Задача № 31

Пациент О. 59 лет жалуется на слабость, повышение температуры до 38 C, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, периодически тупые боли в этой области, похудание, увеличение живота. Болен около 3-х месяцев, когда впервые отметил появление слабости, ухудшение аппетита. В последующем указанные симптомы нарастали. Около месяца назад заметил небольшое увеличение живота, а неделю назад стала повышаться температура, иногда до 38 градусов, заметно похудел на 6-7 кг за 2-3 недели. Ранее в 35 лет болел описторхозом, прошел 2 курса лечения хлоксилом. В последующие годы на описторхоз не обследовался. Состояние удовлетворительное. Питание понижено, рост 170 см, вес- 61 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Легкие: перкуторно легочный звук, нижние границы в норме, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД- 18 мин. Сердце: левая граница в 5-м межреберье на 1,5 см влево от левой среднеключичной линии, верхняя и правая границы в норме. Тоны сердца звучные, слабый систолический шум на верхушке. ЧСС- 86 уд. в мин., тоны ритмичные, АД - 105/60 мм рт.ст. Живот: подкожные вены расширены, в объеме - увеличен. В боковых отделах при перкуссии определяется свободная жидкость. Печень пальпируется, увеличена на 5 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции, бугристая, умеренно болезненная при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенку пальпировать не удается.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,4´1012/л	102 г/л	10,5´109/л	1%	1%	1%	3%	11%	59%	14%	10%	35 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - ++ , Анизоцитоз - +

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АСТ	94 Ед/л	до 40 Ед/л
АЛТ	83 Ед/л	до 40 Ед/л
Билирубин общий	25,5 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	8,5 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Общий белок	52 г/л	65-85 г/л
альбумины	46,5 %	54-65 %
Фибриноген	0,7 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	+++	отр
a-фетопротеин	300 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3 .Каковы причины данного заболевания.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план дополнительного обследования и лечения.

6. При каких заболеваниях увеличивается содержание в сыворотке крови a-фетопротеина

Декан лечебного факультета, профессор __________В.Г.Лычев

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 32

Мужчина, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на неоформленный жидкий стул до 10 раз за сутки, умеренно выраженную боль в околопупочной области, вздутие живота, мигрирующие боли в крупных суставах, повышение температуры до субфебрильного уровня, судороги в икроножных мышцах, нарушение сердечного ритма, похудание на 8 кг за 3 месяца.

При объективном исследовании больной при росте 176 см имеет вес 68 кг. Кожные покровы бледные, пальпируются шейные и надключичные лимфоузлы до 1 см в диаметре, умеренно болезненные, плотноэластической консистенции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны сердца приглушены, аритмичные ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм. рт. ст. Язык с белым налетом. При пальпации живота имеется болезненность в мезогастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

На ЭКГ зарегистрированы наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы.

При энтерографии имелось диффузное утолщение стенки тонкой кишки. Ввиду неясности диагноза выполнена ФГДС с биопсией слизистой оболочки нижнегоризонтальной ветви ДПК. При исследовании биоптата обнаружены плоские, сращенные между собой ворсины и инфильтрация собственной пластинки макрофагами и лейкоцитами. При специальной окраске в макрофагах выявлены ШИК-позитивные включения.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,1´1012/л	88 г/л	10,8´109/л	-	-	-	10%	71%	14%	5%	44 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - ++

Биохимический анализ:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	4,7 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Na⁺	127 ммоль/л	135-150 ммоль/л
K	2,9 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
Общ.белок	45г/л	65-85 г\л

Копрограмма

Показатель	У пациента	Референтные значения
Консистенция и форма	неоформлен	оформлен
Цвет	обычный	коричневый
Запах	гнилостный	каловый
Лейкоциты	до 20 в п/з	ед в п/з
Слизь	++	отсутствует
Мышечные волокна	1-2 в п/з	1-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром

2. Поставьте диагноз.

3. Чем объясняется наличие экстрасистолии, лимфаденопатии у данного больного.

4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Назначьте лечение.

Декан лечебного факультета, профессор __________В.Г.Лычев

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин