Задача № 60

Больной 50 лет предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 мин, возникающие при ходьбе до 100 метров в обычном темпе и подъеме по лестнице менее, чем на 1 этаж.

Подобные боли около 3 лет. 2 года назад перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда, после чего боли в груди не беспокоили более года. Но около 6 месяцев назад боли в груди вновь появились, причем толерантность к физической нагрузке быстро падает.

Общее состояние удовлетворительное.

Перкуторные границы сердца расширены влево на 1-1,5 см. сердечные тоны приглушены. Ритм правильный с ЧСС 72 уд/мин. АД - 125/80 мм рт ст. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкийубезболезненный. Печень не пальпируется.

На ЭКГ ритм синусовый ЭОС расположена горизонтально. Регистрируется патологический зубец Q в отведениях II,III,III_ВДох, AVF, там же сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2´109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	12 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	9,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,2 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	8,0 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	4,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ (полуколичественно)	отрицательно	отрицательно
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования больного.

4. Решите вопрос о тактике ведения этого больного.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 61

Больная В., 52 лет поступила в отделение с жалобами: на боли в верхней половине живота, больше справа, кожный зуд по всему телу, усиливающийся в бане, уменьшающиеся от горячей воды. Похудела за последний год на 5 кг.

Больной себя считает в течение 3 лет, когда впервые заметила ксантомы вокруг глаз, гиперпигментацию кожи на локтях. Последнюю неделю появились выраженная слабость, кровоточивость десен, носовые кровотечения после работы в наклон.

Пять лет назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит.

Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Кожа ладоней и подошвенных поверхностей стоп грубая, пигментированная.

Перкуторно границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 60 уд в мин., АД - 110/70 мм рт ст. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Край печени плотный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени и селезенки. Камней в желчном пузыре не обнаружено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
АЛТ	56 Ед/л	до 31 Ед/л
АСТ	48 Ед/л	до 31 ЕД/л
Билирубин общий	87,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	76,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	11,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	925 Ед/л	до 240 Ед/л
g-ГТ	288 Ед/л	до 49 Ед/л
Антитела антимитохондриальные	титр 1:67	не определяются

1. Выделить клинические и биохимические синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы обследования.

4. Назвать заболевания, протекающие с синдромом холестаза. Провести дифференциальную диагностику.

5. Назначить лечение.

6. Какие виды холестатического синдрома (и их причины) различают по этиологии и патогенезу.

7. Какие лекарственные препараты применяются для купирования кожного зуда.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

.

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин