14.3. РАХИТ

Рахит — заболевание детей раннего возраста, с расстройством костеобразования, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма.

Причинными и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются дефицит солнечного облучения (ультрафиолета зоны В), пищевые нарушения, перинатальные факторы (недоношенность, плацентарная недостаточность), снижение двигательной активности ребенка, дисбактериозы, синдромы нарушенного всасывания (целиакия, муковисцидоз), нарушения обмена витамина D и др.

Эндогенный витамин D3 (холекальциферол) синтезируется в мальпигиевом и базальном слоях кожи из 7-де- гидрохолестерина под действием средневолнового ультрафиолетового излучения. В печени из холекальциферола образуется промежуточный метаболит 25-гидрохолекальциферол, являющийся основой двух активных метаболитов витамина D: 1,25-дегид- рохолекальциферола и 24,25-дегидро- холекальциферола, которые образуются в проксимальных канальцах почек. Синтез 25(ОН)D3 в печени активируют гипокальциемия, дефицит витамина D3, гиперпаратиреоидизм. Эти же факторы (и гипофосфатемия) стимулируют синтез в почках 1,25(ОН)2D3. При нормо- и гиперкальциемии в почках синтезируется преимущественно 24,25(ОН)2D3. Основными эффектами обоих обменно-активных метаболитов витамина D3 являются стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике и стимуляция минерализации кости. Эти процессы осуществляются за счет активации синтеза кальцийсвязывающих белков и повышения активности аденилатциклазы. Кроме того, 1,25(ОН)2D3 оказывает и противоположное дейст-

вие — активирует остеокласты, резорбцию в условиях гипокальциемии, способствует выходу кальция из кости в кровь.

Недостаток 1,25(ОН)2D3 вызывает снижение синтеза кальцийсвязывающего белка и всасывания солей кальция в кишечнике, уменьшает способность органической матрицы костей фиксировать их, вызывает снижение синтеза цитратов в тканях. Гипокальциемия ведет к усилению функции паращитовидных желез. Паратгормон уменьшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах и ликвидирует гипокальциемию, усиливая синтез 1,25(ОН)2D3 и стимулируя резорбцию кальция из кости. В связи с этим гипофосфатемия является ранним признаком рахита.

При недостатке витамина D усиливается выделение с мочой аминокислот, развивается аминоацидурия, нарушается структура органической матрицы кости — коллагена. При рахите нарушается оссификация в эпифизах хрящей, происходит рассасывание эпифизных хрящей, нарушение эпифизарного роста кости и др.

Варианты течения рахита: кальцийпенический (костные изменения с преобладанием процессов остеомаляции, повышенная нервно-мышеч- ная возбудимость, расстройства вегетативной нервной системы); фосфопенический (признаки гиперплазии остеоидной ткани, выраженная мышечная гипотония, общая вялость, заторможенность); без отклонений содержания кальция и фосфора в сыворотке крови от нормы (признаки гиперплазии остеоидной ткани без отчетливых изменений нервной и мышечной системы).

Периоды заболевания: начальный — от 1,5 нед до 1 мес с нарушениями функций вегетативной нервной системы и поведенческими изменениями; период разгара — отчетливые изменения костной системы по типу остеоидной гиперплазии или остеомаляции, замедленного костеобразования, выраженная мышечная

гипотония, задержка психомоторного развития, нарушения функций внутренних органов (ЖКТ, сердца, легких); период репарации (реконвалесценции) — у ребенка исчезают признаки активного рахита, нормализуется концентрация фосфора в крови, хотя уровень кальция может быть и сниженным; период остаточных явлений (диагностируется у детей 2— 3 лет при наличии последствий перенесенного рахита II—III степени).

Различают легкую степень тяжести рахита (изменения, характерные для начального периода рахита); среднюю (умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов); тяжелую (выраженные деформация костей, поражения нервной системы, внутренних органов, задержка в физическом и психомоторном развитии), острое течение (выраженные неврологические проявления, признаки остеомаляции костной системы); подострое (симптомы остеоидной гиперплазии, одновременное наличие у ребенка поражений костей в разные периоды первого года жизни) и рецидивирующее (волнообразное) течение рахита (клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного процесса при одновременном наличии рентгенологических данных, указывающих на закончившийся активный рахит — наличие полосок обызвествления).

Основные синдромы: витамин-D-де-

фицитный синдром; деминерализации (и связанные с ним нарушения метаболизма костной ткани — остеомаляция, остеопороз, а также гиперплазия); мышечной гипотонии; вегетативных нарушений (лабильность вазомоторных реакций, повышенная потливость, тахикардия); изменения нервно-мышечной возбудимости (тремор, вздрагивания при засыпании, нарушения дневного и ночного сна, беспокойство, гиперестезия или вялость, заторможенность реакций) и задержки физического, а при тяжелом рахите и психического развития.

Дифференциальный диагноз классического витамин-D-дефицитного рахита проводят с различными вариантами рахитоподобного заболевания (с витамин D-зависимым рахитом, витамин-D-резистентным рахитом, вторичным рахитом).

Лечение рахита включает рациональное питание (преобладание продуктов, богатых витаминами, минеральными веществами, в частности кальцием), двигательный режим с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, ежедневная гигиеническая гимнастика и массаж; назначение масляного или спиртового раствора витамина D3, видехола в достаточной суточной и курсовой дозе. Критерием эффективности лечения витамином D3 является нормализация лабораторных показателей: уровня кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Физические методы лечения рахита направлены на восполнение дефицита витамина D3 в организме (витаминостимулирующие методы), нормализацию обмена кальция и фосфора в костно-мышечной системе (ионокорригирующие методы), предупреждение и коррекцию деформаций опорно-двигательного аппарата в I или II периоде заболевания (миорелаксирующие методы), коррекцию задержки психомоторного развития (психостимулирующие методы), повышение неспецифической резистентности организма (иммуностимулирующие методы).

Физические методы лечения больных рахитом

Витаминокорригирующие и ионокорригирующие методы: СУФ-облучение в су- бэритемных дозах, гелиотерапия1, электрофорез кальция хлорида по общей методике Вермеля.

Миорелаксирующие методы: лечебный массаж, электрофорез прозерина, ап-

1 См. раздел 14.2.1.

пликации парафина, озокерита, пелоидов, хлоридно-натриевые ванны1.

Психостимулирующие методы: аромати-

ческие хвойные ванны, круглосуточная аэротерапия, неселективная хромотерапия.

Иммуностимулирующие методы: ЛОК,

лекарственный электрофорез (ингаляции) иммуномодуляторов.

Миостимулирующие методы

При рахите необходимым является применение методов с выраженным трофическим и миостимулирующим эффектом, прежде всего при синдроме мышечной гипотонии, проявляющемся на более ранних стадиях заболевания и при более легком течении. Методами выбора в данном случае являются лечебный массаж и гимнастика. В основе их лечебного действия лежат активизация кровообращения на местном уровне, стимуляция синтеза макроэргов, увеличение лимфоперфузии тканей. Дозированное напряжение мышц повышает их сократительную функцию, нормализует пластический и контрактильный тонус. Массаж включает все приемы, кроме вибрации; массируют конечности, область спины и живота. Трофические приемы массажа за счет повышения тонуса мышц способствуют предупреждению развития деформации. С этой же целью, используя гимнастические упражнения, повышают силу и выносливость мышц, расположенных в областях возможных деформаций (нижние конечности, ягодицы, брюшной пресс, область позвоночника). Упражнения для различных мышечных групп проводят с учетом возраста ребенка: до 4 мес — рефлекторные, в 4—8 мес — пассивные, старше 8 мес — активные с помощью. С целью профилактики деформаций исключают осевую нагрузку на конечности и позвоночник, т.е. массаж и гим-

1 См. раздел 14.2.5.

настика проводят в исходном положении лежа (на животе, спине, боку).

Применение лечебного массажа и гимнастики позволяет корректировать имеющуюся деформацию. Первоначально с помощью мышечных усилий возвращают ось конечности (или позвоночника) к исходному состоянию и параллельно увеличивают силу и выносливость мышц для естественной фиксации кости в корригированной позе. Массаж и упражнения проводят по дифференцированной методике с чередованием стимулирующих и расслабляющих приемов на разные области. Период разгара заболевания является противопоказанием для проведения массажа.

При выраженной рахитической миопатии, нарушениях статических функций применяют электрофорез прозерина (один электрод — на пояснич- но-крестцовую область, второй, раздвоенный — на икроножные мышцы), продолжительность процедуры 10 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Грязелечениеиаппликациитеплоносителей на нижние конечности применяют у детей с выраженной миопатией, нарушением статических функций. Температура грязей 38—40 °С (при плохой переносимости или вегетативных нарушениях — 37—38 °С), аппликации теплоносителей проводят при температуре 40—45 °С через день; курс 8—10 процедур.

Применение хлоридно-натриевых ванн вызывает расширение поверхностных сосудов кожи вследствие воздействия минеральной воды, повышение трофостимулирующей функции симпатико-адреналовой системы. Хлоридно-натриевые ванны нормализуют активность симпатико-ад- реналовой системы, что также приводит к нарастанию количества макроэргов во внутренних органах и скелетной мускулатуре, улучшению микроциркуляции в тканях. Концентрация соли 10 г/л, температура воды 37—36 °С, продолжительность процедуры 10—15 мин, проводят через день; курс 10 процедур.

Психостимулирующие методы

При наличии синдрома задержки психомоторного развития показаны методы, оказывающие психостимулирующее действие В связи с анатомофизиологическими особенностями, свойственными возрасту больных рахитом, имеются определенные ограничения в выборе этих методов. Наиболее эффективными являются применение гидротерапии (хвойные ванны), аэротерапии и неселективной хромотерапии

Хвойные ванны оказывают седативное действие благодаря эфирным маслам и терпенам, способствующим снижению возбудимости ЦНС, усилению тормозных процессов в коре головного мозга. Ароматические вещества хвои рефлекторно повышают кровоток в скелетных мышцах. Температура воды в ванне 35—36 °С, концентрация раствора из расчета 5 мл хвойного экстракта на 10 л воды. Проводят процедуры через день; курс 10 ванн.

С целью повышения неспецифической резистентности организма необходимо назначение курсов аэротерапии и воздушных ванн. В результате усиленной оксигенации тканей и стимуляции симпатико-адреналовой системы происходит активация клеточного дыхания и различных видов обмена, при курсовом воздействии запуск механизмов адаптации существенно повышает устойчивость организма к стрессорным факторам и неспецифическую резистентность организма. Проводят ежедневно, курс 12—14 процедур.

Неселективная хромотерапия способствует восстановлению соотношения серотонина и адреналина на уровне стволовых структур головного мозга, активирует сегментарно-реф- лекторные и местные реакции микроциркуляторного русла и усиливает метаболизм облучаемых тканей. Продолжительность процедуры от 30 мин до 2 ч, проводят ежедневно; курс 10 процедур.

Иммуностимулирующие методы

Лекарственныйэлектрофорез(ингаляции) иммуномодуляторов (0,5 % раствор лизоцима, 0,01 % раствор левамизола, 0,02 и 0,04 % растворы продигиозана, экстракта алоэ и др.) предназначен для повышения неспецифической резистентности больных, особенно показан часто болеющим детям. Ингаляции и лекарственный электрофорез проводят по 7—10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Лазерное облучение крови. Используют при выраженных нарушениях метаболизма витамина D. Методика стабильная на локтевую вену. Длина волны излучения 0,628 мкм, мощность излучения 60—80 мВт, продолжительность облучения 4—6 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Физические методы применяют не только для лечения, но и в качестве специфической антенатальной и постнатальной физиопрофилактики

рахита (курсовое назначение средневолновых ультрафиолетовых облучений в субэритемных дозах) Облучение беременных проводят по основной схеме, облучение детей — по щадящей схеме. При этом назначение препаратов витамина D3 чередуют с курсами УФ-облучения (2 курса в год), интервал между методами должен составлять не менее 2—2,5 мес.

Кроме использования СУФ-облу- чения, физиопрофилактика рахита включает общий массаж и гимнастику (начиная с 1,5—2-месячного возраста), воздушные ванны (при температуре окружающей среды 23—25 °С)

иаэротерапию.

14.4.ПОЛИОМИЕЛИТ

Острыйполиомиелит—инфекци- онное заболевание, вызываемое вирусом семейства пикорнавирусов, рода энтеровирусов.

Источником инфекции являются больные и здоровые вирусоносители,

Основныесиндромы:интоксикации, катаральный или диспепсический (предпаралитическая фаза), менингеальный синдромы, разрушение мотонейронов, вялые параличи и парезы мышц туловища, лица и конечностей (сопровождающихся гипотонией, гипорефлексией и гипотрофией мышц), нейродистрофические расстройства (развитие контрактур, остеопороза, атрофии мышц конечностей).

Диагностика заболевания включает неврологическое обследование с постановкой топического диагноза, лабораторные исследования крови и цереброспинальной жидкости, а также вирусологические и серологические методы. Вирус полиомиелита выделяют в 1-ю неделю болезни из носоглоточных смывов и фекалий, серологические исследования проводят дважды с интервалом 2—3 нед. Диагностически значимым является 4-кратное нарастание титра антител.

Лечение определяется периодом заболевания и формой течения болезни. Обязательно соблюдение строгого постельного режима, особенно в период нарастания параличей, когда необходима правильная ортопедическая укладка больного с целью профилактики развития контрактур и растяжения паретичных мышц.

Медикаментозная терапия включает использование дегидратирующих препаратов, при развитии отека мозга — кортикостероидов. В восстановительном периоде применяют средства, улучшающие нервно-мышечную передачу, — прозерин, галантамин, дибазол.

Физиотерапию полиомиелита начинают с раннего восстановительного периода, после купирования синдрома интоксикации, снижения температуры и стабилизации параличей. Задачи физиотерапии: купирование воспаления (противовоспалительные методы), активация трофических влияний на уровне пораженных сегментов спинного мозга (трофические методы) и восстановление нер- вно-мышечной передачи, ликвидация

трофических нарушений в тканях, профилактика развития контрактур и атрофии конечностей (миостимулирующие методы), повышение иммунологической реактивности больного (иммуностимулирующие методы).

Физиотерапию проводят систематически: в течение первого года — 4 курса по 1—1,5 мес, на втором году — 3 курса, на третьем — не менее 2 курсов. Между ними используют методы домашней физиотерапии: гидротерапию, теплолечение, массаж и лечебную гимнастику.

Физические методы лечения больных полиомиелитом

Противовоспалительныеметоды: УВЧтерапия, ВЧ-магнитотерапия, аппликации озокерита1.

Миостимулирующие методы: миоэлектростимуляция, массаж, электрофорез растворов кальция хлорида, прозерина, дибазола.

Трофостимулирующие методы: грязевые аппликации, теплотерапия, массаж, радоновые, углекислые и хлоридно-нат- риевые ванны, СУФ-облучение в субэритемных дозах2.

Иммуностимулирующие методы: ЛОК, лекарственный электрофорез иммуностимуляторов3.

Противовоспалительные методы

В паралитической и ранней восстановительной стадии в качестве противовоспалительного метода применяют

магнитное поле высокой частоты.

В высокочастотном магнитном поле вихревые токи преобразуют энергию магнитного поля с выделением тепла, в результате чего происходит равномерный локальный нагрев облучаемых тканей на глубину до 8—12 см.

1 См. раздел 14.2.1.

2 См. раздел 14.2.3.

3 См. раздел 14.3.4.