ние кровоснабжения области предстательной железы (сосудорасширяющие, трофические методы) и нормализацию тормозно-возбудительных процессов в коре головного мозга (седативные методы).

21.6. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы(ДГПЖ)—

процесс, характеризующийся гиперплазией желез и стромы предстательной железы.

Источником гиперпластического процесса при ДГПЖ являются парауретральные железы.

В патогенезе ДГПЖ основную роль играют гормональные нарушения как на уровне железы, так и на уровне гипоталамо-гипофизарных взаимосвязей. Основное значение имеет соотношение половых гормонов — андрогенов и эстрогенов, а также определяющих их уровень гормонов гипофиза — лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина. Рост эпителиальных клеток предстательной железы связан с уровнем андрогенов, а развитие стромальной гиперплазии зависит от содержания эстрогенов, но в том и другом случае предполагается синергичное действие эстрогенов с андрогенами. В клетках предстательной железы тестостерон метаболизируется под воздействием фермента 5а-редуктазы в активную форму — дигидротестостерон (ДГТ). Большая часть ДГТ в сочетании с андрогенным белковым рецептором активирует ДНК клетки, что приводит к росту и дифференциации клеток железы. Меньшая часть под воздействием 5α-редуктазы превращается в 5α-андростендиол, который выполняет роль блокатора α1-ад- ренорецепторов простаты и координирует таким образом работу детрузора и сфинктера мочевого пузы-

ря. Увеличение синтеза андрогеннорецепторного комплекса вызывает уменьшение образования андростендиола и активации адренорецепторов простаты, что проявляется в нарушении координации работы детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

В патогенезе ДГПЖ определенное значение имеет нарушение клеточного звена лимфоидного ряда, что проявляется снижением количества Т- и В-лимфоцитов. Рост ДГПЖ усиливает нарушения кровообращения в предстательной железе, что способствует развитию застойного воспаления. В связи с этим частыми сопутствующими заболеваниями при ДГПЖ являются хронический простатит и вторичный хронический пиелонефрит.

Таким образом, гормональные нарушения, лежащие в основе ДГПЖ, приводят к компенсаторной гиперплазии стромальной и эпителиальной ткани с последующим развитием иммунологических, воспалительных и трофических нарушений.

Гиперплазированная ткань простаты вызывает деформацию простатического отдела уретры, семявыбрасывающих протоков, обусловливает кистозное расширение семенных пузырьков или их атрофию. В зависимости от направления роста опухоли различают интра- и субвезикальную формы ДГПЖ, которые клинически различаются по степени выраженности расстройств мочеиспускания. Рост в направлении прямой кишки не нарушает функцию сфинктера, рост к центру приводит к сужению просвета уретры, давлению на область шейки мочевого пузыря, что ведет к нарушению кровообращения, воспалению, отеку всех слоев стенки мочевого пузыря. Клинически в этом случае выражены признаки инфравезикальной обструкции, возникает макроили микрогематурия.

По гистоморфологическому признаку различают 4 формы ДГПЖ: железистую (аденома), фиброзную (фиброаденома), миоматозную (аденомиома) и смешанную.

Клиническая классификация основана на морфофункциональном состоянии мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек в зависимости от стадии заболевания.

I стадия характеризуется наличием компенсаторной гипертрофии детрузора, обеспечивающей полную эвакуацию мочи из мочевого пузыря, т.е. отсутствие симптома остаточной мочи. Нарушения функций почек и верхних отделов мочевыводящих путей отсутствуют. Основным является синдром дизурии — нарушение частоты и длительности мочеиспускания.

IIстадия характеризуется дистрофическими изменениями детрузора и появлением вследствие его недостаточной сократительной способности симптома остаточной мочи (от 100—200 до 1000 мл). Наблюдается нарушение транспорта мочи на уровне мочеточников и почечных лоханок

споследующим их расширением и снижением функции почек (компенсированная стадия почечной недостаточности). Сохраняется синдром дизурии (возникают императивные позывы на мочеиспускание, учащение мочеиспускания или его задержка, болевой синдром).

IIIстадия — парадоксальная ишурия. Характерны декомпенсация функции детрузора, расширение верхних мочевых путей, почечных лоханок и чашечек и прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии с признаками уремии. Мочевой пузырь растянут и переполнен, на фоне хронической задержки мочи наблюдается ее непроизвольное выделение (ночное, а затем и дневное) в случае преодоления скопившейся мочой сопротивления пузырного сфинктера (парадоксальная ишурия).

Таким образом, при ДГПЖ можно выделить ряд патогенетических и клинических синдромов: гормональных нарушений (нарушение соотношения женских и мужских половых гормонов), гиперплазии, нарушения кровообращения (венозный застой в орга-

нах малого таза), воспалительный (различные варианты стромальных изменений воспалительного характера), нарушений мочеиспускания (дизурический) и хронической почечной недостаточности.

Принципиально важным является разделение симптомов на обструктивные (механический компонент), связанные со сдавлением уретры гиперплазированной тканью простаты, и ирритативные (динамический компонент), возникающие вследствие нарушения активности α-адреноре- цепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы.

Тактика лечения больных ДГПЖ зависит от взаимоотношения трех основных компонентов: степени увеличения предстательной железы, выраженности ирритативных, обструктивных и объективных симптомов и признаков инфравезикальной обструкции. Лечение включает три направления: хирургическое лечение, консервативную терапию и альтернативные (аппаратные термальные) методы.

Хирургическое лечение: открытая аденомэктомия, трансуретральное эндохирургическое лечение (ТУР), трансуретральная электровапоризация, трансуретральная электроинцизия, методы эндоскопической лазерной хирургии (лазерная абляция, вапоризация, коагуляция) и криодеструкпия предстательной железы.

Аппаратные термальные методы лечения ДГПЖ используют с применением эндоурологических манипуляций на базе хирургических урологических отделений. Большинство аппаратов для термотерапии являются источником электромагнитного излучения в диапазоне дециметровых и сантиметровых волн, обеспечивают местное нагревание ткани до 45— 85 °С и ее некротизацию. Применяют как трансуретральные, так и трансректальные методики.

Консервативное лечение ДГПЖ показано при сопутствующих заболе-

ности. Назначают в нетепловых и слаботепловых дозах, процедуру проводят в течение 15 мин; курс 5—7 процедур.

Трансректальный ультрафонофорез оксипрогестерона капроната. Проти-

вовоспалительный эффект ультразвуковой терапии сочетается с антиандрогенным и антиэстрогенным действием прогестерона, что приводит к уменьшению застойных и воспалительных явлений в простате, уменьшению размеров предстательной железы и купированию дизурического синдрома. Интенсивность воздействия 0,2—0,4 Вт/см2, режим импульсный, продолжительность 5—7 мин; курс 10 процедур.

Иммуномодулирующие методы

Аэротерапию и талассотерапию на-

значают на этапе санаторно-курорт- ного лечения. Воздействие климатическими факторами способствует мобилизации адаптационных механизмов, изменяет иммунологическую реактивность, оказывает нормализующее влияние на нейрогуморальную регуляцию и вегетативное обеспечение систем и органов. Процедуры проводят по щадящему или умеренному режиму холодовой нагрузки (см. приложение 4).

Трофостимулирующие методы

Трансректальный пальцевой массаж

простаты назначают с целью купирования застойных явлений в предстательной железе. Массаж способствует дренажу протоков предстательной железы и улучшает кровоснабжение обеих долек железы. Метод применяют при отсутствии анальных трещин, выраженных геморроидальных узлов, патологических уплотнений или болезненных очагов в простате. Курс лечения 10—12 процедур, процедуры проводят через день, затем массаж продолжают 1 раз в неделю в течение 3—6 нед.

Санаторно-курортное лечение

Больных ДГПЖ I стадии направляют в местные либо специализированные санатории.

Учитывая пожилой возраст большинства больных ДГПЖ и сниженную индивидуальную реактивность организма больных, предпочтительным является их направление на местные курорты. ДГПЖ II и III стадии является противопоказанием для назначения санаторно-курортно- го лечения.

Важное значение на этапе санатор- но-курортного лечения имеют методы лечебной физической культуры, в частности лечебная гимнастика, прогулки, терренкур.

В течение процедуры лечебной гимнастики больной выполняет как общеукрепляющие, так и специальные упражнения, улучшающие лимфо- и кровообращение, снижающие застойные явления в органах малого таза.

Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются злокачественные опухоли предстательной железы и доброкачественная гиперплазия II—III стадии.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика ДГПЖ направлена на стабилизацию нейроэндокринных процессов на уровне гипо- таламо-гипофизарной системы, улучшение кровообращения и лимфотока в органах малого таза, тренировку вегетативного обеспечения систем органов, в том числе мочеполовой системы, повышение неспецифической резистентности организма и профилактику послеоперационных осложнений.

Ведущую роль играют методы курортной терапии и лечебной физической культуры: воздушные и солнечные ванны, морские купания, гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба.

Список литературы

Карпухин И.В. Восстановительная терапия сексуальной недостаточности и бесплодия у мужчин//Медицинская реабилитация. — Москва — Пермь, 1998. - Т . 3. - С . 428-461.

КарпухинИ.В.,МиненковА.А.,ЛиА.А.и др. Физиотерапия в андрологии. — М, 2000. - 344 с.

Нестеров Н.И. Медицинская реабилитация больных аденомой предстательной железы после аденомэктомии//Медицинская реабилитация. — Москва - Пермь, 1998. — Т. 3. —

С. 402427.

Те с т ы

1.При хроническом катаральном цистите в стадии обострения с противовоспалительной целью целесообразно применить:

а) гальванизацию области мочевого пузыря; б) электрическое поле УВЧ;

в) теплые пресные ванны; г) восходящий душ.

5. При хроническом простатите вне обострения применяют:

а) дефиброзирующий метод; б) колоностимулируюший метод;

в) энзимостимулирующий метод; г) дефоретический метод.

6. При хроническом неспецифическом простатите в подострой стадии применяют физические факторы:

а) озокеритовые аппликации; б) КУФ-облучение; в) электрическое поле УВЧ; г) лазеротерапию.

7.Противопоказания к физиотерапии

вурологии:

а) гематурия; б) бактериурия;

в) лейкоцитурия (5—10 в поле зрения); г) аденома предстательной железы.

8. При НДМП с гиперрефлексией детрузора назначают:

а) электрофорез кальция; б) электрофорез атропина; в) диадинамические токи; г) восходящий душ.

О т в е т ы к т е с т а м

Глава1:1в;2в;Зд;4б;5б;6б;7г;8б; 9в;10в;11а;12в; 13в; 14а; 15г; 16г; 17а;18а;19г;20а;21в;22д.

Глава2:1а;2в;За;4г;5б;6г;7в;8г; 9а;Юг;116;12в;13д;14г;15в.

Глава3:1д;2в;3д;4г;5в;6г;7а;8в; 9г; 10а;11в;126; 13а; 146; 15в; 16а; 17г;18в;19а;20г;21в;22в.

Глава4:1ж;2д;3г;4а;5а;6д;7а;8в; 96; 106; Ив; 12д; 13в; 146; 156; 16в; 17а;18в;19в;20в.

Глава5:1в;2б;3г;4в;5д;6в;7в;8д; 9г;10в;11в;12б;13а.

Глава6:1г;2в;3г;4а;5б;6а;7д;8в; 9б;10а;11а;12г;13а;14а;15д;16а.

Глава7:1б;2г;3б;4в;56;6а;7г;8а; 9а;10б;11в;12а; 13д; 14б; 15г; 16б; 17б;18в;19в;20в;21а;226;23г;24а.

Глава8:1а;2в;3в;4в;5в. Глава9:1б;2в;3б;4а;5г. Глава10:1б;2в;3г;4в;5а. Глава11:1г;2а;3в;4в.

Глава12:1д;26;За;4в;56;6а;7г;8в; 9в; 10а; 11б; 12в; 13б; 14в; 15а; 16а; 17б;18а;19в;20в;21г.

Глава13:1в;2г;3в;4г;5в.

Глава14:1а;2в;3в;4б;5г;6б;7г;8д; 9в; 10а;11в;12б;13а; 14а; 15б; 16д; 17в;18а;196;20а.

Глава15:16;2в;3г;4а;5д;6б;7в;8в; 9а;10г;11а;12г; 13б; 14б; 15г; 16г; 17в;18д;19г;20а;21г;22г.

Глава16:1б;2д;3в;4б;5г;6в;7б;8г; 9а; 10а;11г;12б;13д; 14г; 15б; 16а; 17г;18г;19в;20г.

Глава17:1в;2г;3б;4в;5г;6г;7б;8в; 9а;10в;11а;12б;13в; 14б; 15а; 16в; 17г;18а;19в.

Глава18:1а;2д;3д;4в;5д;6в;7в;8б; 9д;10а;116; 12а; 13г; 14г; 15б; 16в; 17г;18в;19а;20в.

Глава19:1а;2в;3г;4в;5б;6в;7в;8в; 9в;10б;11г;12в;13б;14г;15в.

Глава20:1а;2а;За;4а;5б;6а;7в;8а; 9в;10а;11г;12г;13б.

Глава21:16;2а;3б;4в;5а;6г;7а;8б; 9г;10г;11в;12г;13г.