Задача № 78

Больная В. 35 лет поступила в отделение с жалобами на сухой кашель, боль в груди, одышку при бытовой нагрузке, повышение t до 38,2°, снижение остроты зрения, болезненные уплотнения на голенях, боль в правом голеностопном суставе, общую слабость. Заболела 6 месяцев назад, когда впервые появились кашель, боль и припухлость в суставах кистей рук, субфебрильная температура тела. Лечение антибиотиками было не эффективным, принимала нимесулид, на фоне приема которого боль и припухлость в суставах уменьшились. В течение последних двух месяцев – снижение остроты зрения, а две недели назад появились вышеописанные жалобы.

Общее состояние среднетяжелое, обусловленное лихорадкой. На коже голеней эритематозные множественные болезненные узлы до 3 см диаметром. Припухлость и гипертермия над правым голеностопным суставом. Пальпируются подвижные, безболезненные, без изъязвлений шейные, аксиллярные и паховые лимфатические узлы до 1,0 см диаметром. Над легкими при перкуссии легочной звук, дыхание жесткое. ЧД – 20 дыханий в мин. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, определяется 3-4 экстрасистолы в минуту. ЧСС - 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Селезенка не увеличена. SaO₂ -94%.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мои	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л:	4,0-8,8х10 9 /л	0,5- 5%	0-1%	0-6%	47- 72%	19- 37%	3-11%.	0-15 мм/ч
У пациента	4,5х10|2/л	138 г/л	3,8х10 9 /л	1%	1%-	2%	72%	10%	14%	25 мм/ч

R-грамма легких: двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения. Изменения паренхимы легких по типу «матового стекла».

R-грамма голеностопных суставов: кистозное образование 1,0 см диаметром в большой берцовой кости справа.

Биопсия аксиллярного лимфатического узла: обнаружены неказеифицированные гранулемы из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток Ланхганса.

Консультация окулиста: признаки переднего увеита. Узлы в конъюнктиве, увеличение слезных желез.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Сформулируйте план лабораторно-инструментального исследования больного.

4. Назовите заболевания, сопровождающиеся увеличением на рентгенограмме внутригрудных лимфатических узлов.

5. Назначьте лечение.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 79

Больной К., 50 лет, за последние 1,5 года стал отмечать сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Ознобы по вечерам с повышением температуры тела до 38,0⁰. Появились округлые плотные образования в области шеи. Похудел на 7 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Больной пониженного питания, кожные покровы обычного цвета. Пальпируются увеличенные лимфоузлы в надключичных областях размером до 1–1,5 см в диаметре, плотные, малоподвижные. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких определяется притупление звука ниже угла лопатки справа, а при наклоне больного вперед перкуторный звук там же становится легочным. Дыхание везикулярное, ниже угла лопатки справа – ослабленное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин.

Перкуторные границы сердца расширены вправо и влево на 1,0 и 1,5 см. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС- 76 уд/мин. АД – 120/80 мм рт ст. Живот мягкий , безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край ее плотный, безболезненный.

R-грамма легких: Расширение тени средостения за счет плотных округлых образований в корнях легких. Справа в нижнем легочном поле – затемнение с косой верхней границей. При плевральной пункции получен хилезный эксудат. В биоптате надключичного лимфоузла определяются клетки Березовского-Штернберга.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,8´1012/л	110 г/л	9,8´109/л	1%	-	-	-	2%	75%	11%	11%	52 мм/ч

Тромбоциты - 140 ´10⁹/л (Референтные значения - 170-350´10⁹/л)

Анизоцитоз - +

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. Какова тактика обследования этого больного.

4. Показана ли бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией

5. Основные принципы и этапы лечения

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин