(0,1—0,4 Вт/см2), при возможности через воду (0,2—0,6 Вт/см2, дистантно). Режим в ходе курса лечения изменяется от импульсного до непрерывного для усиления трофических влияний — паравертебрально в соответствующих сегментах, 0,2— 0,6 Вт/см2 — в зависимости от отдела позвоночника, режим непрерывный. Процедуры проводят по 5—10 мин, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Электрофорезферментныхпрепаратов (64 ЕД лидазы, эластин, 0,1 % раствор лизоцима), грязевых препаратов (10—15 мл пелоидина, 2 мл гумизоля), 2—5 % раствор калия йодида, 1 таблетка апифора на 20 мл воды, 20—30 % раствор димексида. Данные препараты оказывают протеолитическое действие, лизируя избыточный неструктурированный коллаген. Назначают в третьей фазе клинического течения. Процедуры проводят по 15—20 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Сосудорасширяющие методы

Инфракрасное облучение. Поглощенная энергия ИК-излучения, трансформируясь в тепловую энергию, усиливает лимфодренаж с дегидратацией воспалительного очага, активирует микроциркуляцию, вызывая значимую вазодилатацию с увеличением локального кровотока и возрастанием объема циркулирующей крови. Противопоказан при наличии гнойного отделяемого в ране, кровоточащих грануляций. Облучают раневую поверхность с захватом здоровых участков по периферии (3—5 см), после подсушивания поверхности салфетками. Для сохранения целостности грануляций для уменьшения числа перевязок возможно облучение через повязку. Проводят на область раны по 20—30 мин, ежедневно; курс 10— 12 процедур.

Электрофорезвазодилататоров(1% раствор никотиновой кислоты, 5 % раствор компламина, 0,1 % раствор гистамина, 0,1—0,5 % раствор папаве-

рина гидрохлорида) проводят аналогично методу гальванизации. Форетируемые препараты (особенно гистамин) активно расширяют капилляры и вызывают активацию микроциркуляции и метаболизма в области поражения. Компламин также уменьшает агрегацию тромбоцитов в области травмы. Продолжительность процедуры 15—20 мин, проводят ежедневно; курс 8—10 процедур.

Противопоказанием к физиотера-

пии ран является выраженная кровоточивость раны.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение вторичного инфицирования раны (бактерицидные методы), затягивания сроков заживления, распространения инфекции с развитием гнойно-септических осложнений, формирования грубых рубцов, включая келоидные и контрактур (дефиброзирующие методы).

16.2. ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Трофические язвы — большая груп-

па язв, отличающихся торпидным течением, склонностью к рецидивирующему течению и резистентностью к консервативному лечению.

Большинство трофических язв является осложнениями приобретенных или врожденных заболеваний и повреждений нервов, сосудов, мягких тканей и костей. Причины развития трофических язв многообразны, так как существует множество причин нарушения трофики тканей. Наиболее часто трофические язвы развиваются в результате заболеваний и повреждений артерий и вен (облитерирующие заболевания сосудов конечностей, варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, аневризмы, гематомы и др.), повреждений и заболеваний ЦНС и перифе-

рических нервов, ожогов и отморожений, болезней обмена веществ (сахарный диабет), лучевых повреждений.

Основными элементами патогенеза трофических язв являются значительное уменьшение кровотока в микроциркуляторном русле, в результате чего развиваются ишемия, гипоксия и некроз тканей. Это может быть связано с нарушением оттока крови и повышением давления в венулах (венозная патология, ожоги) или с резким нарушением притока артериальной крови (сахарный диабет, облитерирующие поражения сосудов, рубцы после ожогов). В обоих случаях резко снижается капиллярный кровоток, раскрываются артериовенозные анастомозы; происходит нарушение утилизации клетками питательных веществ из крови в результате расстройств иннервации (неврологическая патология).

Развивающаяся в ответ на ишемию и гипоксию альтерация тканей сопровождается снижением активности окислительных ферментов, замедлением окислительно-восстано- вительных процессов, метаболическим ацидозом, распадом, лизисом, увеличением содержания внутриклеточного натрия, отечностью тканей. Бактериальное загрязнение трофических язв вызывает инфекционный процесс.

