Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на своевременное лечение стрептококковой инфекции носоглотки, придаточных пазух носа, кожи (бактерицидные, противовоспалительные, десенсибилизирующие методы). Вторичная физиопрофилактика должна обеспечить решение задач по повышению иммунитета, неспецифической резистентности организма (иммуностимулирующие методы), улучшению кровообращения в почках (сосудорасширяющие методы), понижению функциональной нагрузки на почки (дегидратирующие методы).

4.2. ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит—неспецифический воспалительный процесс почки, ее лоханки и чашечек, протекающий с преимущественным поражением межуточной ткани почки.

Основным этиологическим фактором в развитии пиелонефрита является инфекция. Однако для возникновения воспалительного процесса необходимы дополнительные условия, способствующие ее развитию. Наиболее частыми возбудителями заболевания оказываются кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка, стафилококк, энтерококк, палочка фекального щелочеобразователя и стрептококк. Протей и синегнойная палочка встречаются чаще, поскольку другая флора подавляется антибактериальными препаратами. Флора и ее чувствительность к антибиотикам в ходе лечения меняются, что делает необходимыми повторные посевы мочи и антибиотикограммы.

Действие этиологического фактора зависит от массивности микробного заноса, вирулентности инфекции и состояния организма. Дополнительными условиями, способствующими развитию пиелонефрита, являются нарушение пассажа мочи, венозный

стаз в мочевых органах, а также сопутствующие заболевания.

Пути проникновения инфекции в почку имеют большое значение в патогенезе пиелонефрита. В настоящее время считают, что инфекционный агент может проникнуть в почку: 1) гематогенным путем из отдаленного скрытого очага (тонзиллит, синусит, стоматит, фурункул, инфицированная рана и т.д.); 2) урогенитальным путем — из мочевого пузыря в почку (вследствие пузырно-мочеточ- никового и лоханочного рефлюксов); 3) восходящим путем — по стенке мочеточника в субадвентициальном слое по межуточной ткани; 4) лимфогенным путем.

Лимфатические сосуды почки выполняют афферентную (отводящую) функцию, они являются коллектором, по которому выводится инфекция из почки. Стаз мочи, травма и другие причины, нарушающие лимфоотток из мочевых путей и в первую очередь из почки, являются причиной задержки инфекции, чем создаются благоприятные условия для ее развития в межуточной ткани почки. Ишемия почечной ткани играет важную роль в развитии пиелонефрита.

Патогенез пиелонефрита представляется цепью этапов: 1) проникновение инфекции в интерстициальную ткань почки, чему предшествуют венозный стаз и отек межуточной ткани; 2) ишемия почки, вследствие которой на первый план выходит гипоксия, способствующая гибели канальцевого эпителия; 3) образование воспалительных очагов в почке.

В развитии пиелонефрита играет роль венозный стаз. При нарушении пассажа мочи существенное значение приобретает венозный стаз, возникающий в результате сдавления растянутой лоханки почечных вен в области ворот почки. Этот стаз вызывает отек межуточной ткани и сопровождается повышением проницаемости капилляров. Последняя в свою очередь способствует проникновению микробов из кровяного русла в межу-

точную ткань и развитию участков воспаления в ней. Причины венозного стаза могут быть различными — окклюзия мочевых путей, расстройства уродинамики уриногенного и экстрауринарного характера.

Развитие воспалительного процесса и его течение в значительной мере зависят от общего состояния организма, его способности противостоять инфекции. Благоприятную основу для быстрого и злокачественного течения пиелонефрита создают авитаминоз, истощение, ареактивное состояние.

Клиническая картина пиелонефрита весьма разнообразна. В ней могут отсутствовать или быть слабовыраженными специфические симптомы заболевания органов мочевой системы.

Острый пиелонефрит. Если острому пиелонефриту не предшествует заболевание органов мочевой системы, он может быть первичным. В таких случаях инфекция проникает в почку гематогенным путем из гнойного очага в организме. Вторичный острый пиелонефрит развивается вследствие заболевания органов мочевой системы: при почечнокаменной болезни как следствие обструкции мочевых путей вслед за почечной коликой; при наличии мочевых рефлексов; при нарушении оттока мочи, связанном с заболеванием мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.

Различают две клинические формы острого пиелонефрита: интерстициальный серозный пиелонефрит и гнойный пиелонефрит. Последний включает апостематозный (гнойничковый) нефрит, абсцесс и карбункул почки. В самостоятельную нозологическую единицу выделен некроз почечных сосочков — тяжелое осложнение острого пиелонефрита, обусловленного расстройством кровообращения (ишемией и гипоксией) мальпигиевых пирамид и почечного сосочка.

Картина острого первичного пиелонефрита отличается преобладанием общих и скудностью местных симптомов инфекционного процесса. Ин-

терстициальный серозный пиелонефрит характеризуется острым началом. В первые дни заболевания отмечают температуру до 38—39 °С. Признаки общей интоксикации выражены нерезко. Головная боль, боль в суставах, общее недомогание, отсутствие аппетита, иногда запор, тошнота (у детей — рвота, понос) — наиболее частые симптомы. Местные признаки нечеткие.

Хронический пиелонефрит может развиваться в результате перехода острого процесса в хроническое заболевание. Возможны гематогенный и уриногенный пути проникновения инфекции. При хроническом пиелонефрите в начальных стадиях заболевания происходит преимущественное повреждение канальцевой системы, и лишь в терминальном периоде в процесс вовлекается клубочковый аппарат почки. Этим обусловлено раннее снижение концентрационной способности почек и более позднее расстройство клубочковой фильтрации.

Течение хронического пиелонефрита отличается бедностью симптомов. У больных иногда отмечаются некоторое снижение работоспособности, быстрая утомляемость, неопределенные боли в поясничной области в сочетании с субфебрильной температурой.

У больных пиелонефритом выделяют следующие синдромы: воспаления почечно-лоханочной системы, гемодинамических и метаболических нарушений; астеноневротический и иммунной дисфункции.

Физические методы лечения больных пиелонефритом направлены на купирование воспаления (противовоспалительные методы), усиление репаративной регенерации (репара- тивно-регенеративные методы), улучшение микроциркуляции и метаболизма в почках (сосудорасширяющие методы), активацию клубочковой фильтрации и мочеотделения (мочегонные методы) и коррекцию нарушений иммунитета (имунностимулирующие методы).

МКБ развивается при нарушении минерального (водно-солевого) обмена в почках. Образованию камней способствуют изменения уродинамики, препятствие оттоку мочи, изменения электролитного состава крови и мочи. Конкременты длительное время могут не вызывать симптоматики. При попадании конкрементов в мочевыводящие пути может развиться рефлекторный спазм, отек, воспалительные изменения мочеточника, уретры. Присоединение вторичной инфекции определяет клиническую картину вторичного пиелонефрита.

Болевой синдром проявляется тупыми, ноющими болями хронического течения, которые могут периодически сменяться острыми — почечной коликой. Боли связаны с механическим воздействием камня на стенки мочевыводящих путей, дилатацией лоханки и стенок мочевого пузыря, нарушением оттока мочи с повышением внутрилоханочного давления, растяжением фиброзной капсулы почки, спазмом мочеточника, присоединением воспалительного процесса.

Основные синдромы: болевой, диз-

урический, гипертензивный, астенический, уролитиаза, острой почечной недостаточности.

Терапия больных с МКБ включает режим, диету (без экстрактивных веществ), медикаментозные препараты. Основное внимание уделяется купированию болевого синдрома и восстановлению проходимости мочевыводящих путей. Для этого используют спазмолитики (баралгин, но-шпа, бускопан), ненаркотические (анальгин) и наркотические (промедол) анальгетики, неспецифические противовоспалительные средства (индометацин). После купирования почечной колики назначаются уросептические и/или антибактериальные препараты с учетом выявленного возбудителя. Для лечения используют отвары листьев толокнянки, листьев брусники, настой плодов петрушки, а также специальные урологические манипуля-

ции для восстановления уродинамики (стентирование, оперативное вмешательство).

Физические методы лечения больных с МКБ направлены на уменьшение размеров камней (уролитические методы), низведение камней в мочевой пузырь (миостимулирующие, миорелаксирующие, мочегонные методы), купирование болевого синдрома (анальгетические методы), нормализацию гемо- и лимфоперфузии в почках (сосудорасширяющие методы), ликвидацию воспалительных изменений при сопутствующих заболеваниях мочевыводящих путей (противовоспалительные методы).

Физические методы лечения больных с мочекаменной болезнью

Миорелаксирующиеиспазмолитические методы: пресные ванны, хлоридно-нат- риевые ванны, инфракрасное облучение, местная вибротерапия, сауна1.

Миостимулирующиеметоды:диадинамотерапия, амплипульстерапия, колоногидротерапия.

Мочегонный метод: высокочастотная магнитотерапия'.

Сосудорасширяющиеметоды:гальванизация2, парафинотерапия, озокеритотерапия, пелоидотерапия1, низкочастотная магнитотерапия2, скипидарные ванны.

Уролитическиеметоды:питьевоелечение минеральными водами с органическими веществами, ультразвуковая литотрипсия.

Миорелаксирующие и спазмолитические методы

Теплые пресные ванны. Обладают спазмолитическим, сосудорасширяющим и мочегонным эффектами. Эти эффекты ванн при МКБ обусловлены возбуждением термомеханочувст-

1 См. раздел 4.1.

2 См. раздел 4.2.

вительных рецепторов кожи и головного мозга. Метод применяют при болях хронического характера (курсовая терапия) и для купирования колики. Для стимуляции отхождения камней при отсутствии колик можно сочетать с вибротерапией (виброваннами) и вихревыми потоками воды (вихревые ванны). Температура воды 38—40 °С и выше, по 12—15 мин; курс — до купирования колик.

Хлоридно-натриевыеванны.Облада- ют более выраженным тепловым действием, чем пресные ванны. Лечебные эффекты, механизмы действия и методика проведения процедуры аналогичны теплым пресным ваннам. Концентрация хлорида натрия в воде 10— 40 г/л, температура воды 38—40 °С.

Инфракрасное облучение вызывает повышение теплообразования в тканях на глубине до 5—6 см, поэтому миорелаксирующее действие на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей при МКБ носит преимущественно рефлекторный характер. Облучению подвергаются поясничная область и проекция мочеточника спереди, время облучения до 30 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. Сосудорасширяющее действие связано не только с релаксацией мышц сосудистой стенки, но и с расширением сосудов микроциркуляторного русла за счет влияния вазоактивных компонентов, концентрация которых в крови возрастает.

Местная вибротерапия. При местной вибротерапии производят вибромассаж рефлекторных зон в проекции почек (сзади) и мочеточников (на передней брюшной стенке и сзади). Стимуляция механорецепторов кожи вызывает рефлекторное уменьшение тонуса гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, что способствует выведению камней. Механические колебания вызывают также усиление кровотока и лимфообращения в мочевыводящих путях. С целью миорелаксации и изгнания камней небольшого диаметра применяют частоту вибраций в диапазоне 50—250 Гц, которая

стимулирует преимущественно глубокорасположенные механорецепторы. Лечение проводят по лабильной методике, по 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. Для общей вибротерапии используют вибростенды и виброматрацы. Противопоказанием к вибротерапии является выраженная атония мочеточника.

Миостимулирующие методы

Диадинамотерапияиамплипульстерапия обладают выраженным миостимулирующим действием на мускулатуру мочеточников за счет влияния как на миофибриллы, так и на моторные нервные волокна. В результате мелкие камни низводятся в мочевой пузырь. Электроды локализуют на стороне расположения камней в поясничной области (в проекции лоханки почки) и передней брюшной стенке над лобковым симфизом (место впадения мочеточника в мочевой пузырь). С целью исключения антиперистальтики при использовании выпрямленного режима подачи тока площадь катода должна быть меньше площади анода. Катод устанавливают в поясничной области (проксимальнее места конкремента).

Наиболее эффективно применение диадинамических токов ОР, ОВ, по 6—8 мин на процедуру, и синусоидальных модулированных II и IV РР (ПП и ПН) отдельно или последовательно в выпрямленном режиме, ЧМ 30-50 имп/с, ГМ 75—100 %, по 5—6 мин, ежедневно, до отхождения камней. Метод эффективен при локализации камней в нижней и средней трети мочеточника при размерах камней до 10 мм, при отсутствии острых выступов. Перед проведением процедур показан прием теплой воды (по 5 мл/кг) за 1—2 ч до амплипульстерапии, а непосредственно перед ее проведением назначают методы, обладающие миорелаксирующим действием (высокочастотная магнитотерапия, ванны с теплой водой).

Колоногидротерапия. Наряду с усилением моторной функции кишечника вследствие раздражения термомеханорецепторов подслизистого слоя имеет место рефлекторная стимуляция моторной функции мочеточника, а также спазмолитическое и диуретическое действие за счет термического воздействия на мочеточник. Возможно применение гидроколонотерапии в положении больного лежа, сидя и лежа в воде (подводное кишечное промывание). В кишечник вводится минеральная вода или лекарственные растворы, в том числе лекарственных растений, в количестве от 5 до 15 л на процедуру. Лечение проводят через 2 дня на третий. Целесообразно применять метод у больных МКБ с камнями в мочеточнике при сопутствующей патологии (хронические колиты, хронические запоры, ожирение, подагра и др.).

Общая вибротерапия. При общей вибротерапии происходит тотальное возбуждение механорецепторов с последующим эффектом стимуляции мочевыводяших путей. Процедуру проводят пациенту, сидящему в специальном кресле на виброплатформе. Частота вибраций 7—15 Гц, по 10— 12 мин, до получения эффекта — не более 8—10 процедур. За 10—20 мин до процедуры больной должен принять около 500 мл воды (минеральной или питьевой).

Сосудорасширяющие методы

Скипидарные ванны. Эфирные масла и терпены, входящие в состав скипидара, раздражают рецепторный аппарат в кожных покровах. В результате аксон-рефлекса и реакции сегментарного аппарата симпатической нервной системы происходит расширение сосудов почек, включая и сосуды клубочков, и развивается сосудорасширяющий эффект. В 120—200-литровой ванне разводят от 30 до 60 мл сложнокомпонентного раствора, содержащего скипидар («белой эмульсии» или «желтого рас-

твора»), с постепенным увеличением его количества в процессе курсового лечения. Ванны назначают через день или 2 дня подряд с перерывом на третий, по 10—12 мин; курс 10— 12 процедур.

Уролитические методы

Питьевые минеральные воды способствуют удалению камней или уменьшению их размера, а также препятствуют их образованию за счет спазмолитического действия, диуретического эффекта, изменения свойств мочи (рН, вязкость), растворения солей, составляющих основу конкрементов, и противовоспалительного действия.

Предпочтение отдается слабо- и маломинерализованным минеральным водам. Камни определенного состава образуются при соответствующем уровне рН. При наличии уратных и оксалатных камней, при повышении содержания мочевых солей для уменьшения кислотности мочи показаны воды: ессентуки № 4, славяновская, березовская, смирновская, нафтуся, краинка, саирме, джермук. При уролитиазе у больных с фосфатными камнями и фосфатурией при щелочной реакции мочи назначаются воды: арзни, нарзан, доломитовый нарзан, марциальные воды, нафтуся, ессентуки № 20.

Применяют минеральные воды слабой минерализации продолжительностью до 3 нед в дозе 3—4 мл/кг, 3 раза в день. Ессентуки № 20, нафтуся могут назначаться в количестве 300— 400 мл/на прием (суточная доза до 1600 мл). Кроме того, при МКБ применяют метод «водного удара», в основе которого лежит повышенная водная нагрузка за один прием воды (0,8—1,0 л теплой воды в течение 1— 2 ч). Помимо слабо- и маломинерализованных минеральных вод, для «водного удара» можно использовать и прием теплой пресной воды, чая. «Водная нагрузка» назначается 1— 2 раза в неделю. Предварительно при-

нимают спазмолитические препараты, теплую пресную ванну. Метод используют для изгнания мелких камней из почек и мочеточников (до 0,8 см в диаметре) при удовлетворительной уродинамике. Противопоказаниями являются почечная колика, заболевания сердечно-сосуди- стой системы. Следует учесть, что ряд вышеуказанных минеральных вод (например, нафтуся) следует употреблять только из источника, так как входящие в их состав компоненты не выдерживают длительного хранения.

Ультразвуковая литотрипсия. Ультразвук в биологические ткани из водной среды (ванны) проникает практически без потерь и отражается от плотных включений (камней) в тканях, передавая им почти всю энергию и импульс. Эффективность отражения ультразвуковой волны тем выше, чем больше различаются механические свойства (акустический импеданс) мягких тканей и твердых конкрементов. Следовательно, при распространении в однородных тканях ультразвук даже достаточно высокой интенсивности поглощается монотонно и не вызывает деструкции, но разрушает конкременты, отдавая им почти всю энергию на границе раздела «ткань — конкремент». Давление ультразвука до 10 Па, продолжительность импульсов 1 мс, количество посылок — до 10.

Противопоказаниями к физиотерапии больных с МКБ являются обтурирующие камни, калькулезная анурия, выраженная гематурия, частые приступы почечной колики, пионефроз, гнойный паранефрит, острый (или обострение хронического) пиелонефрит, наличие выраженных патологических анатомических изменений в почках и мочевыводящих путях (рубцовых деформаций, сужений, перегибов), камни диаметром более 10 мм с острыми краями (относительные противопоказания для ряда методов) и хроническая почечная недостаточность III стадии.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение больных с МКБ показано при наличии единичных мелких камней (до 5 мм в диаметре), склонных к самостоятельному отхождению, без нарушения уродинамики и в отсутствие макрогематурии, через 1,5—2 мес после оперативного удаления конкрементов; после проведения ударноволновой литотрипсии (при наличии в мочевых путях фрагментов до 5 мм) с перспективой к самостоятельному отхождению, с мочекаменным диатезом (без нарушений уродинамики) направляют на лечение на бальнеолечебные и климатобальнеолечебные курорты (Железноводск, Пятигорск, Кисловодск, Славянск, Боржоми, Березовские Минеральные Воды, Краинка, Саирме, Джермук, Исти-Су).

Улучшение состояния больных с МКБ констатируют по общему состоянию, отсутствию почечной колики, атаки пиелонефрита, отхождению конкремента, анализам мочи (снижение лейкоцитов, эритроцитов, белка). Восстановление выделительной и концентрационной функции почек, нормализация биохимического и общего анализов крови, продвижение камня, исчезновение дизурии, отсутствие рецидива камнеобразования до 2 лет, нормализация анализов мочи, крови и восстановление функциональной способности почек свидетельствуют о стойком улучшении. Напротив, усиление болей, температура, гематурия, пиурия, почечная колика, протеинурия, обострение пиелонефрита, изменения в крови воспалительного характера, нарушение азотовыделительной и секреторной функции с развитием гидронефротической трансформации, олигурия, анурия и возникновение дизурии свидетельствуют об ухудшении состояния больных.

Противопоказанием к санаторнокурортному лечению является моче-

каменная болезнь при наличии камней, требующих хирургического лечения (после обследования уролога). Особого внимания требуют больные с коралловидными камнями почек. После санаторного лечения часто наблюдается увеличение этих камней и ухудшение функционального состояния почек. Больных с такими камнями можно направлять на санаторно-курортное лечение лишь после оперативного вмешательства.

Физиопрофилактика

Первичную профилактику мочекаменной болезни следует проводить у пациентов с мочекислым диатезом и хроническим пиелонефритом. Она направлена на предупреждение образования конкрементов путем коррекции ионного обмена и уменьшения вязкости мочи (ионкорригирующие методы). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидива камнеобразования и связана со своевременным лечением воспалительных процессов в мочевыводящих путях (противовоспалительные методы), улучшением оттока мочи (мочегонные методы), коррекцией нарушений солевого обмена.

Список литературы

Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных с за-

лечения: Справочник.— СПб., 2002.— 299 с.

Шулутко Б.И. Нефрология. — СПб., 2002. - 728 с.

Те с т ы

1.Выберите оптимальный метод физиотерапии, рекомендуемый для лечения хронического пиелонефрита в стадии обострения:

а) инфракрасное облучение области почек; б) ДМВ-терапия;

в) парафинотерапия; г) озокеритотерапия;

д) высокочастотная магнитотерапия; е) электрофорез фурагина на об-

ласть почек.

2. Укажите физический метод лечения, оказывающий спазмолитический эффект при дискинезии мочевыводящих путей:

а) местная дарсонвализация; б) низкочастотное импульсное магнитное поле; в) вибротерапия;

г) франклинизация; д) ДМВ-терапия.

3. Назначьте оптимальный вариант бальнеотерапии больному с патологией почек для улучшения диуреза:

а) углекислые ванны; б) сероводородные ванны; в) радоновые ванны;

г) питьевые минеральные воды;

4. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначить минеральную воду:

а) малой минерализации; б) средней минерализации; в) высокой минерализации.

5. Репаративно-регенераторный эффект при хроническом пиелонефрите вызывают:

а) гальвано-пелоидотерапия (пелоидоэлектрофорез); б) диадинамотерапия;

в) подводный душ-массаж; г) жемчужные ванны;

д) скипидарные «желтые» ванны.

6. Укажите оптимальный метод получения быстрого диуретического эф-

фекта у больного с заболеванием почек:

а) лазеротерапия; б) ультразвуковая терапия; в) УВЧ-терапия; г) СВЧ-терапия;

д) амплипульстерапия.

7. Выберите препарат, оптимальный для электрофореза при воспалительных заболеваниях почек в фазе обострения:

а) уросульфан; б) эуфиллин; в) новокаин; г) калия йодид.

8. Гальванизация при обострении хронического пиелонефрита:

а) применяется в любых случаях, кроме общих противопоказаний; б) противопоказана; в) применяется при хорошем оттоке мочи.

9. Амплипульстерапия при хроническом пиелонефрите оптимальна в режиме:

а) I РР (ПМ);

б) II РР (ПП);

в) III РР (ПН);

г) IV РР (ПЧ).

10. Однократно до 400—800 мл или до 1500—1600 мл несколько раз в сутки можно употреблять внутрь воду при:

а) хроническом пиелонефрите; б) мочекаменной болезни;

11. Выберите вариант сочетанной (или комбинированной) физиотерапии с максимальным противовоспалительным, диуретическим и улучшающим пассаж мочи действием при патологии почек:

а) гальванизация и питьевые минеральные воды; б) ультразвуковая терапия и пить-

евые минеральные воды;

в) амплипульстерапия, хлориднонатриевые ванны и питьевые минеральные воды; г) УВЧ-терапия и питьевые минеральные воды.

12. Выберите физический метод лечения при хроническом пиелонефрите, если у больного в анализе мочи выявлено 15 эритроцитов в поле зрения:

а) УВЧ-терапия на область почек; б) парафиновые аппликации на область почек; в) ультразвуковая терапия на область почек;

г) электрофорез кальция на область почек; д) временно воздержаться от фи-

зиотерапии на область почек.

13. Физиотерапия на область почек показана при:

а) поликистозе почек; б) хронической почечной недостаточности III степени;

в) обострении хронического гломерулонефрита; г) мочекаменной болезни с корал-

ловидными камнями; д) мочекаменной болезни с кам-

нями до 10 мм в диаметре и с гладкой поверхностью.

14. При какой патологии мочеполовой системы показано применение суховоздушной бани (сауны):

а) хронический гломерулонефрит в фазе ремиссии, симптоматическая гипертензия (АД 110/70 мм рт.ст.);

б) хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом в фазе ремиссии;

в) хронический гломерулонефрит в фазе ремиссии, нефросклероз, хроническая почечная недостаточность II степени;

г) хронический простатит.

15. При мочекаменной болезни рекомендуют питье минеральных вод:

а) только слабой минерализации; б) слабой и малой минерализации; в) средней минерализации.

16. Промывания кишечника при мочекаменной болезни:

а) противопоказаны; б) показаны при наличии камней

диаметром до 15 мм с гладкой поверхностью; в) показаны при наличии камней

до 10 мм в диаметре с гладкой поверхностью; г) показаны при наличии камней

любого размера, формы и локализации.

17. Выберите вариант сочетанной физиотерапии при мочекаменной болезни с локализацией камня в мочеточнике:

а) высокочастотная магнитотерапия, амплипульстерапия, питьевые минеральные воды; б) ультразвуковая терапия, питьевые минеральные воды;

в) УВЧ-терапия и минеральные ванны; г) минеральные ванны и питьевые

минеральные воды.

18. Укажите вариант мочекаменной болезни, при котором показана физиотерапия с целью изгнания камней:

а) наличие камней диаметром до 15 мм; б) наличие сопутствующего хро-

нического пиелонефрита в фазе обострения;

в) наличие гладкого камня диаметром 8 мм;

г) резкий анатомический изгиб мочеточника ниже расположения конремента.

19. Вибромассаж больному с мочекаменной болезнью:

а) противопоказан; б) показан при любой локализа-

ции и размерах камня; в) показан при локализации камня в мочеточнике.

20. При активном лечении пиелонефрита для достижения противовоспалительного и диуретического эффектов назначают:

а) низкочастотную магнитотерапию; б) хлоридно-натриевые ванны;

в) внутриорганный электрофорез фурадонина; г) диадинамотерапию.

ней сустава, что подтверждено резким асимметричным гипертонусом на реовазограмме конечности. При частых спазмах сосудов, наблюдаемых в период длительного психоэмоционального стресса, как и при выраженных морфологических изменениях хрящевой и костной тканей, в полости сустава возникает гипоксия, значительно изменяется обмен веществ и вследствие этого, а также из-за раздражения синовиальной оболочки детритом высвобождаются биологически активные вещества (серотонин, гистамин) и активируются ферменты, которые в свою очередь раздражают болевые рецепторы, боль в суставах становится стойкой.

Лечение больных с деформирующим остеоартрозом проводят дифференцированно, комплексно, длительно, этапно (стационар — поликлиника — санаторий), с соблюдением преемственности и индивидуальных особенностей больного (возраста, пола, стадии, формы заболевания, функционального состояния опор- но-двигательного аппарата, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний). На всех стадиях заболевания применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру, проводят ортопедическую коррекцию статических нарушений, а в тяжелых стадиях (в случае неэффективности консервативной терапии) — хирургическое вмешательство — корригирующие артродезы, артропластику.

Диетотерапию строят на принципах предупреждения (или лечения) ожирения. Для снижения активности лизосомальных ферментов (борьба с реактивным синовитом) внугрисуставно вводят ингибиторы протеиназ (трасилол, гордокс). С целью улучшения метаболических, в частности окисли- тельно-восстановительных, процессов в хряще рекомендуется промывать суставную полость изотоническим раствором натрия хлорида и вводить в

нее кислород. При выраженном болевом синдроме можно использовать

бруфен, кверсалин, индометацин. Рефлекторные спазмы мышц устраняют миорелаксантами (лидокаин, скутамил).

