Задача № 125

Больной Н. 65 лет находится на амбулаторном лечении у терапевта. Жалоб при очередном визите к врачу не предъявляет. Курит более 40 лет по 10 сигарет/сут. Четыре недели назад у него была диагностирована верхнедолевая внебольничная пневмония правого легкого нетяжелого течения. Больной от госпитализации отказался, лечится амбулаторно. Проведено два курса антимикробной терапии - амоксиклав 2 г/сут.-7 дней, затем в связи с сохраняющейся на рентгенограмме инфильтрацией, субфебрильной лихорадкой и лейкоцитозом 10,5 *10⁹/л был назначен дополнительно сумамед 0,5 г/сут.-3 дня. Состояние пациента улучшилось.

При осмотре кожные покровы бледные, температура тела 36,6ºС, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторно определяетя укорочение легочного звука справа в надлопаточной области, здесь же ослабление дыхания, в остальных точках аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 17 дыханий в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС- 74уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Нb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,2х1012/л	114 г/л	6,4x109/л	1%	-	4%	62%	27%	6%	35 мм/ч

При контрольном рентгенологическом исследовании грудной клетки в 2-х проекциях через 4 недели от постановки диагноза: в проекции верхней доли правого легкого инфильтрация уменьшилась незначительно.

1.Выделите ведущий синдром.

2.С какими синдромосходными заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику пневмонии.

3.Имеются ли у данного пациента факторы риска затяжной (медленно разрешающейся) внебольничной пневмонии.

4.Сформулируйте диагноз.

5.Какова дальнейшая тактика ведения больного.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 126

Больная А. 66 лет поступила в терапевтическое отделение с тяжелым приступом смешанной бронхиальной астмы, которой страдает уже более 30 лет. Ежедневно принимает симбикорт 18/640 мкг/сут. Ухудшение состояния возникло в течение 5 дней на фоне отмены симбикорта. В анамнезе – с детства поллиноз, последние 5 лет присоединился сахарный диабет 2-го типа легкой степени тяжести. При поступлении на рентгенограмме органов грудной клетки без инфильтративных изменений. На 4-е сутки госпитализации у больной повысилась температура тела до 39,5°С, появилась гнойная мокрота, усилилась одышка и потребность в бронходилататорах короткого действия.При осмотре лицо гиперемировано, кожные покровы горячие на ощупь, при перкуссии над легкими притупление легочного звука в подлопаточных областях, при аускультации здесь же дыхание ослаблено, крепитация. В остальных точках аускультации дыхание жесткое, рассеянные свистящие хрипы. ЧД-26 дыханий в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – 4-е межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье по левому краю грудины, левая -5-е межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -100 уд./мин. АД -140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,2х10|12/л	136 г/л	12,5х109/л	5%	-	10%	54%	24%	7%	24 мм/ч

Глюкоза крови 6,9 ммоль/л

Общий анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизисто-гнойная
Спирали Куршмана	не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	единичные в поле зрения
Эластические волокна	не обнаружены
Лейкоциты	большое количество в поле зрения
Эритроциты	не обнаружены
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

Микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму: значительное количество грамположительных кокков в виде «грозди винограда».

На рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях выявлена двусторонняя инфильтрация в нижних долях обоих легких.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие диагностические критерии Вы учитывали для постановки диагноза.

4.Составьте план дополнительных исследований.

5.Дополните лечение больной с учетом ухудшения ее состояния здоровья.

6.Какие факторы риска могли способствовать утяжелению состояния больной

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин