связанной воды, боковыми группами белков и гликолипидов плазмолеммы. Они активируют выброс в кровь глюкокортикоидов, способствуя тем самым понижению функции щитовидной железы. Используют электромагнитные колебания частотой 460 МГц (длина волны 65 см). Воздействуют с мощностью до 10 Вт, по 10 мин, ежедневно или через день; курс 10 процедур.

Противопоказанием к физиотерапии является тиреотоксикоз тяжелой степени. Больным гипертиреозом противопоказаны солнечные ванны.

Санаторно-курортное лечение

Больных диффузным токсическим зобом легкой и средней тяжести (после устранения тиреотоксикоза) направляют на климато- и бальнеолечебные курорты. Лечение больных тиреотоксикозом рекомендуется проводить в местных санаториях в любое время года, а на курортах Южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа — исключая июнь—сентябрь. Наиболее показано этим больным лечение на приморских курортах Прибалтики (Рижское взморье, Ленинградский курортный район, Выборгский курортный район) и в лесистых местностях (Вешенский, Карачарово, Медвежьегорск, Михайловское, Оболсуново, Озеро Молтаево, Отрадное, Светлогорск, Славяногорск, Сортавала, Байрам-Али, Ворзель, Ворохта, Конча-Заспа, Паланга, Печера, Пу- ща-Водица, Юрмала, Сигулда, Сосновка, Шуша, Яремча). Улучшение состояния больных гипертиреозом констатируют при уменьшении нервной возбудимости, потливости, дрожания рук, тахикардии, мышечной слабости, увеличении массы тела, улучшении сна, нормализации артериального давления, менструального цикла у женщин, а ухудшение — при потере массы тела, тахикардии, нарушении сердечного ритма, мышечной слабости, усилении нервной возбудимости, потливости, тремора рук, бес-

соннице, признаках тиреогенной офтальмопатии.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на снижение уровня тиреотропного гормона гипофиза, чувствительности тканей к действию тиреоидных гормонов (седативные методы), а также коррекцию нейроэндокринной дисфункции (угнетение функции щитовидной железы — гормонокорригирующие методы).

6.5. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Метаболический синдром (синдром

X) — комплекс нарушений, основным звеном патогенеза которого является инсулинорезистентность, а ведущими клиническим проявлениями — ожирение и артериальная гипертензия.

Нарушение механизма биологического действия инсулина, сопровождающееся понижением потребления глюкозы тканями, происходит, главным образом, в скелетной мускулатуре. При этом нарушается преимущественно неокислительный путь потребления глюкозы — синтез гликогена. Развитию инсулинорезистентности способствуют как генетические факторы (дефект инсулиновых рецепторов, или пострецепторный дефект), так и внешние факторы, среди которых в первую очередь следует выделить ожирение (особенно андрогенное) и понижение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры в результате их вазоконстрикции, что увеличивает путь диффузии глюкозы к клеткам. В свою очередь данные нарушения могут быть обусловлены гиподинамией, гиперкалорийным питанием, активностью симпатической нервной системы (частые стрессы) — всем тем, что объединяют в научной литературе под понятием «западный образ жизни».

вестно, что прогрессированию атеросклеротических поражений и особенно развитию их острых осложнений (острый инфаркт миокарда) способствуют нарушения свертывания крови. Было показано, что гиперинсулинемия вызывает гиперфибриногенемию и повышение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа, что ведет к понижению фибринолиза. Таким образом, гиперинсулинемия — компенсаторная ответная реакция, поддерживающая нормальный транспорт глюкозы в клетки, одновременно является патологической, так как приводит к целой серии метаболических нарушений, конечным результатом которых является быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза, в частности ИБС и острого инфаркта миокарда, которые в значительной степени и определяют прогноз состояния здоровья у данных больных.

Развитие гиперинсулинемии сопровождается рядом патологических нарушений, замыкающих «патологические круги». Например, гиперинсулинемия вызывает активизацию симпатической нервной системы, которая последовательно влечет за собой патологическую вазоконстрикцию, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, что является причиной прогрессирования инсулинорезистентности и дальнейшего роста гиперинсулинемии, поэтому инсулинорезистентность имеет тенденцию к прогрессированию. Гиперинсулинемия нарастает по мере развития инсулинорезистентности. Этот процесс продолжается до тех пор, пока поджелудочная железа сохраняет способность к увеличению секреции инсулина. Начиная с определенного момента больной проходит верхнюю точку «старлинговской кривой поджелудочной железы» и секреция инсулина оказывается уже недостаточной для поддержания нормальной толерантности тканей к глюкозе. Развивается нарушение толерантности к глюкозе, декомпенсация функ-

ции поджелудочной железы нарастает, соответственно концентрация инсулина в плазме крови начинает падать уже натощак. Развивается сахарный диабет.

Проблема метаболического синдрома X особенно остро стоит в кардиологии. При метаболическом синдроме в 3—4 раза повышается риск смерти от ИБС, в 2—3 раза — от мозгового инсульта, в 10—30 раз — от окклюзионных поражений периферических артерий. Кроме того, такие группы препаратов, как β-блокаторы и тиазидовые диуретики, широко применяемые для лечения артериальной гипертонии, вызывают прогрессирование инсулинорезистентности тканей, поэтому, положительно влияя на один из компонентов синдрома, они вызывают его прогрессирование в целом.

Еще один вариант дисметаболического синдрома, развивающийся как следствие дефицита эстрогенов, наблюдается у женщин в постменопаузе. Генетически обусловленное снижение выработки яичниками женских половых гормонов инициирует развитие взаимоотягощающих нарушений обмена веществ: липидного. углеводного, пуринового, кальцие- во-фосфорного, а также повышение гемостатического потенциала крови.

Анализ липидного профиля крови в различные периоды постменопаузы установил достоверно более низкие значения ЛПВП и повышение содержания ТГ у женщин во втором пятилетии по сравнению с пациентками с длительностью постменопаузы до 5 лет. У пациенток с ИНСД и гиперурикемией отмечались достоверно более высокие значения ТГ и низкие показатели ЛПВП, чем в среднем по группе и у пациенток с остеопорозом. При этом во всех группах наблюдались высокие показатели индекса атерогенности. Установлено преобладание в первом пятилетии На типа, во втором — IIb и IV типов гиперлипидемии, характеризующихся повышенным уровнем ТГ. Число женщин с данными типами нарушений в

позднем периоде постменопаузы превышает 60 %. Важно отметить, что с увеличением времени после наступления менопаузы практически в 3 раза увеличивается частота изолированной гипоальфахолестеринемии.

Таким образом, существование метаболического синдрома X, или синдрома инсулинорезистентности, представляется вполне доказанным. Это в свою очередь ставит задачу выработки адекватных клинических диагностических подходов и биохимических критериев. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2002), метаболический синдром X диагностируют при наличии у больного двух основных и одного дополнительного критерия. К основным критериям относят инсулинорезистентность или центральное ожирение (окружность туловища у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см),

ТГ > 150 мг/л), артериальную гипертонию (АД более 130/85 мм рт.ст.), нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемию. Дополнительные критерии: гиперкоагуляция, поликистоз яичников, дисфункция эндотелия, микроальбуминурия, ИБС.

Основные синдромы: дисметаболический, гипертензивный, астеноневротический, колоногипокинетический.

Лечение больных с метаболическим синдромом X направлено как на основное патогенетическое звено, так и на нарушения, которые осложняют его течение. Основой терапии метаболического синдрома является коррекция каждого из нарушенных видов обмена веществ и клинических проявлений с учетом отягощающего взаимовлияния. Программа лечения включает диетические ограничения для коррекции избыточной массы тела, нарушенного углеводного и липидного обменов, артериальной гипертензии, умеренные физические нагрузки, медикаментозные препараты, корриги-

рующие углеводный обмен и/или инсулинорезистентность, медикаментозные средства, корригирующие артериальную гипертензию, гиполипидемические препараты, средства, влияющие на другие виды обмена веществ.

Физические методы лечения включают коррекцию нейрогуморальной дизрегуляции деятельности эндокринной системы (вегетокорригирующие методы), коррекцию углеводного и жирового обмена (энзимостимулирующие методы), купирование астеноневротического состояния (седативные методы), артериальной гипертензии (гипотензивные методы). Программу комплексного лечения составляют также методы коррекции центральных механизмов адипостаза (гормонокорригирующие методы), усиливающие контрактильный термогенез, ускоряющие моторную функцию кишечника (колонокинетические методы), активирующие обмен адипоцитов или корригирующие адипостаз жировой ткани (липокорригирующие методы).

Физические методы лечения больных с метаболическим синдромом

Гипотензивные методы: трансцеребральная амплипульстерапия, теплые пресные, хлоридно-натриевые ванны.

Седативные методы: электросонтерапия, лекарственный электрофорез седативных препаратов, продолжительная аэротерапия1.

Вегетокорригирующие методы: транскраниальная электроаналгезия, гальванизация головного мозга и сегментарных зон, трансцеребральная УВЧ-тера- пия, гелиотерапия1.

Энзимостимулирующие методы: кислородные, озоновые ванны, вибровакуумтерапия, воздушные, контрастные ванны, талассотерапия1.

Гормонокорригирующие методы: углекислые, радоновые ванны2.

1 См. раздел 6.1.

2 См. раздел 6.2.

Санаторно-курортное лечение

Больных с метаболическим синдромом X направляют на бальнеолечебные курорты (только в санатории со специализированными отделениями), где наряду с питьевыми водами и другими природными лечебными факторами им назначают лечебное питание, а при необходимости — инсулинокорригирующие препараты. Больных с метаболическим синдромом направляют на бальнеолечебные курорты: Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Горячий Ключ, Ессентуки, Железноводск, Карачи, Старая Русса, Трускавец, Феодосия, Миргород, а также в местные санатории для больных с нарушениями обмена веществ, желудочно-ки- шечными заболеваниями.

Противопоказания к санаторно-ку- рортному лечению аналогичны приведенным для физиотерапевтического лечения больных с метаболическим синдромом.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика больных с метаболическим синдромом X направлена на коррекцию нейрогуморальной дизрегуляции деятельности эндокринной системы (вегетокорригирующие методы), коррекцию углеводного и жирового обмена (энзимостимулирующие методы).

Список литературы

Ефимов А. С, Ткач С.Н., Скробонская

Н.А. Санаторно-курортное лечение больных сахарным диабетом. — Киев, 2001. -224 с.

Клиническаяэндокринология//Подред. В.А.Яковлева, В.М.Трофимова. — СПб., 1999. - 566 с.

Немедикаментозное лечение в клинике

Л.Е. Михно. - Киев, 1995. - 528 с. Ожирение/Поп ред. Н.А. Белякова и В.И. Мазурова — СПб., 2003.— 520 с. Пономаренко Т.Н. Физические методы

лечения. — СПб., 2002. - 299 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия в кос-

метологии. — СПб., 2002. — 356 с.

Те с т ы

1.При сахарном диабете показаны:

а) хвойные ванны; б) жемчужные ванны;

в) шалфейные ванны; г) углекислые, радоновые, суль-

фидные, кислородные ванны.

2.При кетоацидозе у больных сахарным диабетом применять щелочную минеральную воду:

а) можно, в больших дозах; б) можно, в большей, чем обычно, дозе; в) нельзя.

3. При сахарном диабете питьевые минеральные воды применяют:

а) за 60 мин до приема пищи независимо от кислотности желудочного сока; б) через 60 мин после приема пищи;

в) вне зависимости от приема пищи; г) до приема пищи в зависимости

от состояния секреторной и кислотообразующей функций желудка.

4. Выраженное терапевтическое действие при сахарном диабете оказывает:

а) СМТ; б) УВЧ-терапия;

в) ДМВ-терапия.

5. При сахарном диабете применять индукторы, электрическое поле УВЧ, ДМВ-терапию на область поясницы:

а) можно, по общепринятым методикам; б) нельзя;

в) можно, по специальным методикам.

6. Прием солнечных ванн больными сахарным диабетом следует немедленно прекратить при:

а) появлении признаков нарушения компенсации диабета и особенно кетоацидоза; б) латентном диабете;

7. При сахарном диабете средней степени тяжести можно назначить электромагнитное поле СВЧ на все области, кроме:

а) эпигастральной; б) голеней;

в) коленных суставов; г) кистей; д) поясницы.

8. При тиреотоксикозе противопоказана:

а) аэротерапия; б) талассотерапия; в) гелиотерапия.

9. При тиреотоксикозе показан:

а) теплый и сухой климат; б) климат среднегорья и высокогорья;

в) теплый и влажный климат.

10. Укажите физический метод, оказывающий гормонокорригирующее действие при тиреотоксикозе:

а) ДМВ-терапия; б) импульсная магнитотерапия; в)франклинизация.

11. Укажите физический метод лечения больных гипотиреозом, оказывающий тиреостимулирующее действие:

а) йодобромные ванны, низкоинтенсивная СМВ-терапия щитовидной железы; б) местная дарсонвализация;

в) высокочастотная магнитотерапия.

12. При гипотиреозе легкой и средней степени тяжести являются противопоказанием:

а) общие влажные укутывания до потогонного эффекта; б) ультрафиолетовое облучение по ускоренной схеме;

в) электрофорез фосфора на воротниковую область; г) радоновые ванны.

13. Физиопрофилактика при ожирении направлена на:

а) снижение массы тела (липокорригирующие методы), коррекцию синдрома метаболических нарушений (энзимостимулирующие методы); б) предупреждение астеноневро-

тического синдрома (седативные методы); в) усиление экскреторной функ-

ции поджелудочной железы (инсулиностимулирующие методы).

14. Укажите физические методы лечения при ожирении, оказывающие выраженное липокорригирующее действие:

а) вибровакуум-терапия, эндермотерапия, сегментарная баротерапия;

б) электромиостимуляция, контрастные ванны, воздушные ванны и морские купания, шотландский душ, вакуум-градиентный массаж, бани, влажные укутывания;

в) кислородные ванны, озоновые ванны, оксигенобаротерапия.

15. При ожирении I—II степени и миокардиодистрофии противопоказаны:

а) углекислые ванны; б) сероводородные ванны;

в) хлоридно-натриевые ванны; г) радоновые ванны; д) хвойные ванны.

16. Физиопрофилактика при метаболическом синдроме X направлена на:

а) коррекцию нейрогуморальной дизрегуляции деятельности эндокринной системы (вегетокорригирующие методы), коррекцию углеводного и жирового обмена (энзимостимулируюшие методы);

б) предупреждение астеноневротического синдрома (седативные методы); в) усиление экскреторной функ-

ции поджелудочной железы (инсулиностимулирующие методы).