лезни почек (нефрозы, нефриты) — бальнеотерапия с сероводородными и азотно-кремнистыми водами, лейкопения (ниже 3,5х109/л) — бальнеотерапия с радоновыми водами.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение прогрессирования хронической венозной недостаточности и развитие осложнений (тромбофлебита, трофических язв) путем укрепления венозной стенки (венотонизирующие методы) и снижения свертываемости крови (гипокоагулирующие методы).

16.6. ТРОМБОФЛЕБИТ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ

Тромбофлебит — воспаление стенок вен с последующим развитием их тромбоза.

Воспаление венозной стенки (флебит) может предшествовать развитию тромбоза (в этих случаях говорят о тромбофлебите) или возникать вслед за ним (флеботромбоз). Большинство авторов считают термины «тромбофлебит» и «флеботромбоз» синонимами.

В развитии тромбофлебита важное значение имеют нейротрофические, эндокринные нарушения, изменение реактивности организма, повреждение сосудистой стенки, нарушения биохимического состава крови, изменения кровотока (например, при сердечной недостаточности), венозный стаз (на фоне варикозного расширения вен). Несомненна роль инфекции (местное воздействие возбудителя на венозную стенку или общетоксическое действие на свертывающую и противосвертывающую системы крови, всю сосудистую систему, включая vasa vasorum вен). Возникновению тромбофлебита могут предшествовать различные операции,

особенно на органах малого таза, в пахово-подвздошной области, аборты, роды (вследствие развития послеродового метроэндометрита или аднексита), травмы, в том числе длительная катетеризация вен.

Первичное воспаление возникает как следствие реакции венозной стенки на раздражители инфекционного, аллергического (аутоиммунного) характера, поступающие с током крови по лимфатическим сосудам, периваскулярным пространствам. Системный характер патологии подтверждается изменениями белковообразующей функции печени, в кининовой системе, системе комплемента. Это приводит к дальнейшему повреждению сосудистой стенки и нарушениям в системе гемостаза за счет преобладания синтеза прокоагулянтов, ингибиторов фибринолиза и снижения продукции гепарина, активаторов фибринолиза, повышения агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Все это предрасполагает к тромбообразованию.

Взаимоотношения процессов воспаления и тромбоза определяют патоморфогенез тромбофлебита. Воспалительный процесс в стенке вены может предшествовать тромбозу, развиваясь во внутренней оболочке сосуда (эндофлебит). Эндофлебит в сочетании с тромбозом называют эндотромбофлебитом. В случаях нарушения гемодинамики в венах, при патологии свертывающей системы крови первоначально образуется тромбоз (флеботромбоз), к которому присоединяются воспалительные изменения эндотелия. Воспаление и тромбоз vasa vasorum возникают поздно, когда процесс переходит на наружные стенки вены, либо не возникает вообще. При перифлебите воспалительный процесс распространяется на стенки вены со стороны окружающих вену тканей (перитромбофлебит). Воспалительной инфильтрации вначале подвергаются стенки vasa vasorum, что приводит к развитию дистрофических и некротических измене-

ний стенки вены. Перитромбофлебит чаще возникает вследствие гнойных процессов (фурункулов, абсцессов, флегмон). Распространение воспалительной инфильтрации на все слои стенки при перитромбофлебите завершается образованием пристеночного, а затем и обтурирующего тромба. Исходом тромбофлебита является склероз венозной стенки и тромба с разной степенью восстановления просвета вены.

Наиболее часто тромбофлебит развивается в сосудах нижних конечностей, прямокишечных, реже в венах таза и др. Различают острый и подострый периоды тромбофлебита. Средняя продолжительность каждого до 3 нед. Термин «хронический тромбофлебит» в настоящее время большинство авторов не применяют, а рассматривают осложнение тромбофлебита — посттромбофлебитический синдром.