Больным с поражениями сердечнососудистой и эндокринной систем рекомендуются АТФ, витамины группы В, никотиновая кислота, никошпан, сердечно-сосудистые средства, половые, анаболические гормоны (синестрол, неробол, нероболил). С целью воздействия на иммунные изменения можно применять делагил, резохин, плаквенил. Применяют также препараты, оказывающие противовоспалительное и обезболивающее действие, — салицилаты, индольные и пиразолоновые производные, миорелаксанты,гидрокортизон.

Физические методы лечения направлены на купирование периодических и кратковременных болей, возникающих при значительной нагрузке на сустав или длительной его неподвижности (анальгетические методы), купирование индуцированного антигенами воспаления (противовоспалительные и репаративно-регене- ративные методы) и обусловленной им локомоторной дисфункции (методы коррекции локомоторной дисфункции), а также восстановление нарушений обмена и синтетической активности хондроцитов (трофостимулирующие методы).

Физические методы лечения больных с остеоартрозом

Анальгетический метод: СУФ-облуче- ние в эритемных дозах.

Противовоспалительныеметоды:низкоинтенсивная УВЧ-терапия, высокоинтенсивная сантиметроволновая терапия,инфракраснаялазеротерапия.

Репаративно-регенеративный метод:

высокоинтенсивная высокочастотная магнитотерапия.

Фибромодулирующиеметоды:ультразвуковая терапия, сероводородные ванны, радоновые ванны, пелоидотерапия, инфракрасная лазеротерапия.

Трофостимулирующие методы: диа-

динамотерапия, интерференцтерапия, местная дарсонвализация.

Анальгетические методы

СУФ-облучение. Облучение болевой зоны в эритемных дозах приводит к созданию продуктов фотодеструкции, которые вызывают образование иммуноглобулинов А, М, Е и других соединений, регулирующих тонус и проницаемость сосудов кожи. Вследствие этого в прилежащих слоях кожи и сосудах происходит образование биологически активных веществ

ивазоактивных медиаторов, которые активируют ионные каналы нейтрофилов и лимфоцитов, а также промежуточные звенья обмена азота, существенно увеличивают тонус сосудов и локальный кровоток в пораженном суставе. Это приводит к формированию эритемы, нарастанию периневрального отека и компрессии нервных проводников. Возникающий в области облучения парабиоз кожных афферентов распространяется по всему волокну и блокирует импульсацию из болевого очага. Активация продуктами фотодеструкции механосенсорного поля кожи вызывает интенсивный поток афферентной импульсации в ЦНС, который ослабляет центральное внутреннее торможение

иделокализует болевую доминанту. Облучение области пораженного сустава начинают с 6—8 биодоз (на стопы, голеностопный сустав), на тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, лучезапястные — с 5—6 биодоз. Через 1—2 дня дозу увеличивают на 1—2 биодозы. Курс 4—6 облучений.

Противовоспалительные методы

Низкоинтенсивная УВЧ-терапия.

Электрическое поле УВЧ способствует ограничению воспалительного процесса за счет активации фагоцитов и фибробластов. Слаботепловые дозы

приводят к уменьшению инфильтрации в суставе. Высокочастотное электрическое поле снижает повышенную проницаемость капилляров микроциркуляторного русла и тормозит выход из них базофилов. За счет ориентационных смещений биологических молекул в электрическом поле УВЧ подавляется образование свободных радикалов, стабилизируется фосфолипидный цитоскелет эозинофилов и лаброцитов, ограничивается выход из лизосом медиаторов воспаления. Под воздействием импульсного поля УВЧ активируются метаболические реакции в клетках, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и ускоряются пролиферативные процессы в воспаленном суставе. Импульсное электрическое поле УВЧ, особенно в комплексе с внутрисуставными инъекциями гидрокортизона, не только дает высокую эффективность, но и вызывает у больных длительную ремиссию. Применяют метод местно на суставы при 1—II стадиях заболевания, наличии реактивного синовита. Для проведения процедур используют электромагнитные колебания частотой 27,12 и 40,68 МГц, что соответствует длине волны 11,05 м. Методика поперечная, мощность 20—30 Вт, доза слаботепловая, продолжительность 5—12 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Высокоинтенсивнаясантиметроволновая терапия. Сантиметровые волны высокой интенсивности оказывают на артикулярные и периартикулярные ткани выраженное тепловое воздействие. За счет увеличения скорости кровотока, количества функционирующих капилляров и расширения мелких сосудов усиливаются регионарная гемодинамика и лимфоотток, процессы диффузии и проницаемость. Эти процессы способствуют рассасыванию продуктов аутолиза клеток из воспалительного очага, активируют катаболические процессы в облучаемых тканях сустава. Это улучшает кровоснабжение хряща, рассасывает очаг экссудации в синовиаль-

ковые колебания повышают активность лизосомальных ферментов клеток, что приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита и патогенной микрофлоры. Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла приводит к увеличению объемного кровотока в слабоваскуляризованных тканях в 2— 3 раза, повышению степени их оксигенации и интенсивности метаболизма. Активация ультразвуковыми колебаниями мембранных энзимов и деполимеризация гиалуроновой кислоты приводят к рассасыванию отеков в пораженных суставах или их уменьшению, снижению компрессии ноцицептивных нервных проводников в зоне воздействия. Ультразвук избирательно усиливает кровоток и повышает температуру на один градус на границе разнородных артикулярных тканей. В результате увеличивается их эластичность, нагревание тканей сустава уменьшает проводимость термомеханочувствительных структур сухожилий и связок, что приводит к ослаблению болей в суставах и уменьшению мышечного спазма. Ультрафонофорез гидрокортизона стимулирует репаративную регенерацию хондроцитов (рис. 5.1). Чаще используют ультразвук малой (0,05—0,4 Вт/см2) и средней (0,5—0,7 Вт/см2) интенсивности. Частота 880 кГц. При стабиль-

ном озвучивании доза не должна превышать 0,3 Вт/см2, а при воздействии через воду интенсивность увеличивается в 1,5—2 раза. Режим постоянный или импульсный (длительность импульса 4 или 10 мс). Методика контактная, лабильная, по 10—12 мин, ежедневно, курс 10—12 процедур.