Дефект тканей разной глубины частично заполнен грануляциями, обычно с умеренным гнойным отделяемым. Под грануляциями находится плотная фиброзная ткань с очагами воспалительной инфильтрации. На дне трофических язв могут определяться мышцы, сухожилия, суставы, в сосудах выявляют васкулит с признаками гиалиноза, фибриноидный некроз; просвет капилляров сужен в 2 раза и в них обнаруживают тромбы.

Располагаются трофические язвы преимущественно на голени и стопе. Их края отечны, кожа вокруг инфильтрирована. Боли в области трофи-

ческих язв чаще умеренные, при вспышке инфекционного процесса и облитерирующих заболеваниях артерий интенсивные.

Основные синдромы: ишемический

(сосудистых нарушений), нейротрофический (синдром трофических и метаболических нарушений), воспалительный (в мягких тканях язвы и васкулит) и болевой.

Для лечения трофических язв применяют консервативные и оперативные методы. При консервативном лечении в зависимости от этиопатогенеза трофических язв назначают сосудорасширяющие и антибактериальные средства, витамины, протеолитические ферментные препараты, антикоагулянты и дезагреганты. Показаны местные повязки с препаратами на основе коллагена, желатина, фибрина, долгосрочные повязки (цинк-желатиновые). Желательно проводить лечение в условиях максимального покоя.

Основной целью физиотерапии трофических язв является улучшение микроциркуляции в зоне язвенного дефекта с нормализацией оттока и притока крови (в зависимости от причины, вызвавшей появление язвы). Для достижения этой цели прежде всего необходимо лечить заболевание, осложнившееся развитием трофических язв. Кроме основной цели, при проведении физиотерапии необходимо решать задачи борьбы с инфекцией, стимуляции адаптационнотрофической функции симпатической нервной системы, роста грануляций и эпителизации, купирования боли, нормализации метаболических процессов.

Физические методы лечения направлены на уменьшение ишемии (сосудорасширяющие, антигипоксические и антиоксидантные методы), уменьшение воспаления (противовоспалительные методы), усиление трофики и метаболизма тканей (репара- тивно-регенеративные фибромодулирующие методы) и гибель микроорганизмов (бактерицидные методы).

Рис. 16.2. Динамика общего периферического сопротивления сосудов нижних конечностей у больных с трофическими язвами под действием гальванизации.

1 — после лечения; 2 — до лечения.

Физические методы лечения трофических язв

Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров1, гальванизация, ультратонотерапия.

Антигипокстеские и антиоксидантные методы: озоновые, воздушные ванны.

Бактерицидные методы: КУФ-облуче- ние, местная аэроионотерапия, электрофорез антибактериальных препаратов, наружная аэрозольтерапия, местная дарсонвализация (искровой разряд)1.

Противовоспалительные методы: УВЧтерапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), СВЧ-терапия1.

Неполитические методы: электрофорез протеолитических ферментных препаратов1.

Иммуностимулирующие методы: ЛОК, высокочастотная магнитотерапия (тимуса), общее СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение1, гелиотерапия.

Репаративно-регенеративные методы:

местная дарсонвализация, инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная и высокочастотная магнитотерапия (местно), электрофорез витаминов, грязевых препаратов, метаболитов, цинка, адреналина, некогерентное монохроматическое облучение, парафинотерапия, оксигенобаротерапия, лечебный массаж, повязки с фотоактивированными маслами1.

Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (йода, лидазы), пелоидотерапия, электрофорез растворов йода, лидазы, пелоидина, гумизоля, эластолитина, апифора1.

1 См. раздел 16.1.

Сосудорасширяющие методы

Гальванизация. Активация кровотока

вобласти трофической язвы связана

сповышением выработки биологически активных веществ и медиаторов (брадикинин, простагландин, гистамин и др.), активацией оксида азота, влиянием продуктов электролиза (рис. 16.2). Применяют поперечную и продольную методики. Электроды не размещают на язвенный дефект при ранимых, легко кровоточащих грануляциях. В таком случае их располагают по периметру раны. Процедуры проводят ежедневно, при гранулирующейся язве — при перевязках. Сила тока до 10 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин, проводят ежедневно; курс 10—15 процедур.

