Улучшение состояния больных констатируют по улучшению общего состояния, прекращению приступов головной боли, пароксизмов головокружения и явлений дискоординации движений, нормализации или адекватности эмоциональных реакций, восстановлению или положительной динамике мозгового кровообращения по данным РЭГ и УЗДГ, стабилизации нормальных показателей артериального давления, содержания холестерина и триглицеридов в крови.

Устойчивое улучшение — по наличию головных болей умеренной или слабой интенсивности не чаще одного раза в месяц, продолжительностью не более 1—2 сут, головокружениям, нарушениям сна не чаще одного раза в месяц и отсутствии дней нетрудоспособности по данному заболеванию. Ухудшение состояния характеризуется обострением течения основных сосудистых заболеваний (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, атеросклероз), увеличением частоты и интенсивности головных болей, головокружений, явлений дискоординации, нарушений сна, эмоциональной лабильности, развитием острого нарушения мозгового кровообращения, отрицательной динамикой мозгового кровообращения по данным РЭГ и УЗДГ, увеличением содержания холестерина и триглицеридов крови.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на улучшение гемодинамики и микроциркуляции (сосудорасширяющие методы), коррекцию метаболических и трофических нарушений (катаболические и трофостимулирующие методы), восстановление функций центральной и периферической нервной системы и иммунокоррекции (иммуностимулирующие методы).

7.1.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Острые черепно-мозговые повреж-

дения делятся на 2 группы: закрытые и открытые. Закрытые травмы черепа включают сотрясение (коммоция), ушиб (контузия), сдавление (компрессия) и перелом свода

иоснования черепа.

Впатогенезе закрытой травмы различают первичное, непосредственное, механическое влияние травматического воздействия на нервные элементы и вторичное — влияние на головной мозг разного рода факторов, возникающих под влиянием травмы. Гидродинамические силы, образующиеся при ударе по черепу, и микроволновая волна, устремляющаяся из боковых желудочков к III желудочку

идалее через водопровод мозга (сильвиев водопровод) к IV желудочку, оказывают большое влияние на относительно фиксированные отделы мозга (гипоталамо-гипофизарная область и ствол мозга).

Непосредственная травматизация ткани мозга нарушает функции центров, регулирующих дыхание и сер- дечно-сосудистую деятельность, изменяет функциональные свойства ретикулярной формации ствола мозга, играющей важную роль в поддержании состояния бодрствования. Нейродинамические расстройства (межнейронная травматическая асинапсия) усиливают импульсацией поврежденных тканей из рецепторных образований оболочек головного мозга. Огромная роль принадлежит сосудистым нарушениям: вслед за кратковременным спазмом возникают дилатация сосудов, стаз с последующим увеличением их проницаемости. Наряду с разрывом ряда сосудов геморрагии образуются и путем диапедеза. Одновременно наблюдаются резкое увеличение венозного давления, венозный застой, что наряду с травматизацией хориоидальных сплетений усиливает продукцию ликвора

и может привести к острой гидроцефалии. Важное значение имеет повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. При травме черепа усиливается переход различных биологически активных соединений молекул через стенку мозговых и оболочечных сосудов. Известную роль в патогенезе барьерных нарушений в остром периоде травмы играет накопление в спинномозговой жидкости ацетилхолина.

Травма является также стрессором, вызывающим в организме реакцию напряжения. В ее раннем периоде усиливается выделение соматотропного гормона гипофиза, стимулирующего образование минералокортикоидов в коре надпочечников, что способствует увеличению проницаемости сосудов. Установлено, что глюкокортикоидная (вторая) фаза в тяжелых случаях травм может отсутствовать. Указанные процессы приводят к изменению коллоидного состояния белков, изменению рН в сторону ацидоза и возникновению отека мозга. Перечисленные патогенетические звенья обусловливают общемозговые проявления, сочетающиеся с локальными, которые вызываются непосредственным повреждением определенных участков мозга.