В клинической картине тромбофлебита вен голени имеются проявления воспалительногоиболевогосиндромовс

болями, отеком и инфильтрацией по ходу тромбированных вен, повышением температуры тела, возможен окклюзионный синдром вследствие резкого нарушения венозного оттока, с отеком и цианозом стопы и голени. Анализ состояния системы гемостаза указывает на наличие гиперкоагуляционного синдрома. Синдром гемодинамических нарушений связан с изменениями кровотока в венозной и артериальной сети.

Лечение тромбофлебита может быть консервативным, оперативным, амбулаторным. Физические методы лечения назначают для купирования воспалительного процесса (противовоспалительные методы), угнетения тромбообразования (гипокоагулирующие методы), восстановления гемодинамических нарушений (венотонические и сосудорасширяющие методы), купирования боли (анальгетический метод), снижения прогрессирования фиброзно-склеротических процессов (дефиброзирующие методы).

Физические методы лечения тромбофле-

бита

Противовоспалительные методы:

УВЧ-терапия, СУФ-облучение в эритемных дозах, инфракрасная лазеротерапия1, электрофорез противовоспалительных препаратов, высокочастотная магнито-, парафино-, озокеритотерапия.

Анальгетический метод: локальная криотерапия1.

Гипокоагулирующие методы: низкочастотная магнитотерапия2, электрофорез антикоагулянтов и антиагрегантов3, сероводородные, хлоридно-натриевые ванны, пелоидотерапия1.

Венотонизирующие методы: внутриорганный электрофорез венотоников3, местная дарсонвализация.

Сосудорасширяющий метод: инфракрасное облучение1.

Дефиброзирующий метод: электрофорез дефиброзирующих препаратов1.

Репаративно-регенеративные методы:

сероводородные, радоновые ванны2.

Противовоспалительные методы

Электрофорез нестероидных противовоспалительных средств (5 % раствора ацетилсалициловой кислоты, 1—5 % раствор натрия салицилата, 10—30 % раствора диметилсульфоксида демексид, ДМСО, на 30 % растворе которого приготавливают и растворы других противовоспалительных средств), серы форетируемой при электрофорезе 5 % раствора натрия тиосульфата, 5 % водного раствора ихтиола, 3—5 % раствора унитиола). Противоспалительный эффект салицилатов обусловлен снижением влияния медиаторов воспаления на проницаемость сосудов, торможением активности ряда ферментов, участвующих в синтезе этих медиаторов. Салици-

1 См. раздел 16.1.

2См. раздел 16.4.

3См. раздел 16.5.

тромбофлебите обусловлен как воспалением стенок вен, так и венозной недостаточностью вследствие тромбоза) с помощью физических методов тесно связано с комплексной антитромботической и противовоспалительной терапией, которая существенно улучшает микроциркуляцию и способствует устранению гемодинамических расстройств в пораженной конечности. Необходимо учитывать, что исходом организации тромба является склеротический процесс тромба и венозной стенки с неупорядоченно располагающимися коллагеновыми волокнами и уменьшением числа эластических волокон. При отсутствии реканализации тромба и большой его величине кровоток в крупных венах может не восстановиться. Кроме того, фиброзно-склеротиче- ские процессы при перифлебите могут быть причиной сдавления сосуди- сто-нервных образований с соответствующими осложнениями.

Вопрос о возможности применения ультразвуковой терапии и ультрафонофореза (ферментных препаратов, пелоидов, а также противовоспалительных средств) достаточно сложен, так как наличие механического фактора действия УЗ чревато развитием тромбоэмболии. Применение метода возможно при убедительных доказательствах организации тромба в качестве дефиброзирующего и противовоспалительного метода (не в острой стадии). Аналогичные сомнения должны быть и при назначении массажа, который скорее показан в условиях санатория через 3—4 мес после стихания острых явлений.

Противопоказания: наличие гнойного процесса, высокая (более 38 °С) температура тела, развитие ишемического тромбофлебита. Противопоказанными могут считаться методы, провоцирующие тромбоэмболию (низкочастотная электротерапия, вибротерапия, магнитотерапия «бегущим» магнитным полем, импульсная магнитотерапия).

Санаторно-курортное лечение

Больных, перенесших тромбофлебит магистральных вен с остаточными явлениями, направляют на бальнеологические (Сочи—Мацеста, Сергиевские Минеральные Воды, Псекупск, Пятигорск, Талги, Белокуриха) и грязелечебные курорты по окончании острых и подострых явлений не ранее чем через 3—4 мес после тромбофлебита глубоких вен и через 2 мес после тромбофлебита поверхностных вен с любой формой нарушения венозного кровообращения (компенсированной и декомпенсированной). Санаторно-курортному лечению подлежат также лица, у которых не восстановился венозный кровоток, с развитием посттромбофлебитического синдрома, наличием инфильтратов варикозных язв.

Противопоказания: тромбоэмболическая болезнь, наличие признаков воспаления острого и подострого характера.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение рецидивирования тромбофлебита и развития некоторых осложнений, в первую очередь посттромбофлебитического синдрома у лиц, предрасположенных к этому (наличие очагов хронической инфекции, нарушения функции печени, в системе гемостаза, венозная недостаточность и др.) — гипокоагулирующие и дефиброзирующие методы.

16.7. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Посттромбофлебитический синд-

ром (ПТС) — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, развившаяся после перенесенного острого тромбофлебита.

Причиной такого синдрома является закупорка магистральных вен

тромбом или (чаще) нарушение проходимости реканализированных вен, в которых в результате тромбофлебита оказались разрушенными венозные клапаны, а также наличие сдавливающего паравазального синдрома.

Возникающая дисфункция мышеч- но-венозного насоса сопровождается венозным стазом и вторичным лимфостазом, которые приводят к функциональным и морфологическим изменениям в коже, подкожной клетчатке и других тканях конечностей.

Указанные изменения в тканях связаны и с ишемизацией тканей из-за функционирования патологических артериоловенулярных шунтов. При посттромбофлебитическом синдроме часто возникают рецидивы тромбофлебита.

Основные синдромы: синдром гемодинамических нарушений, симптомами которого являются боли и отеки из-за нарушения венозного оттока и наличия лимфостаза, варикозное расширение подкожных вен конечности вследствие несостоятельности клапанов прободающих вен с рефлюксом крови из глубоких вен; гиперкоагуляционный синдром, имеющий причинную связь с нарушениями венозной гемодинамики; синдром дистрофических нарушений тканей конечности, проявлениями которого являются истончение кожи, ее пигментация и индурация, развитие трофических язв и синдром лимфостаза, характеризующегося наличием отеков разной степени плотности.

Лечение посттромбофлебитического синдрома может быть консервативным, оперативным, комбинированным. Консервативное лечение применяют при благоприятном течении болезни и наличии противопоказаний к операции.

Цель физиотерапии — улучшение венозной гемодинамики в конечности, уменьшение лимфостаза. уменьшение или ликвидация трофических нарушений.

Физические методы лечения посттромбофлебитического синдрома

Венотонизирующий метод: внутриорганный электрофорез венотоников1.

Миотонические методы: диадинамо-, амплипульстерапия, импульсная магнитотерапия, лечебный массаж.

Методы, направленные на уменьшение лимфостаза: НЧ-магнитотерапия («бегущее» магнитное поле), сегментарная вакуум-терапия, электрофорез протео-

литических ферментов, лечебный массаж2.

Гипокоагулирующие методы: электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, инфракрасная лазеротерапия, хлорид- но-натриевые, сероводородные ванны, пелоидотерапия3.

Трофостимулирующие методы: местная дарсонвализация, НЧ-магнитотерапия (синусоидальное и полусинусоидальное магнитное поле), УЗ-терапия.

Вегетокорригирующиеметоды: ВЧ-маг- нитотерапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), диадинамотерапия, лечебный массаж.

Антигипоксические методы: озоновые ванны4, оксигенобаротерапия5.

Дефиброзирующиеметоды:ультразвуковая терапия, электрофорез дефиброзирующих препаратов, радоновые, йодобромные ванны, пелоидотерапия6'7.

Репаративно-регенеративные методы:

сероводородные, радоновые ванны7.

Миотонические методы

Если гемодинамические нарушения обусловлены несостоятельностью или отсутствием венозных клапанов в реканализированных венах, то возможно (при учете противопоказаний — см. далее) применение миотониче-

1См. раздел 16.5.

2См. раздел 16.9.

3См. раздел 16.6. 4 См. раздел 16.2.

5См. раздел 16.3.

6См. раздел 16.1.

7См. раздел 16.4.

ских методов, улучшающих гемодинамику за счет активного усиления работы мышечно-венозного насоса.

Диадинамо- и амплипульстерапия.

Импульсные токи с частотами 50 и 100 Гц вызывают деполяризацию на мембранах миофибрилл скелетных мыши и гладких мышц сосудов с последующим сокращением. Работа такого «мышечного насоса» уменьшает застойные явления в венозных сосудах. Электроды располагают по периметру патологического очага (катод дистальнее), продольно; при отсутствии опасности эмболизации возможно поперечное расположение. Применяют токи ДН — 1—2 мин, ОР (ОВ) — 6—8 мин, без смены полярности, или СМТ II и III РР по 3-5 мин, ЧМ - 100—50 Гц, ГМ 50—100 %, ежедневно; курс 8—12 процедур.

Импульснаямагнитотерапия.Образуемые импульсными магнитными полями вихревые электрические токи возбуждают двигательные волокна периферических нервов и ритмические сокращения скелетных мышц в области варикозно-измененных вен (феномен магнитостимуляции). Работа мышц уменьшает степень венозной недостаточности. Используют магнитные поля с большой индукцией (1,2— 3 Тл) с частотой импульсов 3—40 в 1 мин, индукторы располагают стабильно в проекции очага. Продолжительность процедуры 5—15 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Дефиброзирующие методы

Ультразвуковая терапия. Характеризуется преимущественно трофическим и метаболическим эффектом при нарушении трофики кожи (увеличивает объемный кровоток, степень оксигенации, активность ферментативных процессов, оказывает противоотечное действие). Учитывая глубину поражения вен, ультразвук не может оказывать дефиброзирующее действие при наличии паравазального синдрома, сдавливающего со- судисто-нервные образования. Про-

цедуры проводят по лабильной методике, 0,2—0,4 Вт/см2, режим постоянный, по 7—10 мин на поле, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Противопоказания к физиотерапии: выраженные симптомы обострения тромбофлебита. Противопоказания к использованию отдельных методов могут быть связаны прежде всего с опасностью эмболизации при их применении. Это методы с активным механическим воздействием на различные структуры тканей или вызывающие мышечные сокращения. Учитывая это, следует уточнять у хирургов перед их назначением степень эмбологенности конкретной формы заболевания.

Санаторно-курортное лечение

Больных с посттромбофлебитическим синдромом при любой форме нарушения венозного кровообращения направляют на бальнеологические курорты с наличием источников сероводородных (при стойких трофических расстройствах), радоновых (преимущественно при компенсированной форме нарушения венозного кровообращения) вод, азотными кремнистыми термальными водами (Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды, Усть-Качка, Кемери, Белокуриха, Цхалтубо). После проведения оперативных вмешательств на магистральных венах больных направляют на те же курорты при компенсации венозного кровообращения через 4—6 нед после операции.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предотвращение нарастания степени венозной недостаточности и ее осложнений путем снижения коагуляционного потенциала (гипокоагулирующие методы), уменьшения лимфостаза (лимфодренирующие, венотонизирующие, миотонические методы).