Антигипоксические и антиоксидантные методы

Озоновые ванны. Проникая через кожу, озон повышает окислительный потенциал поглощенного кровью кислорода, активирует прооксидантную систему в тканях язвенного дефекта. При этом повышается усвоение тканями кислорода, компенсируется тканевая гипоксия при ишемическом синдроме (проводят при отсутствии гнойного процесса в ране, в период регенера- тивно-пролиферативных изменений, при краевой эпителизации язвенного дефекта). Продолжительность процедуры 10—15 мин, проводят через 1—2 дня; курс 8—10 процедур.

Воздушные ванны. Активация клеточного дыхания связана с усиленной оксигенацией тканей при пребывании больного на свежем воздухе. Стимуляция симпатико-адреналовой системы усиливает ее трофическое

влияние, что вызывает активацию репаративной регенерации, нарастание скорости эпителизации язвенного дефекта. Показаны при отсутствии гнойных осложнений. Проводят по умеренному режиму холодовой нагрузки (см. приложение 4); курс 12— 15 процедур.

Иммуностимулирующие методы

Гелиотерапия. Активация клеточного и гуморального иммунитета запускается продукцией фотолиза белков, которые образуются в коже под воздействием средне- и длинноволнового спектров солнечного излучения. Процедуры проводят по слабому и среднему режимам (см. приложение 4); курс 10—20 процедур.

Противопоказания: гангрена кожи и подкожной клетчатки, флегмона с гнойными затеками, плоскоклеточный ороговевающий рак, саркома, геморрагические осложнения.

Санаторно-курортное лечение

Больных с длительно незаживающими трофическими язвами направляют на бальнео- и грязелечебные курорты с сероводородными (Горячий Ключ, Хмельник), радоновыми (Белокуриха, Пятигорск, Хмельник), хлориднонатриевыми (Бобруйск, Кемери, Солониха, Усолье), азотными кремнистыми термальными водами (Горячинск, Кармадон, Талая).

Противопоказания: инфицирование трофических язв кожи, геморрагические осложнения.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение основного заболевания, обусловившего появление трофических язв, путем снижения ишемии и улучшения микроциркуляции (сосудорасширяющие методы), ускорение эпителизации язвенного дефекта (репаративно-регенеративные методы).

16.3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Группа воспалительных заболеваний мягких тканей (ВЗМТ) состоит из отдельных нозологических форм общего этиопатогенеза. В нее входят фурункул — острое гнойно-некротиче- ское воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани; фурункулез — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся появлением множественных фурункулов (на разных стадиях развития); флегмона — разлитое гнойное воспаление клетчатки. В отличие от абсцесса, который отграничивается от окружающих тканей пиогенной мембраной, флегмона имеет тенденцию к распространению по клеточным пространствам. Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на кожу и подкожную клетчатку; абсцесс — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах; бурсит — воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся накоплением в их полостях экссудата; мастит — воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы; панариций — острое воспаление тканей пальца. К этой группе относятся практически все формы панариция, за исключением суставной, костной и пандактилита, при которых поражаются плотные структурные тканевые образования пальца. Парапроктит — воспалительный процесс околопрямокишечной клетчатки, обусловленный наличием очага инфекции в стенке прямой кишки. Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, возникающее, как правило, вторично, является осложнением различных гнойно-воспали- тельных заболеваний и специфических инфекций.

Возбудителем ВЗМТ являются гноеродные бактерии, особенно раз-

щению очага воспаления и формированию упорядоченных структур коллагеновых волокон.

В более поздние сроки от начала заболевания для усиления репаративной регенерации тканей возможно назначение термотерапии (парафиновые и озокеритовые аппликации), пелоидотерапии, бальнеотерапии — в основном при локализации процесса на конечностях (например, флегмоны), по методике местных ванн (сероводородные воды, а также радоновые, но возможности их применения по понятным причинам ограничены).

При сохранении в эти фазы развития воспаления болей, когда они могут быть обусловлены сдавлением сосудов и нервов, инфильтратом, используют анальгетические методы.

Физические методы лечения воспалительных заболеваний мягких тканей

Бактерицидный метод: электрофорез антибактериальных препаратов1.

Противовоспалительныеметоды:УВЧтерапия, СУФ-облучение (эритемные

1 См. раздел 16.1.