Патоморфологические нарушения делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся трещины и переломы костей, контузионные очаги, размягчение мозговой ткани, первичные некрозы и кровотечения, ко вторичным — отек и набухание мозга, поздние кровоизлияния, замещение мозга рубцовой тканью, дегенеративные изменения, инфекционные осложнения. В позднем исходном периоде могут обнаруживаться кисты мозга, сращение оболочек, гидроцефалия. Открытые травмы черепа сопровождаются нарушением костной структуры черепа, оболочек головного мозга с внедрением осколков в вещество головного мозга, что приводит к ликворее и кровотечению (наружного, внутреннего) и глубоким

структурным изменениям вещества головного мозга.

В клинической картине открытых черепно-мозговых травм ведущими синдромами являются общемозговой (нарушение сознания, витальных функций), нарушения ликвородинамики (ликворная гипотензия), нарушения мозгового кровообращения (субдуральное, эпидуральное, субарахноаидальное) и внутримозговые кровоизлияния (гематомы).

Отдаленные последствия травм головного мозга могут проявляться астеническими расстройствами (астенический вариант травматической энцефалопатии), повышенной возбудимостью (эксплозивный вариант), эйфорией и значительным снижением критики (эйфорический вариант), апатией и аспонтанностью (апатический вариант).

Травматическая эпилепсия не является самостоятельным вариантом травматической энцефалопатии, так как эпилептиформные припадки могут наблюдаться при различных вариантах травматической энцефалопатии.

Астения при травматической энцефалопатии имеет ряд особенностей. К ним относятся повышенная утомляемость, сопровождаемая чрезмерной раздражительностью и взрывчатостью, возникающая по незначительному поводу слезливость, гиперестезия, характеризующаяся непереносимостью громких звуков и яркого света. Отмечается вегетативная лабильность, выражающаяся в изменчивости частоты пульса и дыхания при незначительном физическом напряжении, повышенной потливости, резкой гиперемии кожных покровов, сменяющейся бледностью, и т.д. Наблюдаются упорные головные боли, головокружение. Астенические явления и сопровождающие их расстройства могут усиливаться и ослабевать.

Ухудшение состояния обычно связано с теми или иными соматическими заболеваниями, инфекциями, интоксикациями, а также с психическими травмами и переутомлением.

Основныесиндромы:вегетодистонический (нарушения мозговой гемодинамики), гипертензионно-гидроце- фальный (микродинамических нарушений), астенодепрессивный и психоорганический.

Лечение пациентов с черепно-моз- говой травмой включает антибактериальную терапию (при открытой че- репно-мозговой травме, для профилактики развития нейроинфекции), десенсибилизирующие препараты (пипольфен, дипразин, кетотифен), оказывающие противоотечное и десенсибилизирующее действие, ноотропы, улучшающие метаболизм нервной ткани (ноотропил, аминалон, гаммалон, энцефабол), мочегонные, снижающие ликворное давление (фуросемид, лазикс, верошпирон, урегин), транквилизаторы, улучшающие функцию лимбико-ретикулярной системы (реланиум, сибазон, тазепам, нозепам, фенозепам), вазоактивные средства, улучшающие мозговую гемодинамику и метаболизм нервных тканей (сермион, кавинтон, циннаризин, редоргин).

Физические методы лечения направлены на улучшение мозговой гемодинамики (сосудорасширяющие, гипокоагулирующие методы), активизацию метаболизма нервной ткани и ее функциональных свойств (энзимостимулируюшие методы), коррекцию последствий травм (психостимулирующие методы), повышение тонуса организма (тонизирующие методы) и снижение повышенного давления ликвора (мочегонные методы).

Энзимостимулирующиеметоды:лекарственный электрофорез стимуляторов метаболизма, воздушные ванны, трансцеребральная УВЧ-терапия, ИК-лазе- ротерапия2.

Мочегонныеметоды:низкоинтенсивная ДМВ-терапия, хлоридные натриевые ванны.

Гипокоагулирующийметод:ЛОК2.

Психостимулирующийметод:кислородные ванны1.

Гипокоагулирующие методы

Лазерное облучение крови улучшает реологические свойства крови (уменьшают вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и т.д.) и регионарный ток. Используют инфракрасное лазерное излучение (λ = 0,89 мкм), мощность излучения на торце световода — 4—5 Вт. Излучение непрерывное или с модуляцией 50 Гц, методика стабильная, контактная на область кубитальных сосудов (над- и подключичных, паховых), по 4 мин на одну область, общая продолжительность 10 мин, ежедневно или через день; курс 6—10 процедур.

Мочегонные методы

ДМВ-терапия. Под действием дециметровых радиоволн происходит максимальное поглощение их энергии в нефронах, что приводит к усилению мочеобразования, повышению почечного кровотока и увеличению выделения мочи. Используют ЭМВ с частотой 460 МГц, мощность излучения до 20 В, по 10—15 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

щества надпочечников, усиливает синтез катехоламинов, что приводит к усилению окислительного фосфорилирования и нарастанию количества макроэргов во внутренних органах. Она снижает реабсорбцию ионов натрия из первичной мочи и тем самым усиливает диурез.

В сочетании с приемом питьевых вод диурез увеличивается в большей степени. Лечение проводят при концентрации хлорида натрия 10—20 г/л, температуре воды 36—37 °С, по 10— 15 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур; повторный курс через 2—3 мес.

Противопоказания: острый период травмы, требующий неотложной помощи, гематомы, нарушения сознания, психические нарушения, нарушение ликвородинамики в стадии декомпенсации, выраженная вегетативная дисфункция, эпилептические припадки.

Санаторно-курортное лечение

Больных с последствиями закрытых (через 2 мес) и открытых (через 5 мес) травм головного мозга при астеническом, вегетососудистом, гипоталамическом синдромах без резко выраженной внутричерепной гипертензии, не сопровождающихся резкими нарушениями в двигательной сфере, препятствующими самообслуживанию и самостоятельному передвижению, эпилептическими припадками и психическими расстройствами направляют на бальнео- и грязелечебные курорты (Пятигорск, Молоковка, Тарховка, Пятигорск, Сочи, Шмаковка, Ессентуки, Кисловодск, Солнечногорск), при выраженных нарушениях — в местные санатории.

Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются последствия тяжелых травм черепа со значительными выпадениями двигательных функций с эпилептическими припадками, с психическими нарушениями.

Улучшение состояния у лиц с последствиями закрытых (4 мес) и открытых (6 мес) травм головного мозга в восстановительном периоде констатируют при прекращении или значительном снижении интенсивности головных болей, приступов головокружения, нарушения координации движений, нормализации сна и адекватности эмоциональных реакций, чувствительности, восстановлении функции черепных нервов, рефлексов, чувствительности, интеллектуально-мне- стических расстройств, отсутствии признаков внутричерепной гипертензии по данным ЭхоЭГ, рентгенографии черепа и офтальмоскопии и нормализации биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ; стойкое улучшение — при головных болях умеренной интенсивности, непродолжительных, не чаще одного раза в месяц, с тенденцией к дальнейшей нормализации двигательно-рефлектор- ных функций, вегетативно-сосуди- стых реакций, интеллектуально-мнес- тических нарушений. Ухудшение состояния больных фиксируют при нарастании общемозговых симптомов (головная боль, головокружения, тошнота), расстройств координации движений, интеллектуально-мнестиче- ских нарушений, вегетативно-сосуди- стых расстройств, присоединении синкопальных состояний, фокальных и общих эпилептических припадков и признаках нарастания внутричерепной гипертензии по данным ЭхоЭГ, краниографии и офтальмоскопии.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение дальнейшего прогрессирования клинических синдромов травмы путем улучшения мозговой гемодинамики (сосудорасширяющие и гипокоагулирующие методы), ликвородинамики (мочегонные и ионокорригирующие методы); улучшения метаболизма нервной ткани, повышения ее устойчивости к гипоксии (энзимостимулирующие методы);