Задача № 19

Больная 29 лет госпитализирована в т/о с жалобами на побеление пальцев рук в холодной воде и в зимнее время (пальцы опухают, отекают, приобретают вид сосисок), Мышечные боли и мышечную слабость, мигрирующие полиартралгии, повышение температуры до 37,8 – 38,0^оС, выпадение волос. Болеет в течение 6 месяцев. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала жаропонижающие препараты, антибиотики. Состояние не улучшалось.

Объективно: кожные покровы на пальцах рук истончены, суставы не деформированы. Сила кистей ослаблена. Мышцы при пальпации плотноваты, болезненны. Сердце: левая граница – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – 2-е межреберье, правая – 1,5 см вправо от края грудины. Тоны приглушены, слабый систолический шум. ЧСС – 96 уд./мин. АД – 125/80 мм рт. ст. В легких перкуторно – легочный звук, в нижних отделах – некоторое укорочение перкуторного звука. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное. Хрипов нет. Органы брюшной полости без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый, эелектрическая ось не отклонена. Диффузные метаболические изменения миокарда. Рентгенография органов грудной клетки: границы сердца диффузно расширены, легочный рисунок усилен, в нижних отделах небольшой выпот с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейко циты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,8´1012/л	118 г/л	4,3´109/л	1%	1%	-	-	5%	62%	19%	13%	48 мм/ч

Анизоцитоз - ++

С-реактивный белок +++.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте подробный план необходимых обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данное заболевание.

5. Перечислите основные лечебные мероприятия на этапе установления клинического диагноза.

6. Каков патогенез анемии, повышения СОЭ. С-протеина.

7. Что такое белки острой фазы воспаления.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 20

Больная 49 лет. Пришла на очередное диспансерное наблюдение

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени (более 20 лет) пациентка страдает ревматоидным артритом. Течение заболевания расценивается как прогредиентное. Неоднократно лечилась в стационарах. Ежегодно по поводу обострения процесса проводятся курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, дела- гилом. Активность процесса не превышала 2 степени, однако в последние 3-4 года неоднократно регистрировалась увеличение СОЭ 40-50 мм/час. Кроме того, в это же время стала отмечать склонность к поносам. 

При объективном обследовании выявлено типичная деформация мелких суставов кистей и стоп, коленных, локтевых, лучезапястных. Обращают на себя внимание значительные отеки голеней и стоп. Со стороны внутренних органов отмечено: сердце – правая граница относительной сердечной тупости – 1,5 см вправо от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье; тоны приглушены, ритмичны, слабый систолический шум. Над легкими перкуторно легочный звук, укорочение его над нижними отделами. Дыхание жесткое, хрипов нет.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5´1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8´109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	2,9´1012/л	109 г/л	8,0´109/л	2%	1%	-	-	2%	74%	18%	3%	60 мм/ч

Анизоцитоз - +++

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,012	1,008-1,026
Белок	16,5 о/оо	отр
Глюкоза	отр	отр
Лейкоциты	2-3 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	ед. в п/з выщелоченные	0-2 в п/з

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Как Вы оцениваете мочевой синдром? Объясните патогенез мочевого синдрома.

4. Какие клинические и лабораторные изменения можно наблюдать в дальнейшем течение заболевания?

5. Какие лекарственные препараты, применяемые в лечении РА, могут вызвать развитие лекарственной нефропатии с подобным мочевым синдромом?

6. Какая может быть причина поносов в данном случае?

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин