4.1.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит (ОГН) —

острое диффузное инфекционноаллергическое заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, в которых развиваются пролиферативно-экссудативные изменения.

В происхождении ОГН четко прослеживается роль инфекции. Значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А. Чаще всего развитию ОГН предшествуют острая ангина или острый фарингит, кожные гнойничковые заболевания. В последнее время возросла роль вирусной инфекции — гриппа, вируса гепатита В. Иногда ОГН развивается после вакцинации.

Возникновению заболевания способствует переохлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности. В ответ чужеродный антиген образуются антитела, которые, соединяясь с антигеном и комплементом, образуют иммунные комплексы. Они вначале циркулируют в крови. Одни уничтожаются нейтрофилами, другие с током крови попадают в почки, где откладываются на наружной стороне базальной мембраны и частично в мезангии клубочков.

Иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно поражающим клубочки, является комплемент. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, выделяющие лизосомальные ферменты, усиливающие повреждение эндотелия и базальной мембраны. Высвобождение из тромбоцитов серотонина способствует гемокоагуляции, результатом чего является от-

ложение фибрина на базальной мембране.

Наблюдается макрофагальная реакция в виде пролиферации клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплексов из организма. При наличии молодых лимфоидных клеток, обладающих трофической функцией, происходит физиологическая регенерация частей нефрона, в том числе базальной мембраны.

Клинические синдромы: отечный,

гипертензивный, болевой, астенический, острой почечной недостаточности, сердечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит

(ХГН) — группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся поражением клубочкового аппарата почек и развитием гломерулосклероза и почечной недостаточности.

Развитию ХГН может предшествовать инфекционное заболевание, переохлаждение или вакцинация, однако у половины больных четкой связи

скаким-либо этиологическим фактором установить не удается. ХГН развивается как первично-хрониче- ское заболевание и не является исходом острого процесса. Возможны два варианта поражения клубочков. Первый аналогичен описанному при ОГН: в ответ на внедрение в организм различных антигенов вырабатываются антитела, в крови образуются иммунные комплексы, которые

стоком крови попадают в клубочки

иоказывают повреждающее действие на структуры нефрона. Второй вариант развития ХГН встречается чаще: в ответ на внедрение в организм различных антигенов вырабатываются антитела, тропные к ба-

Физические методы лечения больных хроническим гломерулонефритом

Противовоспалительные методы: УВЧтерапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез уроантисептиков.

Иммуностимулирующие методы: СУФоблучение (субэритемные дозы), гелиотерапия.

Иммуносупрессивные методы: трансцеребральная УВЧ-терапия, высокочастотная терапия на надпочечники, ДМВ-терапия на надпочечники, лекарственный электрофорез кальция, димедрола.

Репаративно-регенеративные методы:

инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез витамина С, пелоидотерапия.

Сосудорасширяющие методы: парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение.

Мочегонные методы: лекарственный электрофорез спазмолитических средств, амплипульстерапия, высокочастотная магнитотерапия, питьевое лечение минеральными водами.

Дегидратирующие методы: инфракрасная сауна, сауна.

Гипокоагулирующие методы: лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, низкочастотная магнитотерапия.

Антигипоксический метод: оксигенобаротерапия.

Противовоспалительные методы

УВЧ-терапия. При воздействии электрического поля УВЧ низкой интенсивности энергия избирательно поглощается фосфолипидами мембран нефронов, клетками эндотелия сосудов микроциркуляторного русла клубочков. В результате снижается повышенная проницаемость эндотелия

иактивность медиаторов воспаления

исинтезирующих их энзимов, что уменьшает экссудацию интерстициальной ткани. Усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, активизируется ряд лизосомальных ферментов, что ускоряет

прохождение фазы воспаления. При повышении интенсивности УВЧ-ко- лебаний (высокоинтенсивные, тепловые дозировки) часть поглощаемой нефронами энергии трансформируется в тепло, которое вызывает расширение кровеносных и лимфатических сосудов. Это препятствует развитию артериальной гиперемии и стимулирует процессы репаративной регенерации.

В остром периоде с целью уменьшения воспалительных изменений в клубочках и сосудах почек воздействие применяется в нетепловых дозировках, а при уменьшении показателей активности воспалительного процесса — в субтепловых и тепловых дозировках. Процедуры проводят при частоте энергетического поля 40,68 или 27,12 мГц, в течение 10—12 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Следует помнить, что частые и длительные курсы УВЧ-терапии могут провоцировать развитие склеротических процессов. Это нежелательно для лиц с интимофиброзом и артериолосклерозом, а также склеротическими изменениями в строме почек.

ДМВ-терапия почек. Под воздействием дециметровых радиоволн происходит расширение капилляров с усилением регионарного кровотока, торможение повреждения базальных мембран капилляров клубочков и активация пролиферативных реакций эндотелиоцитов и мезангиоцитов (рис. 4.1). Воздействуют электромагнитными волнами с частотой 460 мГц, низкой интенсивности с переходом на тепловые дозировки, по 15 мин, ежедневно; курс 10—12 проце-

дур.

Лекарственный электрофорез уроан-

тисептиков. Уроантисептики (фурадонин, фурагин, 5-НОК, нитроксолин) оказывают бактериостатическое (бактерицидное) действие на микрофлору почечных канальцев. Применяют 1 % раствор фурадонина. Постоянный ток, воздействующий на область почек, увеличивает концент-

рацию уроантисептика в электрическом поле — эффект внутритканевого электрофореза. Используют плотность тока 0,1 мА/см2, по 20 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Иммуномодулирующие методы

СУФ-облучение в субэритемных дозах применяют для повышения общей резистентности организма путем активации продуктами фотолиза белка — факторов неспецифической защиты (система комплемента, пропердин и др.). Применяют в период разрешения активности воспалительного процесса на фоне нормализации кли- нико-лабораторных показателей воспалительного процесса и в фазе ремиссии. Общие облучения проводят по основной схеме, ежедневно, в течение 10—15 дней.

Гелиотерапия — стимуляция иммунитета и факторов неспецифической защиты — связана с влиянием продуктов фотодеструкции белка. Активируется как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Процедуры проводят в фазе ремиссии заболевания по слабому либо умеренному режимам (см. приложение 3), ежедневно; курс 20—25 процедур.

Иммуносупрессивные методы

Трансцеребральная УВЧ-терапия. Ак-

тивация процессов неспецифической резистентности организма связана с воздействием на продукцию рили- зинг-факторов и тропных гормонов. Доза нетепловая, 15—20 Вт. Обязательна аппаратура с частотой 27 МГц, в течение 5—8 мин, ежедневно; курс 5—6 процедур.

ДМВ-терапия. Дециметровое излучение поглощает сильно гидратированная и богато васкуляризованная паренхиматозная ткань надпочечников. Вследствие поглощения электромагнитной энергии и выделения тепла в железистых клетках коркового вещества надпочечников активируется синтез собственных стероидных

гормонов. Воздействие на область надпочечников проводят для активации гормоносинтетических процессов, повышения в крови содержания глюкокортикоидов, которые уменьшают активность иммунопатологических процессов в почках. Применяют не- и субтепловое СВЧ-излучение частотой 460 мГц, по 15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. Показан в подострой фазе клинического течения.

Высокочастотная магнитотерапия.

Воздействие на область надпочечников в нетепловых и субтепловых дозах активирует синтез глюкокортикоидов и снижает активность гормоносвязывающих белков, что повышает концентрацию глюкокортикоидов в крови и соответственно влияет на аутоиммунные процессы в клубочках. Эту методику применяют при остром или подостром течении ХГН. Используют МП с частотой 13,56, 27,13 и 40,68 мГц в тепловой дозировке, по 10—15 мин, ежедневно; курс 8— 10 процедур.

Лекарственный электрофорез. Применяют 0,25—1 % раствор димедрола, 2—5 % раствор кальция хлорида. Препараты вводят по эндоназальной методике. Ионы кальция связываются с периферическими белками плазматической мембраны иммунокомпетентных клеток, стабилизируют мембранные рецепторы и блокируют выработку аутоантител лимфоцитами. Назначают в пролиферативной фазе воспаления и для стимуляции репаративной регенерации. Препараты вводят с анода. Лечение проводят при силе тока от 0,3 до 3 мА, по 10 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия вызывает

усиление метаболических процессов в почечной ткани (нарастание энзиматической активности, активацию клеточного дыхания) и оказывает гипокоагулирующее действие (уменьшает

агрегационную способность тромбоцитов), что приводит к уменьшению отека интерстициальной ткани и стимуляции репаративно-регенеративных процессов. Используют лазерное излучение (λ = 0,89—1,2 мкм) мощностью до 40 мВт, частота импульсов 500—1000 Гц, по 5 мин на проекцию каждой почки, ежедневно; курс 10— 12 процедур.

Ультразвуковая терапия. Ультразвук предотвращает фибропластическое превращение эндотелия нефронов, уменьшает экссудативные экстра- и интракапиллярные процессы, отек стромы почек, способствует рассасыванию гистиолимфоцитарных инфильтратов, усиливает кровоток в редуцированном сосудистом русле. Паравертебральное воздействие дает опосредованный эффект на почки, активирует ретикулярную формацию, гипоталамо-гипофизарную область, структуры лимбической системы — области, связанные с высшими отделами вегетативной нервной системы. В результате усиливаются адаптаци- онно-трофические процессы в тканях почек. Ультразвук по механизму ак- сон-рефлекса усиливает объемный кровоток в микроциркуляторном русле на 50—100 %. При сохранении воспалительных изменений по лабораторным данным УЗ-терапию проводят в импульсном режиме, после их стихания — в непрерывном, 0,2— 0,4 ВТ/см2, по 5 мин с каждой стороны, ежедневно; курс 10 процедур.

Лекарственный электрофорез. Ис-

пользуют витамин С (0,5 % раствор аскорбиновой кислоты). Аскорбиновая кислота активирует клеточное дыхание, усвоение тканями кислорода, синтез коллагена и проколлагена, нормализует проницаемость капилляров. Воздействуют на область почек при стихании воспалительного процесса, по 15—20 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Пелоидотерапия активирует гормональное звено симпатико-адренало- вой системы, усиливает ее адаптаци- онно-трофическую функцию. При

воздействии на область почек и надпочечников увеличивает синтез глюкокортикоидов. Это присуще сульфидным грязям, особенно щелочным, которые усиливают активность гормонов, тропных к гипофизу и гипоталамусу, стимулируют процессы окислительного фосфорилирования, выделение вазоактивных пептидов, усиливающих кровоток в почках. Пелоиды влияют на развивающуюся при гломерулите ферментопатию, повышают активность гидролитических ферментов при ХГН. Химические компоненты грязей тормозят трансформацию мезангия клубочков, играющую основную роль в развитии склероза и гиалиноза. Пелоидотерапию проводят в период ремиссии заболевания, в основном на этапе сана- торно-курортного лечения. Преимущественно используют иловые грязи, особенно сульфидные. Продолжительность процедур 30 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Сосудорасширяющие методы

Парафино- и озокеритотерапия. Возникающие метамерно-сегментарные реакции в области аппликации парафина усиливают трофику в тканях почек и расширяют сосуды микроциркуляторного русла в них. После лечения снижается проницаемость гломерулярного фильтра, инфильтрация почечными канальцами, что препятствует прогрессированию белковой дистрофии в эпителии канальцев. Метод применяют при снижении активности ХГН, на исходе госпитального лечения, чаще на амбулаторнополиклиническом этапе. Температура нагретого парафина 56 °С. Проводят по методике аппликаций на область почек, по 25—30 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Инфракрасное облучение. Вазодилатация сосудов почек связана с термическим эффектом. Температура тканей повышается на 0,1—0,5 °С. Это обусловлено как прямым действием поглощенного излучения на ткани

почек, так и рефлекторным усилением кровотока. Облучают поясничную область по 20—40 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Мочегонные методы

Лекарственный электрофорез. Применяют спазмолитики: 2 % раствор эуфиллина, 2 % раствор баралгина, 0,1—0,5 % раствор папаверина, 0,1 % раствор платифиллина. Эти средства повышают диурез за счет сосудорасширяющего, спазмолитического действия, увеличивая проницаемость мембранных структур в нефроне. Воздействуют на область почек по 15—20 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Амплипульстерапия (СМТ-терапия).

Синусоидальные модулированные токи вызывают выраженную вазодилатацию, влияют на фильтрационные процессы в мочевыделительной системе, чем способствуют увеличению диуреза. Воздействуют на поясничную область, I и IV РР, по 5 мин, ЧМ 100 Гц, ГМ 75—50 %, режим переменный, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия.

В паренхеме почек МПВЧ индуцирует вихревые токи, которые вызывают локальный нагрев тканей на 1—2 °С, что вызывает выраженное расширение микроциркуляторного русла, приводит к нарастанию клубочковой фильтрации. Формируется образование анастомозов в микроциркуляторном русле, увеличивается скорость лимфоперфузии, уменьшается отечность тканей стромы почки, стимулируется репаративная регенерация. В результате замедляются мембранозные и пролиферативные процессы в клубочках. Применяют МП частотой 13,56, 27,12 и 40,68 мГц, слаботепловая и тепловая дозы. Процедуру проводят с помощью индуктора-диска или кабеля (в форме спирали), продолжительность 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. Назначают в подостром периоде ХГН.

Лечение минеральными водами. Используют воды с органическими веществами. Слабо- и маломинерализованные питьевые воды, содержащие ионы магния (50—100 мг/л), способствуют быстрому всасыванию воды в ЖКТ и столь же быстрому восстановлению осмолярности крови за счет активного образования гипоосмолярной вторичной мочи. Ионы магния блокируют содержащие кобальт белки, ответственные за работу механизмов «быстрой» регуляции осмотического гомеостаза клеток. Вода не задерживается внутриклеточной жидкостью и вместе с низкомолекулярными шлаками выводится почками. Мочегонный эффект зависит от веществ, содержащихся в воде, — нафтенов, гуминов, битумов, фенолов. Они обеспечивают как образование мочи (первичной и вторичной), так и способствуют растворению и выведению слизи из мочевыводящих путей. Используют минеральные воды: нафтуся, славяновская, смирновская. Воды должны быть теплыми, принимают по 150— 250 мл, 3 раза в день, за 15—20 мин до еды, в течение 3—4 нед.

Дегидратирующие методы

Инфракраснаясауна. Поглощениеинфракрасного излучения с образованием тепла в тканях вызывает значительную дилатацию сосудов кожи и почек. Усиливается выделительная функция потовых желез, что обеспечивает уменьшение нагрузки для фильтрационной функции почек по выведению мочевины, креатинина, натрия хлорида, уменьшение отеков. Активируется микроциркуляторное русло почек, происходит дегидратация тканей почек. Для улучшения кровоснабжения почек используют варианты с пребыванием в термокамерах, оснащенных инфракрасными облучателями. Температура в термокамере должна быть 55—65 °С, время пребывания до 20 мин, применяют процедуры через 2 дня на третий; курс 6—8 процедур.

Сауна (суховоздушная баня). Тепловое излучение вызывает расширение сосудов кожных покровов и повышает потоотделение до 2 л в зависимости от температуры воздуха. С потом выводятся мочевина, креатинин, ионы натрия, калия, магния, хлора. Кожный диафорез способствует выделению продуктов белкового обмена, воды, облегчает фильтрационную функцию почек. Диурез при этом уменьшается. Стимулируются процессы репаративной регенерации. Баня оказывает выраженное спазмолитическое действие. Лечение проводят с умеренной нагрузкой — режим I (см. приложение 5), один раз в 5— 7 дней; курс 6—8 процедур. После захода в потельню бани не используют холодную воду, применяется только теплый душ (27—29 °С). Метод более целесообразен при нефротическом и смешанном вариантах, а также при повышенных показателях АД.

Гипокоагулирующие методы

Лекарственныйэлектрофорез.Применяют антикоагулянты и дезагреганты (5000—10 000 ЕД гепарина, 5 % раствор ацетилсалициловой кислоты). Прямой антикоагулянт гепарин потенцирует ингибиторное действие антитромбина III на активированные факторы коагуляции крови (IXA, XA), стимулирует активацию фибрином фибриностабилизирующего фактора, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота также ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов. Препараты вводят в область почек, что объясняется дополнительным действием гальванического тока, усиливающего кровоток в сосудах почек. Препараты вводят с катода. Сила тока — до 15 мА. Назначают ежедневно по 15 мин; курс 10—12 процедур. Метод показан при подостром течении ХГН.

Низкочастотная магнитотерапия.

При использовании переменного, пульсирующего магнитного поля