Задача № 72

Больная К., 34 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные боли ноющего характера в мелких суставах рук и ног, голеностопных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, скованность в суставах в утренние часы, сердцебиение, одышку при ходьбе.

Заболела остро 4 года назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8⁰ - 38⁰С, появились боли в мелких суставах верхних и нижних конечностей. Принимала аспирин, бутадион, после чего самочувствие несколько улучшилось, боли уменьшились, но сформировалась тугоподвижность суставов. Боли в суставах периодически усиливались, нарастала скованность в суставах. Улучшение отмечала после приема индометацина. Ухудшение состояния около 3-х недель, когда вновь повысилась температуры тела, усилились боли в суставах, появилось сердцебиение и одышка при ходьбе.

При объективном обследовании выявляется значительная дефигурация межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов. В легких патологии не выявлено, ЧД - 18 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии, верхняя в IIIмежреберье.Iтон на верхушке ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, связанный сIтоном. ЧСС - 110 в 1 мин., ритм правильный. АД - 100/70 мм рт. ст.

Рентгенограммы кистей: остеопороз и сужение суставных щелей лучезапястных суставов, суставов запястья и межфаланговых.

ЭКГ: ритм синусовый 102 в 1 мин., признаки гипертрофии левого желудочков, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	110 г/л	9,2´109/л	-	-	-	-	-	-	-	-	32 мм/ч

Общий анализ мочи: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Фибриноген	6,25 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Объясните патогенез суставного синдрома.

4. Как Вы оцениваете указания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, имеется ли связь поражения сердца с суставным синдромом? Какие обследования необходимо провести для уточнения характера поражения сердца.

5. Механизм действия индометацина? Какие осложнения может быть на фоне приема препаратов этой группы? Профилактика осложнений.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 73

Больная К., 17 лет, поступила с жалобами на повышение температуры тела до 38^о - 38,5^о, боли при движении в коленных и локтевых суставах, сердцебиение, тошноту, отсутствие аппетита, вздутие живота, слабость, недомогание.

Семь месяцев назад (летом) после длительного пребывания на солнце появились боли в суставах и повышение температуры тела, которые исчезли после приема аспирина, димедрола. Но с этих пор стала отмечать появление подобных жалоб достаточно часто. Больная расценивала это как простудное заболевание, принимала аспирин. Настоящее ухудшение состояния нарастало в течение двух недель и связано с переохлаждением, после которого повысилась t^о тела до 39^о С, появились резкие боли в крупных суставах, эритематозная сыпь на щеках, резкая слабость. Амбулаторно принимала аспирин, ампицилин, но сохранялась лихорадка, нарастала слабость.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на лице эритема, волосы сухие, ломкие, эритема красной каймы губ, полиаденопатия, локтевые и коленные суставы отечны, движение в них болезненные. Перкуторно над легкими легочной звук, справа ниже угла лопатки - укороченный. Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки выслушиваются влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо на 1,5 см, влево на 1.0 см Сердечные тоны приглушены, короткий систолический шум на верхушке, ритм правильный с ЧСС - 116 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не пальпируются.

По ЭКГ - ритм синусовый 110 в мин. ЭОС расположена нормально, признаки нагрузки на левое предсердие, зубец Т в V₃ - V₆ отрицательный.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,0´1012/л	100 г/л	3,4´109/л	-	-	-	-	9%	68%	19%	4%	56 мм/ч

Анизоцитоз - ++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,010	1,008-1,026
Глюкоза	отр	отр
Белок	0,236 о/оо	отр
Лейкоциты	10-12 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з
Цилиндры гиалиновые	2-3 в п/з	0-1 в п/з

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Общий белок	80 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	38 %	54-65%
a1-глобулины	7%	2-5%
a2-глобулины	13 %	7-13%
b-глобулины	13 %	8-15%
g-глобулины	28 %	12-22%
Фибриноген	6,6 г/л	2-4 г/л
С-реактивный белок	++	отр
LE-клетки	38:1000 лейкоцитов	отсутствуют

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какой характер анемии у данной больной? Объясните патогенез анемии.

4. Объясните феномен LEклеток.

5. Объясните патогенез мочевого синдрома.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин