Задача № 40

Больной С., 67 лет, болеет сахарным диабетом 16 лет. 14 лет принимал сульфаниламидные сахароснижающие препараты, а сейчас лечится инсулином. Принимает 24 ед.инсулина пролонгированного действия (протофан) утром и 12 ед. в 22ч. с «подколкой» инсулина короткого действия 8 ед. перед завтраком и 8 ед. перед ужином. Два дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. В связи с отказом от еды инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, судороги мышц конечностей, в 16.00 потерял сознание. Доставлен в ургентном порядке в больницу.

Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Тонус глазных яблок резко понижен. Дыхание поверхностное, учащенное. Запах ацетона изо рта отсутствует. Пульс 116 в минуту, малый, АД - 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного края.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,5´1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8´109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

5,2´1012/л

130 г/л

7,9´109/л

0%

-

-

3%

60%

28%

7%

10 мм/ч

Биохимический анализ:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	45 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Глюкоза мочи	3 г/сут	менее 0,5 г/сут
Ацетон мочи	отр	отр

1. Определите вид комы у больного.

2. Следует ли назначить больному инсулин, если да, какой именно; определите путь введения.

3. Показана ли больному регидратационная терапия?

4. Какие осложнения возможны у больных, находящихся в диабетической кетоацитотической, гиперсмолярной или лактатацидотической коме при введении больших доз инсулина.

5. Составьте план лечения, выпишите 2-3 рецепта.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин

Задача № 41

Больной С, 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, боли в животе, больше в верхней половине, тошноту, неоднократную рвоту, учащенное мочеиспускание.

Состояние начало ухудшаться два дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У сопровождавших и частично у больного удалось выяснить, что он в течение 5 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин продленного и короткого действия, суточная доза 42 ед., режим питания и лечения соблюдает не строго. Заболевание протекает лабильно, с наклонностью к гипогликемическим и кетоацидотическим состояниям.

Объективно: Состояние тяжелое, положение в постели пассивное. Пониженного питания. Дыхание глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены. Кожа сухая, бледная, тургор ее снижен, видны следы расчесов, трофические изменения в области голеней, стоп. Язык обложен налетом кофейного цвета, шершавый, в углах рта - "заеды". АД 105/55 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,5´1012/л

130-160 г/л

4,0-8,8´109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

5,2´1012/л

130 г/л

7,9´109/л

0%

-

-

3%

60%

28%

7%

10 мм/ч

Биохимический анализ:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Глюкоза крови	32 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развитие прекоматозного состояния.

3. Проведите дифференциальную диагностику прекоматозного состояния (алкогольная, кетоацидотическая, гиперосмолярная).

4. Объясните причину, патогенез острого живота; проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном хирургическом вмешательстве?

5. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите 2-3 рецепта.

Декан лечебного факультета, профессор__________В. Г. Лычёв

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе,

доцент_____И.Е. Бабушкин