Репаративно-регенеративныеметоды:

инфракрасная лазеротерапия, СВЧ-те- рапия (тепловые дозы), высокочастотная магнитотерапия (тепловые дозы) и низкочастотная магнитотерапия, пара- фино-, озокеритотерапия1.

Фибромодулирующиеметоды:ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (йода, лидазы), электрофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия1.

Сосудорасширяющиеметоды:инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров1.

Противовоспалительные методы

Лекарственныйэлектрофорезкальция.

Используемый препарат уменьшает проницаемость сосудистой стенки, препятствуя усилению отека, способствует отграничению воспалительного очага. Проводят при серозном воспалении в подостром периоде на область воспаления 2,5 % раствор кальция хлорида, поперечно или продольно, по 15—20 мин, ежедневно; курс 5—8 процедур.

1 См. раздел 16.1.

Низкоинтенсивная СМВ-терапия.

Энергия электромагнитного излучения сантиметроволнового диапазона поглощается преимущественно мембранными структурами клеток — белковыми группами белков, гликолипидами, а также диполями связанной воды. Возникающие в результате этого на мембранах клеток поляризационные процессы в области воспаления приводят к изменению их структуры и функции, в частности к индукции фагоцитарной активности макрофагов и полиморфно-клеточ- ных лейкоцитов. Это обеспечивает удаление из очага воспаления клеточных фрагментов и микроорганизмов. Применяют при серозных формах ВЗМТ, небольшом количестве экссудата. Частота воздействия 2375 МГц, методика контактная или дистактная, мощность нетепловая (зависит от характера излучателя), по 12—15 мин, ежедневно; курс 5—10 процедур.

Иммуностимулирующие методы

Гелиотерапия. Продукты фотолиза белков, образующиеся в небольшом количестве при воздействии СУФ- и ДУФ-излучения, индуцируют миграцию клеток Лангерганса в дерму с последующей активацией клеточного и гуморального иммунитета. Назначают в качестве профилактической физиотерапии в фазе ремиссии рецидивирующих воспалительных процессов, а при возможности — на этапе реконвалесценции, по слабому и среднему режимам (см. приложение 4); курс 10—20 процедур.

Электрофорезиммуномодуляторов

(0,5—2 % раствор дибазола, 3—5 % раствор натрия нуклеината; интерферон — 1 ампула, I мл 0,01 % раствора тималина, тимагена — с анода). Препараты дают тимомиметический эффект. Натрия нуклеинат стимулирует миграцию и кооперацию Т- и В-лим- фоцитов, фагоцитарную активность макрофагов и активность факторов неспецифической защиты. Дибазол избирательно стимулирует регулятор-

ную функцию Т-лимфоцитов, усиливая слабую функцию клеточного иммунитета и не действуя на нормальную. Метод показан в любой фазе воспалительного процесса. Назначают по внутриназальной методике, при силе тока от 0,3 до 3 мА, по 10— 12 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Антигипоксические и антиоксидантные методы

Оксигенобаротерапия. Применение этого метода целесообразно при интоксикационном синдроме (нарастание гипоксии тканей, активация прооксидантной системы). Метод способствует активизации ферментов антиоксидантной системы и стимуляции микросомального окисления токсичных продуктов метаболизма в печени. В качестве дезинтоксикационной терапии назначают в остром периоде клинического течения в альтеративной фазе воспаления. Кроме того, для ускорения репаративно-ре- генеративных процессов можно применять и в пролиферативную фазу воспаления (см. раздел 16.1). Процедуры проводят в поточно-декомпрес- сионных барокамерах, дозируя атмосферное давление (до 0,2 МПа), при содержании кислорода в камере 100 %, по 45—60 мин, ежедневно (при выраженном интоксикационном синдроме до 2—3 раз в сутки); курс 8—10 процедур.

Дезинтоксикационные методы

АУФОК. КУФ-облучение нативной крови повышает ее бактерицидную активность, содержание иммуноглобулинов различных классов, приводит к нейтрализации токсичных продуктов за счет воздействия реакционноактивных радикалов и гидроперекисей, образующихся при воздействии УФ-излучения на мембраны форменных элементов крови и при разрушении α-токоферола в крови. Метод показан в острой стадии гнойно-воспа-