Сероводородные ванны. У больных с

деформирующим остеоартрозом бальнеотерапия весьма эффективна. Метаболический эффект оказывают сероводородные ванны. Сульфидные воды повышают клеточный метаболизм. Под влиянием сульфидных ванн уменьшается выведение оксипролина с мочой, снижается содержание гексозаминов и повышается активность кислой фосфатазы в сыворотке крови, что косвенно свидетельствует об улучшении обмена коллагеновых фибрилл и основного межуточного вещества соединительной, костно-хрящевой тканей и других элементов сустава. Во время приема сульфидных ванн присутствующий в воде свободный сероводород диссоциирует на ионы водорода, гидросульфит иона и серу. Сероводород за счет активизации по- лиморфно-клеточных мононуклеаров стимулирует репаративную регенерацию и упорядочивает структуру коллагеновых волокон в рубцах. Кроме того, ионы серы стимулируют митотическую активность гепатоцитов и

инактивацию токсинов микросомальной фракцией цитохромов Р450, что приводит к усилению синтеза белков

игликопротеидов. Свободная сера и ее соединения (сульфиды) блокируют цитрохромоксидазу, липазу, тормозят клеточное дыхание, пентозный цикл и синтез липопротеидов низкой плотности, обладающих выраженным атерогенным действием. Сульфиды, включаясь в метаболизм мукополисахаридов, утилизируют хондроитинсерную кислоту. Сероводород вызывает накопление биологически активных веществ и медиаторов в поверхностных тканях. Начальный кратковременный спазм сосудов сменяется их продолжительным расширением. Импульсная активность нервных проводников кожи к концу процедуры понижается, что приводит к уменьшению болевой

итактильной чувствительности. Таким образом, сероводородные ванны улучшают кровообращение и трофические процессы в тканях суставов,

способствуют росту и нормальному функционированию синовиальных ворсинок, секретирующих синовиальную жидкость, положительно влияют на состояние мышечной системы. Сероводородные ванны (при отсутствии поражений почек) назначают с концентрацией сероводорода 50— 150 мг/л, по 8—15 мин, при температуре воды 34—36 °С, через день; курс 10—14 процедур.

Радоновые ванны оказывают положительное влияние на миокард через стимулирование адаптационно-тро- фической функции симпатико-адре- наловой системы. Ванны вызывают увеличение проницаемости стенок сосудов и усиление миграции поли- морфно-ядерных лейкоцитов в очаг воспаления с выбросом ими коллагеназы и других ферментов, что определяет ее целесообразность при гипореактивности. Это приводит к активации коллагеназы, способствующей рассасыванию очагов склероза в синовиальной оболочке. Альфа-излуче- ние радона снижает проводимость немиелинизированных нервных про-

водников, что приводит к уменьшению болевой чувствительности. Радоновые ванны вызывают кратковременный спазм, а затем продолжительное расширение артериол и незначительное снижение венулярного оттока, в результате чего наступает гиперемия кожи. Наступающее под влиянием радоновых ванн улучшение кровообращения, микроциркуляции

всиновии и метафизе костей повышает метаболизм в эпифизарном хряще и устраняет гипоксию и нарушенный метаболизм, которые развились

вхондроцитах и соединительнотканном ретикулуме. Вследствие этого повышается сопротивляемость хряща, улучшается его функция, а также жизнедеятельность всего сустава, уменьшается воспалительная реакция синовиальной оболочки. Радоновые ванны (1,5 кБк/л) у больных с ДОА вызывают выраженное снижение активности кислых гидролаз и протеогликаноподобных соединений в сыворотке крови, способствуют уменьшению деструктивных явлений в эпифизарном хряще и повышению неспецифической резистентности организма. Радоновые ванны применяют при концентрации радона 1,5— 3,0 кБк/л. Температура воды в ванне должна быть 36—37 °С, время процедуры 12—15 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 ванн.

Пелоидотерапия. Лечебная грязь стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы в тканях суставов, улучшает снабжение хряща питательными и энергетическими веществами. Лечебное действие грязи обусловлено повышением уровня стероидообразования и активности симпатико-адреналовой системы, оказывающей нормализующее влияние на иммунную реактивность организма (назначают при гипореактивности для оптимизации гормонального фона), его адаптивные возможности и нейротрофические процессы. Изменения клинического течения ДОА сопровождаются снижением экскреции с мочой оксипроли-

на, содержания в сыворотке крови гексозаминов и активности кислой фосфатазы, что косвенно свидетельствует об улучшении обмена коллагеновых фибрилл и основного межуточного вещества соединительной ткани костно-хрящевой системы и других элементов суставов. Грязелечение, усиливая процессы обмена тиамина и его коферментной формы, существенно повышает потребность организма больного в этом витамине, поэтому во время лечения пелоидами больного с деформирующим остеоартрозом целесообразно назначать кокарбоксилазу, так как при этой патологии отмечаются глубокие нарушения метаболизма тиамина. Хорошие результаты дают комбинированные методы пелоидотерапии с индуктотермией на уровне ТX—LI (по 8— 10 мин через день, интенсивность воздействия 180—200 мА). В этих случаях пелоид накладывают спустя 3—4 ч после физиотерапевтической процедуры.

