Задача №64

Больной М., 63 лет, около 10 лет назад перенес вирусный гепатит. Неоднократно лечился в стационаре. Последние три месяца появились боли в правом подреберье, в центре эпигастрия, вздутие, урчание в животе, носовые кровотечения, неустойчивый стул, повышение температуры до 37,4⁰, плохой сон, снижение памяти.

Общее состояние больного средней тяжести. Дефицит веса, желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, расширение вен передней брюшной стенки, ладонная эритема, сосудистые звездочки на передней грудной стенке, выраженная гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги плотная, болезненная. Селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

При УЗИ определяется расширение селезеночной вены. При эндоскопическом исследовании - вены пищевода в виде флебэктазий с узловатыми выплечиваниями в просвете.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,2´1012/л	114 г/л	3,9´109/л	1%	1%	-	-	2%	46%	41%	9%	38 мм/ч

Ретикулоциты - 10 ^о/оо (Референтные значения - до 12 ^о/оо)

Тромбоциты - 140´10⁹/л (Референтные значения - 170-350´10⁹/л)

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	158 Ед/л	до 40 Ед/л
АСТ	204 Ед/л	до 40 Ед/л
Билирубин общий	48,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	26,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	22,5 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Альбумин	23,3 г/л	35-50 г/л
ПТИ	60 %	80-105 %
HBsAg	положит	отр
HBeAg	положит	отр
Анти HBсIg G	положит	отр
Анти HCV	отр	отр
a-фетопротеин	2,1 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Поставить диагноз

2. Объясните патогенез синдрома портальной гипертензии.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и определения объема медикаментозной терапии.

5. Тактика ведения и лечение.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 65

Больной К., 46 лет поступил в приемное отделение с жалобами на приступ интенсивных болей в верхней половине живота, иррадиирующих в спину на уровне позвоночника, не связанных с приемом пищи, многократную рвоту, не приносящую облегчение, расстройство стула. Стул до 3-х раз в течение суток с обильным количеством каловых масс серой окраски и гнилостным запахом. Похудел на 7 кг за последние 3 мес.

Больным себя считает в течение 3-х лет. Самостоятельно принимал спазган, баралгин. За последний месяц подобный приступ болей возник трижды. Ухудшение связывает с приемом алкоголя и жирной пищи..

Тургор кожи понижен, кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 80 в мин, АД- 110/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, резко болезненный в эпигастральной области. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Гротта. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,5´1012/л	156 г/л	6,8´109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	24 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза	7,7 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи: без патологии.

Копрограмма

Показатель	У пациента	Референтные значения
Консистенция и форма	неоформлен	оформлен
Цвет	серый	коричневый
Запах	гнилостный	каловый
Мышечные волокна	с поперечной исчерченностью	1-2 в п/з - бесструктурные
Жировые включения	+	отсутствуют

1. Поставить предварительный диагноз

2. Составить план обследования. Назвать УЗИ признаки характерные для данного заболевания.

3. Провести дифференциальный диагноз

4. Назовите симптомы, характеризующие внешнюю и внутрисекреторную недостаточность поджелудочной железы.

5. Назначить лечение и выписать 2-3 рецепта..

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин