомпенсированныи сахарный диабет, сопровождающийся выраженной гипергликемией (выше 9 ммоль/л), кетоацидозом и снижением массы тела, и лабильная форма сахарного диабета с наклонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям.

Противопоказаны воздействия токами и полями высокой частоты на область поясницы, так как они могут вызвать стимуляцию функций коры надпочечников. Не показаны интенсивные тепловые и световые процедуры. Количество процедур должно быть ограничено во избежание перегрузки больного.

Санаторно-курортное лечение

Больных сахарным диабетом в состоянии компенсации или субкомпенсации (гипергликемия не выше 9 ммоль/л) 1-го типа (инсулинозависимого) легкой и средней степени тяжести без наклонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям и 2-го типа (инсулинонезависимого) легкой и средней степени тяжести в состоянии устойчивой компенсации без наклонности к ацидозу направляют на бальнеолечебные курорты (только в санатории со специализированными отделениями), где наряду с питьевыми водами и другими природными лечебными факторами им назначают лечебное питание, а при необходимости — инсулинокорригирующие препараты. Больных сахарным диабетом можно лечить на курортах: Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Горячий Ключ, Ессентуки, Железноводск, Карачи, Старая Русса, Трускавец, Феодосия, Миргород, а также в местных (пригородных) санаториях для больных с нарушениями обмена веществ, желу- дочно-кишечными заболеваниями.

Противопоказания к санаторно-ку- рортному лечению те же, что и для физиотерапевтического лечения больных СД.

Улучшение состояния больных сахарным диабетом 1-го типа после са- наторно-курортного лечения констатируют при уменьшении сухости во рту, жажды, слабости, полиурии, болей, парестезий конечностей, снижении сахара крови натощак ниже

6,7 ммоль/л, после еды — ниже

8,9 ммоль/л, в моче — глюкозурия, холестерин крови не более 6,5 ммоль/л, триглицеридов крови не более 1,7 ммоль/л, снижение массы тела у больных с ожирением и прибавка ее у больных с ее дефицитом. Значительное улучшение состояния проявляется исчезновением сухости во рту, жажды, слабости, полиурии, болей, парестезий конечностей, восстановлением функций сердечно-со- судистой и нервной систем (по данным ЭКГ, РЭГ, РВГ). Уровень сахара в крови натощак должен быть ниже 6,7 ммоль/л, после еды — ниже 8,9 ммоль/л, у больного должны отсутствовать гипогликемические реакции, нормальное содержание холестерина, β-липопротеидов и триглицеридов. Ухудшение состояния проявляется нарастанием сахара в крови натощак более 6,7 ммоль/л (по глюкозе), после еды — более 8,9 ммоль/л, в моче — глюкозурия, холестерина крови — более 6,5 ммоль/л, триглицеридов — более 1,7 ммоль/л, сохранением жалоб на жажду и полиурию.

У больных сахарным диабетом 2-го типа (инсулинонезависимого) легкой и средней степени тяжести улучшение состояния проявляется содержанием уровня сахара натощак не выше

7,8 ммоль/л, после еды — не выше

10 ммоль/л, в суточной моче не более

56 ммоль/л, отсутствием гипогликемических реакций и кетоацидоза, увеличением массы тела у больных с ее дефицитом и снижением массы у больных с ожирением, стойкое улучшение — исчезновением сухости во рту, жажды, слабости, полиурии, болей, парестезии конечностей, нормализацией функций сердечно-сосуди- стой и нервной систем (по данным ЭКГ, РЭГ, РВГ), снижением прояв-