При поражении суставов рук грязевые аппликации осуществляют на воротниковую зону, а при вовлечении ног — на поясничный отдел позвоночника по сегментарно-рефлек- торной методике. Температура грязи должна быть 42—44 °С, продолжительность проводимых через день или с перерывом на третий день процедур от 15—20 мин (сульфидная грязь) до 25—30 мин (сапропелевая и торфяная); курс 12—18 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия. Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм. При инфракрасном лазерном облучении пограничных с очагом воспаления тканей происходит стимуляция фибробластов. Образующиеся при поглощении энергии лазерного излучения продукты денатурации белков, аминокислот пигментов и соединительной ткани действуют как эндогенные индукторы репаративньгх и тро-

фических процессов в тканях, активируют созревание грануляционной ткани на облучаемой поверхности. Используют инфракрасное излучение (λ = 0,89 мкм), мощность до 10 Вт, частота 50 Гц), в течение 8—10 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Трофостимулирующие методы

Диадинамотерапия. При совпадении частот модуляции и следования потенциалов действия по нервным волокнам В-типа однополупериодный волновой (ОВ) ток ритмически возбуждает и активирует трофические влияния симпатической нервной системы и местные защитные гуморальные механизмы. За счет сокращения под действием диадинамического тока миофибрилл скелетных мышц и гладких мышц сосудов усиливается кровоток, а также увеличивается количество активных анастомозов и коллатералей, что улучшает гемодинамику, трофику, обменные процессы в суставе. Воздействуют токами ДН 1 мин, ОВ 6 мин (3 мин — в прямой полярности, 3 мин — в обратной), ОР 2—3 мин, сила тока — до выраженной вибрации, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Амплипулъстерапия стимулирует периферическое кровообращение, улучшает трофику тканей, оказывает аналгезирующее действие, благоприятно влияет на обменные процессы в суставе. Синусоидальные модулированные токи вызывают ритмически упорядоченный поток афферентных сигналов в центральную нервную систему, который подавляет импульсы из болевого очага, они более эффективно, чем ДДТ, блокируют периферические проводники болевой чувствительности, вплоть до их парабиоза, а также эффективно воздействуют на болевые очаги, расположенные в глубоколежащих тканях кост- но-мышечной системы. Лечение проводят по сегментарной методике. Электроды накладывают при поражении суставов рук на область

(2-е поле). Применяют переменный режим, глубина модуляций 50 %, частота 80 Гц, III и IV род работы, по 5 мин каждый, ежедневно; курс 10 процедур.

Интерференцтерапия. Интерференция исходных токов возникает в широкой зоне межэлектродного пространства, что позволяет воздействовать на глубоколежащие ткани на значительной площади. В зависимости от частоты биений интерференционные токи вызывают ритмическое сокращение гладких мышц сосудов, что приводит к усилению их кровоснабжения и лимфооттока. Происходящие при этом изменения в регионарной гемодинамике устраняют тканевую гипоксию и повышают интенсивность тканевого дыхания. Этому способствуют и существенное уменьшение спазма сосудов, усиление венозного оттока, что приводит к снижению отеков и улучшению трофики суставов. Интерференцтерапия эффективна у больных с ДОА, особенно при поражении крупных суставов. В области суставов накладывают две или три пары электродов. Каждую пару размещают поперечно или продольно. Применяют ток постоянной частоты 100 Гц, по 2—3 мин, затем ток ритмической частоты в диапазоне 25—100 Гц, сила тока — до выраженной вибрации. Продолжительность процедуры 10—12 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур.

Местная дарсонвализация. Искровой разряд с несущей частотой ПО кГц вызывает избирательную стимуляцию трофических волокон, которые стимулируют фагоцитоз и выделение БАВ (гепарин, простагландин, цитокины) и медиаторов (гистамин), а также их ингибиторов в подлежащих тканях, которые и активируют трофические процессы в прилежащих тканях сустава. Методика лабильная, мощность средняя, продолжительность процедур 8—

10 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Противопоказания: резкое обострение синовита, старческий возраст с выраженными атеросклеротическими поражениями сосудов сердца и мозга.

Санаторно-курортное лечение

Больных с остеоартрозом на почве нарушения обмена веществ и функций желез внутренней секреции с вторичным синовитом и без него направляют на бальнеолечебные и грязелечебные курорты: Евпатория, Сочи, Ессентуки, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо, Мироновка, Джеты-Огуз, Одесса, Бад-Брамбах, Бадгастайн, Баден-Баден, Бад-Кройцнах, Виши, Вулиагмени, Дакс (Серебряный берег), Кайяфа, Калделаш, Колора- до-Спрингс, Лендек-Здруй, НишкаБаня.

Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются тяжелые формы поражения костей, суставов с обильным отделяемым, тяжелыми общими явлениями (гектическая температура, резкое истощение) или амилоидозом внутренних органов и тяжелые деформации суставов с вторичным синовитом при потере возможности самостоятельного передвижения.

Улучшение состояния больных остеоартрозом сопровождается уменьшением болевого синдрома, деформации суставов, скованности, гипертонуса мышц и нарастанием силы мышц на 25 %, снижением потливости, улучшением психического состояния.

Значительное улучшение констатируют при стойком улучшении походки, уменьшении болевого синдрома (более 6—9 мес), скованности, стойком уменьшении гипертонуса мышц, нормализации температурной реакции, замедлении СОЭ, возрастании двигательной активности. Об ухудшении состояния свидетельствуют нарастание болевого синдрома, скованности, гипертонуса мышц, деформации