характеризуется невозможностью передвигаться без дополнительных средств, снижением тонуса и силы мышц, уменьшением амплитуды движений, выраженной болезненностью при пальпации, нарушением формы сустава, увеличением количества воспаленных суставов, нарастанием скованности, припухлости, крепитации.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение обострений заболевания и дальнейшего прогрессирования поражения суставов (иммуностимулирующие методы), улучшение обмена в соединительной ткани и эпифизарном хряще (фибромодулирующие методы), улучшение локомоторной функции (методы коррекции локомоторной дисфункции).

5.4. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Штрюмпелля—Бехтерева—Мари) — хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и периферических (синовиальных) суставов, относящееся к группе серонегативньгх спондилоартритов.

Этиология и патогенез болезни Бехтерева (ББ) близки к ревматоидному артриту. Существенным в развитии является хроническое воспаление урогенитальных органов, желу- дочно-кишечного тракта, хронический тонзиллит. Очаги инфекции сенсибилизируют организм, ослабляют иммунную систему, и процесс развивается как аутоиммунное заболевание. В качестве факторов, способствующих возникновению болезни, нередко выступают травма позвоночного столба, контузия спинного мозга, а также переохлаждение. Существенное значение в возникновении заболевания придают наличию у больных с анкилозирующим спонди-

лоартритом и родственников антигена гистосовместимости — HLA.

Повреждение коллагена связано с циркулирующими в крови комплексами антиген — антитело, которые при прохождении через сосудистую стенку задерживаются на базальной мембране клеток, в состав которой входит коллаген. К комплексам антиген — антитело присоединяется комплемент, который вызывает дополнительное повреждение коллагена. Процесс усугубляется тем, что сюда устремляются нейтрофильные гранулоциты и другие клетки воспаления. Фагоцитируя комплексы, они сами после этого часто разрушаются, освобождая свои лизосомальные ферменты. Последние подвергают гидролитическому расщеплению белки, нуклеиновые кислоты и тем самым создают условия для появления новых аутоантигенов. Создается своеобразный порочный круг, объясняющий системность поражения и длительность течения болезни. Нарушаются межклеточные взаимодействия в зоне воспаления. Характерной чертой патологического процесса при ББ является склонность к быстрому окостенению связочного аппарата и фиброзного кольца межпозвоночных дисков, в результате чего позвоночник приобретает форму, похожую на бамбуковую палку. Первичный воспалительный процесс локализован в крестцово-позвоночном сочленении и сопровождается аутоиммунными процессами, сходными с таковыми при РА. Медленно, восходящим путем поражаются суставы поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. В периферических суставах могут развиться синовит, околосуставной отек, фиброз синовиальной оболочки, капсулит со склонностью к оссификации, анкилозированию. У пациентов чаще поражаются хрящ, фиброзная ткань сухожилий и межпозвоночных дисков. Одновременно идет воспаление в прилегающих к этому хрящу надкостнице и кости. Возникает костный дефект

(эрозия) переднего отдела позвоночника с уплотнением окружающей ткани, образованием квадратных позвонков, а из внесуставных поражений чаще встречаются передний увеит, ирит и иридоциклит, реже — кератит.

Клинически ББ проявляется болями в крестцово-подвздошной области

идругих отделах позвоночника. При поражении грудного отдела отмечаются боли в грудной клетке по типу межреберной невралгии. Постепенно развивается неподвижность позвоночника, нарушаются осанка больного и его походка. Выделяют центральную форму болезни с поражением только позвоночника (кифозная и ригидная), ризомемическую (кроме позвоночника, поражаются плечевые

итазобедренные суставы), периферическую (добавляются коленные, локтевые и голеностопные суставы), скандинавскую (мелкие суставы кистей и стоп) и висцеральную с дополнительным поражением внутренних органов (сердца, сосудов, глаз, почек). По характеру течения ББ подразделяют на медленно прогрессирующую, медленно прогрессирующую с периодами обострения, быстро прогрессирующую формы и септический вариант.

Вкрови при болезни Бехтерева выявляют повышение СОЭ, которое не коррелирует со степенью активности аутоиммунного процесса и, по-види- мому, обусловлено большой концент-

рацией анормальных глобулинов. В то же время тесты на ревматоидный фактор и антиядерные антитела при данной болезни отрицательны. В большом количестве выявляют С-реактивный белок. По клиниколабораторным показателям различают три степени активности — низкую, среднюю, высокую. Степень активности зависит от костных разрастаний, деструкции суставных костей, повреждения мышечного аппарата, подвывихов.

Основные синдромы: воспалительных явлений, болевой, стойкой дефигура-

ции и деформации суставов, аллергический. Лечение больных с ББ направлено на санацию очагов инфекции, купирование боли и воспаления суставов, уменьшение их отека и снижение сенсибилизации организма. Для лечения применяют пирозолоновые препараты, индометапин, ибупрофен, вольтарен, кетопрофен, напроксен, ацетилсалициловую кислоту, анальгин, при необходимости — кортикостероиды, в ряде случаев — иммунодепрессанты и цитостатики.

Физические методы лечения применяют для купирования боли (анальгетические методы), явлений воспаления и отека суставов (противовоспалительные методы), усиления обмена соединительной ткани и препятствия развитию оссификаиии (фибромодулирующие методы), снижения иммунного ответа (иммуносупрессивные методы), уменьшения напряжения скелетных мышц (методы коррекции осанки) и уменьшения или устранения контрактур (дефиброзирующие методы).

Физические методы лечения больных с болезнью Бехтерева

Анальгетические методы: СУФ-облуче- ние в эритемных дозах1, транскраниальная электроаналгезия, электрофорез анальгетиков2.

Противовоспалительные методы: низкоинтенсивная УВЧ-терапия на область суставов1, ДМВ-терапия на область надпочечников, ультрафонофорез гидрокортизона2.

Фибромодулирующие методы: пелоидотерапия, сероводородные, радоновые ванны1, йодобромные ванны, вихревые ванны2, парафинотерапия, озокеритотерапия.

Иммуносупрессивные методы: аэрокриотерапия, лекарственный электрофорез иммуносупрессантов, азотные ванные

1 См. раздел 5.1.

2 См. раздел 5.3.

Методыкоррекцииосанки:аутореклинация позвоночника, тракционная терапия, подводное вытяжение позвоночника, статическая релаксация позвоночника, массаж.

Дефиброзирующиеметоды:лекарственный электрофорез (ультрафонофорез) дефиброзирующих препаратов.

Фибромодулирующие методы

Парафинотерапия. При аппликации нагретого (до 55—65 °С ) парафина происходит передача тепла подлежащим тканям. В связи с этим повышается регионарная температура тканей, расширяются сосуды микроциркуляторного русла, усиливается местный кровоток кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм в подлежащих тканях, а также ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию в очаге воспаления. В области аппликации парафина уменьшается спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений. Применяют при выраженных пролиферативных изменениях в периартикулярных тканях, хроническом течении болезни, минимальной активности. Продолжительность процедур 30—60 мин; курс 12— 15 проце-

дур.

Озокеритотерапия. При аппликации нагретого (до 50 °С ) озокерита содержащиеся в нем химические вещества стимулируют пролиферацию, дифференцировку клеток эпидермиса и фибробластов, повышают активность эпидермальных макрофагов и Т-хелперов. Озокерит стимулирует неспецифические факторы иммунитета кожи и формирует структурноупорядоченные эластичные рубцы соединительной ткани. Продолжительность процедур, проводимых через день или 2 дня подряд с перерывом на третий день, по 30—60 мин; курс 12—15 процедур.

Методы коррекции осанки

Аутореклжация позвоночника — растяжение позвоночника за счет использования собственной массы тела пациента. Больного укладывают на наклонной плоскости и фиксируют в удобном положении мягкими кольцами за подмышечные впадины. Гравитационное воздействие на позвоноч- но-двигательные сегменты способствует расслаблению болезненно напряженных мышц, улучшению взаимоотношений в позвоночнике и межпозвоночных суставах. Релаксация позвоночника повышает функциональную подвижность и улучшает микроциркуляцию и метаболизм в его сегментах. Продолжительность проводимых через день процедур 1— 60 мин; курс 5—8 процедур.

Тракционная терапия — механическое вытяжение позвоночника, «сухое» вытяжение позвоночника — пассивные и активные вытяжения позвоночника при помощи специальных приспособлений (блоков, колец и поясов). За счет направленных статических нагрузок на позвоночник у больного возникает декомпрессия межпозвоночных дисков, восстанавливается подвижность отдельных позвоночнодвигательных сегментов. Вследствие дозированных механических усилий расслабляются околосуставные мышцы, уменьшается или ликвидируется ущемление менискоидов, а декомпрессия спинномозговых корешков способствует восстановлению их проводимости и восстановлению подвижности позвоночника, снимает спазм мышц спины и ликвидирует анормальную защитную позу. Минимальная сила вытяжения составляет 15 Н, максимальная — 900 Н. Продолжительность проводимых через день процедур тракционной терапии 1— 60 мин; курс 5—8 процедур.

Подводное вытяжение позвоночника — механическое вытяжение позвоночника больного, помещенного в общую ванну. Созданный в результате дозированных механических на-

грузок градиент давления вдоль позвоночника приводит к расслаблению околосуставных мышц, декомпрессии межпозвоночных суставов и спинномозговых сегментов. Положительное влияние оказывает сочетанное воздействие механического и термического факторов, в результате которого восстанавливается анатомо-физио- логическое взаимоотношение околосуставных тканей, купируются рефлекторные околосуставные миофиксации и восстанавливается подвижность позвоночника. У больного снижается повышенное мышечное напряжение, уменьшается спазм мышц спины и восстанавливается нормальная осанка. У больного, помещенного в теплую ванну, улучшаются васкуляризация и трофика межпозвоночных дисков. Температура воды в ванне 36—38 °С, угол наклона плоскости до 45°. Существует ряд методик вытяжения позвоночника в воде: вертикальное, горизонтальное, при провисании тела, под действием собственной массы тела или груза.

Статическая релаксация позвоноч-

ника. Поддержка мышц спины и брюшного пресса путем фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью противорадикулитного бандажа, который осуществляет локальное механическое воздействие на ограниченные участки тела и мышечные массивы пояснич- но-крестцового отдела позвоночника. В результате фиксации ограничивается объем движений, предупреждается смещение тел позвонков и выпадение межпозвоночных дисков в пояснич- но-крестцовом отделе позвоночника, снижается интенсивность радикулярного синдрома. Снижение повышенного мышечного напряжения приводит к уменьшению спазма мышц спины и восстановлению движений позвоночника в полном объеме. Продолжительность процедуры 8—10 ч, ежедневно или через день; курс 15— 20 процедур.

Массаж увеличивает активность в мышцах ключевых ферментов кле-

точного дыхания, цикла Кребса, а также энзимов утилизации конечных продуктов метаболизма — лактатдегидрогеназы и пируватдегидрогеназы. При контрактурах и анкилозах сила мышц снижена и их тонус значительно изменен. В таких случаях лечебный массаж оказывает положительное действие. Массаж должен проводиться дифференцированно в зависимости от тонуса мышц. Желательно использовать питательные кремы, содержащие йод и мед. Точки прикрепления одной группы мышц сближены, а мышцы-антагонисты перерастянуты. Для мышц, охваченных контрактурой, применяют растирание, разминание и вибрацию. Воздействие на мышцы-антагонисты осуществляют более энергично. Продолжительность массажа одной зоны 10— 20 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур.

Дефиброзирующие методы

Лекарственный электрофорез. Приме-

няют дефиброзирующие препараты. Проникая через неповрежденные кожные покровы, они оказывают противовоспалительное, антисептическое и дефиброзирующее (разрыхляющее соединительную ткань) действие. Для рассасывания рубцов и спаек используют 2—5 % раствор йода, 0,1 г (64 ЕД) лидазы, разведенной в 30 мл подкисленной воды. Лидаза вводится с анода; методика поперечная, сила тока 2—4 мА, продолжительность воздействия 15—20 мин, ежедневно; курс 15—20 процедур. Раствор йода вводится с катода; методика поперечная, сила тока 6— 8 мА, продолжительность воздействия 30 мин, ежедневно; курс лечения 10 процедур.

Лекарственный ультрафонофорез.

Для предотвращения образовавшихся спаек рекомендуется проводить ультрафонофорез лидазы, которая обладает антигиалуронидазным действием, вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты. Фонофорез